CT在Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌诊断及术前评估中的价值

吴朦朦，范 薇，冯 培，齐超英，屈智慧，潘晶晶

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma， HCCA)是指发生在肝总管分叉处的胆管细胞癌，起源于胆管上皮，占所有胆管细胞癌的50%～60%。根据肿瘤累及范围，HCCA可分为4型，其中，Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA是指肿瘤向肝内进展进而累及左、右两侧肝管。尽管手术切除是目前公认的HCCA的临床治疗方法，然而Ⅳ型HCCA长期以来被认为是无法实现根治性切除的肿瘤。随着医疗技术的进步，目前，手术切除已逐渐应用于Ⅳ型HCCA的治疗，但其手术可切除性的术前评估并不满意，导致了不必要的剖腹探查或手术分离，增加了术后并发症及远处转移的发生。本研究通过回顾性分析我院经手术治疗的Ⅳ型HCCA的CT资料并与手术对照，旨在提高术前CT诊断及手术可切除性评估的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 检索2017-02至2021-05我院经病理证实的HCCA患者57例，回顾性分析其术前影像资料，依据手术记录及病理结果，将肿瘤分为Bismuth-Corlette Ⅳ型及非Ⅳ型。以手术作金标准评价肿瘤对血管、淋巴结的侵犯及手术可切除性。CT诊断正确31例Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA，其中男20例，女11例，年龄49～75岁，中位年龄62岁。临床症状：无痛性黄疸30例，上腹部不适12例，乏力和体重下降各21例。实验室检查：癌胚抗原(CEA)升高6例，甲胎蛋白(AFP)升高2例，糖类抗原(CA19-9)升高30例，血清总胆红素和直接胆红素升高31例。

1.2 扫描设备及方法 CT扫描设备为64排宝石CT(Discovery HD750，GE，美国)，所有患者均于术前1周内行肝脏三期动态增强扫描。检查前饮用500～1000 ml水使胃及十二指肠充盈。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，螺距0.984∶1，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512，标准算法重建。准直器宽度0.625 mm，重建薄层图像层厚1.25 mm。高压注射器以4 ml/s的速率经肘静脉注射碘佛醇注射液(Optiray，安射力，剂量1.5～2 ml/kg)，注射后25 s行动脉期扫描，45 s行门静脉期扫描，180 s行延迟期扫描。将门静脉期薄层轴位图像传至工作站(ADW4.4，GE，美国)行多平面重建或最小密度投影，获取能够清晰显示胆管梗阻部位、累及范围、病变与毗邻解剖结构关系的重建图像。

1.3 图像分析 两名放射科医师独自阅片(单盲法)，意见不一致时与第三名医师讨论协商取得一致意见。术前评估内容包括：肿瘤累及范围、肿瘤Bismuth-Corlette分型、邻近血管受侵、淋巴结转移和肝叶萎缩情况。胆管受累指征：肝门部胆管壁不规则增厚或管腔内软组织肿块伴受累胆管狭窄、闭塞以及远端胆管扩张，胆管病变相对于肝实质明显强化。血管受累指征：血管闭塞、狭窄、轮廓变形和肿瘤包绕血管>50%周径。淋巴结转移指征：短径≥1.0 cm；短径<1.0 cm伴有中心坏死或静脉期强化程度高于肝实质。肝叶萎缩：影像表现为肝叶体积减小、强化程度减低伴肝内胆管分支之间的间距变小。手术不可切除的放射学标准：(1)胆管：双侧二级胆管汇合部同时受累，即肿瘤同时累及胆管手术切除极限点P点(肝S6、S7段胆管汇合处，位于门静脉右前支和右后支分叉部附近)及U点(肝S2、S3段胆管汇合处，位于门静脉矢状部左缘)；(2)血管：门静脉主干广泛受累(受累长度>2 cm)，门静脉左、右支同时受累，肝固有动脉受累长度>2 cm或左、右肝动脉同时受累；(3)单侧肝叶萎缩伴对侧二级胆管汇合部受累或对侧血管受累；(4)单侧二级胆管汇合部受累伴对侧血管受累；(5)超出肝十二指肠韧带的淋巴结转移或远处转移。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。以手术结果作为金标准，评估CT对Ⅳ型HCCA诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。采用Kappa一致性检验评价CT对Ⅳ型HCCA累及范围、肝叶萎缩、血管侵犯、淋巴结转移以及术前可切除性评估与手术结果的一致性，认为Kappa值<0.20一致性差，0.20～0.39一致性一般，0.40～0.69一致性中等，0.70～0.80一致性好，>0.80一致性非常好。

2 结 果

2.1 Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA的CT诊断 本组57例HCCA，CT诊断33例Bismuth-Corlette Ⅳ型，其中2例术中证实为非Ⅳ型；CT诊断24例非Ⅳ型，其中有4例术中证实为Ⅳ型， CT共准确诊断31例Ⅳ型，敏感度88.6%，特异度90.9%，阳性预测值93.9%，阴性预测值83.3%，诊断准确率89.5%，Kappa：0.78。其中14例行HCCA根治术，17例术中因肿瘤切除困难仅行姑息性切除或肝门部胆管切开探查引流术。

2.2 胆管累及范围、肝叶萎缩、血管受累、淋巴结转移的CT评价(表1) 对于CT诊断正确的31例Ⅳ型HCCA，双侧二级胆管汇合部受累的诊断准确率是83.9%，其中2例CT诊断仅左侧二级胆管汇合部受累，1例仅右侧二级胆管汇合部受累，术中探查均累及双侧二级胆管汇合部；2例CT诊断为累及双侧二级胆管汇合部，经手术证实其中1例仅左侧胆管受累，另1例起自胆总管的右前叶肝管(图1)未受肿瘤侵犯而行根治性切除。CT评估肝叶萎缩、血管受累(图1)及淋巴结转移的敏感度、特异度、准确率(表1)，其中CT诊断肝动脉受累的敏感度及准确率分别为75.0%、87.1%，均较门静脉低(83.3%、90.3%)。CT诊断淋巴结转移的准确率为77.4%(图2)，术前漏诊4例转移性淋巴结，3例短径>1 cm的淋巴结术前诊断为转移淋巴结术后病理证实为阴性(图3)。

2.3 Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA可切除性的CT评估 CT评价HCCA可切除性与手术结果一致性好(Kappa值0.68)，敏感度85.7%，特异度82.3%，阳性预测值80.0%，阴性预测值87.5%，准确率83.9%。本组3例CT诊断双侧二级胆管汇合部未受累而评估为手术可切除，术中证实双侧受累而改为姑息性切除；2例术前诊断双侧二级胆管受累评估为不可切除，术中探查右侧二级胆管汇合部并未受累而实施了根治性切除术。

3 讨 论

目前，多层螺旋CT多期增强扫描结合重建技术已成为术前评估HCCA的常规影像学检查方法。本组57例HCCA病例中CT术前正确诊断了31例Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA，准确率为89.5%，其中2例术前诊断为Ⅳ型的病例经病理证实为胆管炎性反应；4例术前诊断为非Ⅳ型的病例术后组织病理学显示肿瘤仅侵犯胆管黏膜、尚未造成胆管壁增厚或管腔狭窄，分析可能是影像学低估肿瘤累及范围的原因。

肝叶萎缩是胆管癌的继发征象，保留侧肝叶的严重萎缩易导致术后肝衰竭，是手术禁忌证之一。本组31例HCCA均有不同程度肝叶萎缩，以肝左叶萎缩为主，CT诊断肝叶萎缩的准确率、敏感度、特异度都为100.0%，与既往研究结果一致。

HCCA通常呈浸润性生长并侵犯邻近组织及血管，血管受累程度是术前评估的一项重要内容，对于术前制定手术计划有着重要意义。本组CT评价门静脉受累与术中探查有很好的一致性(Kappa值为0.79)，与Ruys等报道的结果一致，但对肝动脉受累评估的准确率(87.1%)较门静脉稍低(90.3%)，分析其原因可能是肝动脉直径较门静脉小且走行迂曲，动脉管壁厚且硬不易被肿瘤包裹，导致其评估难度较门静脉大。有研究指出测量血管与肿瘤的接触长度有助于提高血管受累评估的准确率，后续需大样本研究评价其在手术可切除性评估中的价值。

淋巴结是肿瘤分期及评价预后的重要指标，但长期以来，通过淋巴结评估的准确率并不满意。本组对无坏死的淋巴结以短径大于1 cm作为诊断转移的标准，敏感度较低(69.2%)，与术后病理结果一致性中等(Kappa值为0.53)，提示单纯以淋巴结的大小来判定是否转移可能并不准确。Lee等报道磁共振成像(MRI)诊断淋巴结转移的敏感度、特异度、准确率分别为89.7%、82.4%、85.0%，本组病例因接受MRI检查的例数较少，没有比较MRI评价淋巴结侵犯的准确性，后续需进一步扩大样本量充实研究结果。

双侧二级胆管汇合部是否受累是Ⅳ型HCCA可否切除的极限范围，术前准确判断其是否受累对于治疗手段的选择尤为关键。本组CT对肿瘤累及双侧二级胆管汇合部评估的准确率为83.9%，漏诊2例右侧二级胆管汇合部受累和1例左侧二级胆管汇合部受累，另有2例术前评估双侧二级胆管汇合部受累，经手术证实右侧并未受累。分析原因可能是右肝管长度较短，且右侧二级胆管汇合部与门静脉右支分叉部解剖关节复杂，增大了评估难度。Inseon等报道，多排螺旋CT的多平面重建图像联合最小密度投影图像与轴位图像结合磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)图像诊断二级胆管汇合部受累的敏感度和特异度一致，CT轴位原始图像结合多平面重建图像及最小密度投影图像可更好地显示胆管与血管的解剖关系，提示临床工作中应该注重后处理重建以提高二级胆管汇合部评估的准确性。

需要指出的是，临床决定Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA是否有手术指征时并非仅依据影像诊断作为唯一评价指标，部分CT术前评估为不可切除的病例临床仍会根据病情、患者及家属意愿等因素首先尝试手术治疗。尽管如此，CT在Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA胆管浸润范围、肝叶萎缩、血管及淋巴结受累的术前评估中具有较高的准确率，在评估Ⅳ型HCCA的可切除性、制定手术方案、提高手术安全性方面具有重要的临床价值。