盆腔腹膜后妊娠1例

孙 青，陈 俊，陈 晓

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是导致孕妇早孕期死亡的一个主要原因，随着阴道超声、血清绒毛膜促性腺激素(blood human chorionic gonadotropin, hCG)检测和腹腔镜的普及，EP的诊断和治疗取得了非常大的进步。EP最常见的类型是输卵管妊娠(tubal ectopic pregnancy，TEP)，其发生机制及治疗方式，国内外有很多相关的指南和专家共识。腹膜后妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy，REP)是指妊娠囊种植于腹腔、盆腔腹膜后腔隙，是一种少见的特殊部位EP，其发病机制和治疗还不十分清楚。因REP的妊娠囊毗邻腹膜后大血管和神经，不但容易引起严重的并发症，而且治疗比较困难。我院收治1例盆腔REP。

1 病例报告

患者女，30 岁，孕2产1，因“停经 51 d，超声提示右侧输卵管妊娠3 d”于2021-03-20入院。自诉平素月经规律，末次月经2021-01-28，停经37 d时自测尿hCG阳性，就诊于我院查血hCG为126.5 mU/ml。停经48 d时于我院门诊行超声检查提示子宫前位，宫体大小65 mm×62 mm×58 mm，子宫内膜厚度约22 mm，内可见数个小的囊性无回声区。右侧卵巢旁可见一大小8 mm×7 mm厚壁样囊性结构，呈“Donut”征，囊内可见卵黄囊及胎心搏动(图1A)。门诊诊断为右侧输卵管妊娠，建议住院治疗，患者因个人原因未住院，3 d后入院。既往曾行剖宫产娩一女活婴。

图1 妊娠囊超声图像

入科查体：入院复查超声提示右侧卵巢旁厚壁样囊性结果，大小为11 mm×10 mm，囊内可见卵黄囊及胎心搏动，复查血hCG 6146 mU/ml。于3月21日急诊腹腔镜探查术，备右侧输卵管切除术。术中见腹腔内无出血，子宫前位，增大如孕2月大小，子宫直肠陷凹内可见膜样粘连带；大网膜与右侧输卵管峡部黏连，右侧输卵管未见明显增粗，右侧卵巢表面可见一黄体囊肿；左侧输卵管与左侧卵巢包裹粘连，左侧输卵管伞端闭锁，左侧输卵管可见部分无明显增粗，左侧附件与左侧盆壁间膜样粘连；腹腔及肝周未见明显异常。分离盆腔内粘连，左侧输卵管伞部与左侧卵巢间粘连致密，粘连不能分开。腹腔镜下反复探查双侧输卵管、双侧卵巢、阔韧带、后腹膜及腹腔均未见明确EP病灶。遂行清宫术，吸出物均为蜕膜样组织，未见绒毛。术中行床旁阴道超声探查，超声下确可见右侧盆腔内有一胎囊，有明显的胎心搏动(图1B)。腹腔镜配合阴道超声反复确认发现右侧盆壁后腹膜，即右输卵管盆段中部外侧、右侧髂外动脉内侧之间有一呈紫黑色处，直径约0.5 cm(图2A)，该处后腹膜表面光滑、无缺损、无向盆腔内膨出。超声刀打开此处后腹膜，可见其下方有一直径1 cm包块，游离包块周围脂肪后可见一胎囊，其内可见一胎囊，有黑色胚芽(图2B)，完整取出胎囊。将腹腔镜取出的组织物及清宫物送病理检查。术后第2天、第5天复查血hCG分别为796.2 mU/ml、160.8 mU/ml，遂出院，术后12、19、26 d门诊复查血hCG分别为57.2 mU/ml、20.3 mU/ml、3.5 mU/ml。术后病理提示异位妊娠病灶，活检见绒毛及胚胎成分；清宫物为蜕膜样组织。

图2 腹腔镜下腹膜后妊娠图像

2 讨 论

REP是一种特殊部位的EP，是指受精卵着床于腹膜后，而非宫颈、宫腔、输卵管抑或是卵巢。目前还没有专门针对REP诊断和治疗的指南或专家共识，关于REP的报道仅限于个案报道。1973年，Hall等报道了世界上首例REP，直到2000年也只有4例REP报道，但是近10年的报道明显增多，出现这种情况的原因尚不清楚，有学者认为是体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的增加而导致的。但是，统计发现关于REP的个案报道中，非IVF-ET的却占绝大多数。

REP的发病机制目前尚不明确，可能的机制有：(1)腹膜后窦道学说：受精卵通过后腹膜上的缺损、窦道进入腹膜后形成REP，比如输卵管切除术后形成的输卵管腹膜后瘘。但是不是所有的REP患者都存在输卵管手术史或盆腔手术史，而且即使手术后的患者，也不一定存在输卵管腹膜后瘘管形成。(2)腹膜侵蚀学说：REP是一种特殊的腹腔妊娠，受精卵种植于后腹膜之后可以侵蚀后腹膜而进一步种植于腹膜后。但是，现在还没有直接的证据证实这种假说。(3)淋巴转移学说：因为REP多发生于腹膜后大血管周围，而且术后病理检查可存在扩张的淋巴管和淋巴组织，认为受精卵可能以类似于癌细胞转移的方式沿淋巴转移至腹膜后。本例既往无输卵管切除及盆腔手术史，而且后腹膜上未见缺损或窦道，似乎以淋巴转移学说来解释更合理一些。

REP往往沿大血管分布，根据REP发生的部位可分为盆腔REP和腹腔REP，前者指位于髂总动脉以下的盆腔腹膜后，后者指髂总动脉周围及以上的腹主动脉和下腔静脉周围。目前报道的病例显示盆腔REP占REP总数的34.6%，而腹腔REP占REP总数的65.4%。由于后腹膜的间隙比较疏松，受精卵早期可在此充分发育，所以盆腔REP往往通过阴式超声可以看见胎心搏动，血hCG水平也往往较一般的输卵管妊娠要高。但是腹腔REP因位置相对较高，通过超声往往不能看见胎心搏动。因此，对于有停经史的患者，血hCG升高时一定要及时行超声检查明确孕囊的位置；对于hCG升高而超声检查未见孕囊时一定要想到腹腔REP的可能，将超声探查范围扩大至上腹腔，必要时行CT或MRI检查，而不能武断地诊断为滋养细胞疾病。

从目前报道来看，REP的治疗主要还是以手术治疗为主，也有通过CT引导下局部注射MTX而获得成功的，而肌内注射MTX获得成功的概率极低，目前还没有获得成功的报道。对于行择期手术的REP患者，不论是术前已经确诊REP，还是术前诊断为输卵管妊娠，术中都能完整切除妊娠物，而且出血不多。虽然理论上REP往往沿血管周围生长，但是根据报道来看，术中还没有损伤妊娠囊周围血管的手术并发症发生，也意味着妊娠囊没有与血管融为一体，其间有间隙存在。当然，手术需要由有经验的医师来实施。对于因发生大出血而施行急诊手术的患者，当看到腹膜后血肿时则需打开血肿，认真寻找妊娠物，只有清除了妊娠物，才是最好的止血方式。杨怡卓等曾于2013年报道了1例腹腔REP患者，腹膜后血肿达12 cm×8 cm，打开后腹膜后清除积血1300 ml，清除妊娠物后止血，10 d后hCG即回复正常。

近10年REP报道明显增多，具体原因尚不清楚。因EP行手术治疗时，虽然最常见的EP是TEP，但是术中一定要仔细寻找妊娠物，切不可随意切除输卵管后关腹，应考虑REP的可能。一旦确诊REP，根据患者的一般情况和手术医师的经验，可选择腹腔镜或开腹手术，术中要尽量达到完全切除。虽然REP妊娠囊沿大血管周围生长，但真正发生大血管损伤的风险还是很低的。