肾小球滤过率、肌钙蛋白T水平与肾性贫血的相关性分析

潘德璋，龙志军，聂善化，逄玉涛，肖瑞峰

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)在我国发病率较高，目前已有1.2亿例，其中50%合并有肾性贫血(renal anemia，RA)。RA的严重程度是否与肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)存在平行关系，目前尚无定论。另外，贫血是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)不良预后的危险因素，目前对于CKD患者的贫血程度是否与CVD风险存在平行关系的研究较少。临床研究发现，结合肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)可作为临床中CVD诊断及判断预后的重要标志物，本研究探讨非透析CKD患者的血红蛋白(hemoglobin，Hgb)、GFR、cTnT的水平与RA的相关性，旨在为RA与肾脏病进展、心肌受损的内在联系提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究利用病案系统查阅2015-01至2020-10在中部战区总医院的住院CKD患者的病历资料。入选标准：(1)年龄15～70岁；(2)入院3 d内通过肾动态显像法检测GFR水平。排除标准：(1)3个月内诊断为急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)、急慢性心衰、心律失常、出血性疾病、血液病，使用过免疫抑制药、激素及纠正或影响贫血的药物；(2)3个月内有过输血、出血性疾病及手术治疗；(3)本次入院心电图提示ST-T改变或存在感染；(4)维持性透析患者。共纳入891例患者，其中男641例，年龄(57.3±12.9)岁，女250例，年龄(58.1±12.0)岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器及检测方法 入院次日晨，所有患者空腹抽取静脉血，检测血清cTnT、GFR、Hgb等指标。Hgb检测仪器为XN-9000(希森美康公司，美国)，单位g/L，检测方法为：氰化高铁血红蛋白法(比色法)；cTnT检测仪器为e601电化学发光免疫分析仪(罗氏公司，瑞士)，试剂为仪器厂家配套试剂，单位ng/ml，检测方法：电化学发光法；GFR检查仪器为NM-630SPECT扫描仪(GE公司，美国)，单位ml/min，检测方法：采用锝m-二乙三胺五乙酸(mTc-DTPA)为追踪剂的肾脏动态显像法(SPECT法)。

1.2.2 贫血分期及CKD分组标准 本研究结合第9版《内科学》贫血分级标准，设定Hgb≥120 g/L为无贫血。分为：无贫血(Hgb≥120)、轻度贫血(120>Hgb≥90)、中度贫血(90>Hgb≥60)、重度贫血(Hgb<60)共4组。CKD分期方法：参照2012-KDIGO诊疗指南CKD分期标准，根据肾动态显像GFR(ml/min)水平分为5期；CKD1期(GFR≥90)、CKD2期(90>GFR≥60)、CKD3期(60>GFR≥30)、CKD4期(30>GFR≥15)、CKD5期(GFR<15)。

2 结 果

2.1 贫血分期及CKD分组 891例CKD患者中494例存在贫血(Hgb<120 g/L)，占55.4%；184例为中重度贫血(Hgb<90 g/L)，占20.7%。CKD1期62例、CKD2期189例、CKD3期376例、CKD4期180例、CKD5期84例。其中CKD各期中重度贫血分别为：CKD1期(0%)、CKD2期(4.23%)、CKD3期(10.11%)、CKD4期(44.44%)、CKD5期(61.9%)，随着CKD分期增加, 中重度贫血(Hgb<90 g/L)的比例呈逐渐上升趋势。

2.2 CKD各贫血组GFR水平情况 CKD各贫血组GFR水平，随着贫血程度的加重，GFR的中位数呈逐渐下降趋势，经Mann-Whitney U检验，四个贫血组之间GFR水平差异具有统计学意义(=386.1,<0.05,表1)。经Pearson相关性分析,非透析CKD患者的GFR水平与Hgb存在正线性相关(=0.649，=0.000)。

表1 CKD各贫血组间GFR水平比较情况

2.3 CKD各贫血组cTnT水平情况 CKD各贫血组的cTnT水平经Mann-Whitney U检验，随着贫血程度的加重，cTnT的中位数呈逐渐上升趋势。四个贫血组之间cTnT水平经比较差异具有统计学意义(=243.2,<0.05，表2)。经Pearson相关性分析,非透析CKD患者的cTnT水平与Hgb存在负线性相关(=-0.300，=0.000)。

表2 CKD各贫血组cTnT水平比较情况

2.4 CKD各期Hgb水平的情况 经单因素方差分析，CKD各期Hgb平均水平比较，差异有统计学意义(=161.03、<0.05，表3)。

表3 CKD各期血红蛋白水平的比较

3 讨 论

随着CKD发病率的逐年攀升，近年来RA领域受到了较多关注。国外有文献报道,非透析CKD患者中贫血比例高达40%～60%，对拟行血液透析的CKD患者比例更是高达75%。本研究结果发现，非透析患者RA的比例为54.9%，与文献[5]报道基本相符。当前国内外CKD合并RA的比例居高不下，而贫血程度与CKD的预后存在诸多联系。因此，重视RA已成为CKD系统治疗的重要组成部分。

随着非透析CKD进展(肾功能下降)，RA的程度逐渐加重。一项针对丹麦北部CKD3-5期55 940例贫血患者的研究发现，随着CKD分期的升高，患者发生贫血的风险逐渐增加，且贫血程度逐渐加重。本研究结果发现，CKD1期的Hgb水平为(140.0±15.7)g/L, 而CKD5期下降至(88.2±18.1)g/L。说明CKD各期Hgb平均水平存在着显著性的差异，Hgb的平均水平随着CKD1-5期的升高呈现逐渐下降趋势。这与文献[10]研究结果是一致的。

目前认为，非透析CKD患者贫血的病因主要是以下方面：(1)CKD患者促红素生成减少；(2)红细胞寿命缩短；(3)隐形及显性失血；(4)铁剂叶酸等造血物质缺乏；(5)尿毒症毒素对骨髓的抑制等。随着肾脏病进展，非透析CKD患者促红素生成逐渐减少，体内毒素浓度不断增加累积，在无药物干预情况下，RA程度随着CKD分期上升而逐渐加重是必然的。非透析患者的RA程度又与GFR水平存在着相关性。Portolés等在一项针对CKD3期的前瞻性研究中发现，贫血组与非贫血组相比，GFR下降程度明显，特别是进展到CKD 4、5 期时更为显著。说明RA越严重，GFR水平下降程度更明显，死亡风险更高。本研究中，无、轻、中、重度贫血组的GFR水平，随着贫血程度加重，GFR水平逐渐加重，Pearson相关性分析发现非透析CKD患者的Hgb水平与GFR存在着正线性关系。这与Portolés等的研究一致。因此，为了减缓肾脏病的进展，应尽早发现并纠正RA。

非透析CKD患者的RA严重程度可影响cTnT的水平。目前认为，CKD患者死亡风险主要来源于心血管疾病，cTnT作为心肌损伤的重要标志物，只有当心肌细胞受损时才会出现在血液中。该指标敏感性高、出现较早，是目前诊断及治疗CVD的重要标志物。cTnT在慢性疾病领域越来越受到关注，但非透析患者cTnT水平与RA的相关性研究却鲜有涉及。

本研究结果发现，无、轻、中、重度贫血组随着贫血程度加重，cTnT水平呈逐渐上升趋势。另外，经Pearson相关性分析也发现，cTnT的水平与Hgb存在负的线性关系，其原因主要与CKD患者冠脉条件一般较差，心肌细胞长期处于灌注不足状态有关；当并发的贫血越重，心率则会越快，心肌细胞的负荷及缺血损伤也越严重，因此cTnT的水平则越高。这与文献[19]研究发现，高负荷运动后cTnT升高基本一致。因此我们认为，RA的严重程度可影响非透析患者心肌的受损程度加重。

本研究发现，非透析的CKD患者中中重度贫血的比例随着CKD分期升高呈逐渐上升趋势，对患者的生活质量影响更明显，与文献[6]研究认为，RA的患病率随着病程进展逐渐上升基本相同。结合本研究,该结论同样适用于中重度贫血患病率的变化情况。

综上所述，本研究结果发现，随着GFR水平的下降、肾脏病的恶化，RA的发生率和严重程度逐渐增加，RA的严重程度可影响并反应心肌的受损程度。因此，应高度重视CKD患者的贫血状况，并积极纠正RA，对改善心肌受损状态，控制肾脏病进展有一定作用，可提高CKD患者的生活质量。