新型双腔支气管导管与支气管封堵管在肺隔离手术中的应用效果比较

于 洋，万 琼，谢艳玲，梁淑娟

在外科手术中常需要应用单肺隔离技术将患侧肺与健侧肺隔离，堵塞患侧主支气管，实施健侧单肺通气。单肺隔离一方面能相对固定患侧肺脏的解剖位置，为手术创造良好的术野，方便手术操作；另一方面也能避免患侧血液和分泌物进入健侧肺脏，防止造成健侧感染，影响手术效果。临床上常使用双腔支气管导管(double-lumen endotracheal tubes，DLT)或支气管封堵管(bronchial blocker，BB)建立气道完成单肺隔离。与普通DLT相比，BB插管操作简单快捷、损伤小。近年来，随着纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope，FOB)的广泛应用，FOB引导BB插管成为单肺隔离的主流方法。然而，一项模拟研究表明，与柔顺性较差的聚氯乙烯DLT相比，软硅胶材质的DLT可缩短插管的时间。新型硅胶型DLT管壁柔软、灵活，支气管开口端使用钢丝增强，呈非斜面，可以随FOB灵活摆动。本研究旨在比较两种导管在肺隔离手术中的应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019-01至2020-12在河北医科大学附属秦皇岛市第一医院择期进行肺隔离手术患者102例，随机分为双腔支气管导管组(D组)和支气管封堵管组(B组)，每组51例。纳入标准：(1)择期进行单肺隔离手术，允许使用左侧DLT或左侧BB；(2)年龄20～70岁；(3)美国麻醉医师协会(American SosietyAnesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(4) Mallampati′s分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)气管管腔出现扭曲、病变；(2)预测面罩通气困难；(3)术前存在肺部疾病且FEV/FVC<70%或PaCO<80 mmHg，如慢性阻塞性肺气肿；(4)术前出现声音嘶哑、咽痛等症状。

1.2 方法 患者入室前30 min肌内注射咪达唑仑(0.05 mg/kg),进入手术室后建立外周静脉通道，监测无创血压、心电图、心率、脉搏氧饱和度，一次性双谱指数传感器(bispectral index，BIS)监测。全麻诱导依次静脉注射利多卡因40 mg，丙泊酚2 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg诱导。BIS 监测值达到50时，靶控输注丙泊酚6 μg/ml维持麻醉深度。(1)D组患者取平卧嗅物位，麻醉医师将润滑后的FOB(MDH，A50，2.8 mm，珠海迈德豪医用科技有限公司)从硅胶型左侧DLT(驼人医疗器械有限公司)支气管口穿出，引导其经口进入左侧支气管，至左侧导管远端到达左支气管，固定导管，撤出FOB，再将FOB从右侧导管进入，确定导管位置后撤出FOB完成插管对位，确认单肺隔离效果完成对位；(2)B组由麻醉医师使用FOB引导单腔管插管，插管成功后使用一次性封堵器完成对位。

所有插管操作均由同一位高年资医师完成。术中使用丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵维持麻醉深度，手术关闭胸膜后给予镇痛泵(patient controlled analgesia,PCA)静脉输注,PCA由舒芬太尼和右美托咪定组成，剂量100 ml/48 h匀速泵注。术毕患者进入复苏室，拔管后即可用FOB观察声门情况并拍照记录相关结果，分别在术后1、4、12、24 h记录患者咽痛VAS评分。

1.3 观察指标 (1)比较两组气管插管时间(T)，从FOB远端探头进入口腔开始计算至导管到达隆突上；(2)比较两组导管对位时间(T)，从插管时间结束至对位成功；(3)比较两组导管错位发生率；(4)比较两组术中肺最大程度塌陷所需时间(T)，术中需要反复多次塌陷肺叶，采集患者各次肺最大程度塌陷所需的平均时间；(5)比较两组肺塌陷质量，根据Camposa等肺塌陷质量的描述(优，需塌陷侧肺完全塌陷，手术野暴露良好；良，需塌陷侧肺基本塌陷，肺内仍残存有部分气体，但肺无通气，手术野暴露比较满意；差，需塌陷侧肺未塌陷或部分塌陷，影响手术操作)，每次由本团队2名固定麻醉医师确定，肺塌陷质量的评估始于胸膜打开后可以看见肺组织开始，每10 min确定1次肺塌陷质量，直到肺叶塌陷到所能达到的最佳程度；(6)比较两组单肺通气后动脉血二氧化碳分压(PaCO)和呼气末二氧化碳分压(PetCO)值，分别在单肺通气5、30、60 min时记录PetCO值，同时抽取动脉血进行血气分析记录PaCO值，计算出PaCO与PetCO的差值；(7)比较两组VAS评分；(8)插管前和拔管后即刻由固定两名麻醉医师用纤支镜观察声带损伤情况，并拍照以作对比，声带损伤分为轻度、中度、重度(图1)。

2 结 果

2.1 一般资料 两组一般情况及手术时间比较，差异均无统计学意义(表1)，具有可比性。

2.2 气管插管时间、导管对位时间、导管错位发生率 两组气管插管时间比较，差异无统计学意义；D组导管对位时间短于B组，D组导管错位发生率低于B组，差异均有统计学意义(<0.05，表2)。

2.3 单肺通气质量 D组术中肺最大程度塌陷所需时间短于B组，肺塌陷质量优于B组，差异均有统计学意义(<0.05，表3)。单肺通气后在各时间点PetCO值变化差异无统计学意义，D组的PetCO值低于B组(<0.05)；B组的PaCO值高于D组(<0.05)；D组PaCO和PetCO的差值均小于B组，差异有统计学意义(<0.05，表4)。

2.4 术后插管损伤 两组术后咽痛VAS评分、声带损伤发生率比较，差异无统计学意义(表5)。

3 讨 论

选择合适的肺隔离技术为外科医师提供良好的手术视野是麻醉医师特别关注的问题，有效的肺隔离效果对于保障手术操作的顺利进行有至关重要的作用。随着可视化技术的发展，FOB引导DLT插管和BB插管是目前常用的肺隔离方式。BB是支气管封堵器配合单腔气管导管进行肺隔离时常用的导管,该导管管径较细, 插管时较容易, 声带和气道黏膜损伤的概率较低，但是术中肺塌陷较慢且气道吸引不便。传统的DLT直径较粗，聚氯乙烯材质质地坚硬，且其形状为弯曲状, 这就导致插管难度升高, 在插管和拔管时坚硬的导管壁容易造成声带和气道黏膜损伤, 出现咽痛声嘶等并发症。有研究结果显示，在非困难气道，普通DLT术后咽痛和声嘶的发生率远高于BB。

新型DLT由硅胶材质制成，管壁柔软，可塑性强，支气管开口端使用钢丝增强，呈非斜面，可以随FOB灵活摆动，插管难度较传统聚氯乙烯DLT小。有研究表明，使用FOB引导硅胶型DLT插管至少可以和单腔管插管一样快。本研究结果发现，FOB引导硅胶型DLT与BB的插管时间、术后咽痛VAS评分、声带损伤发生率等比较均无明显差异，推测可能由于硅胶型DLT管壁柔软，其支气管端呈非斜面，较圆钝，比SLT的斜面尖端可能易通过声门,DLT支气管端内径较单腔管小，与FOB的贴合度高，行进时不易偏离FOB产生插管阻力，从而缩短插管时间，减少术后咽痛声嘶等并发症，这与先前的报道结果一致。本研究还发现，D组导管对位时间显著短于B组，导管错位发生率低于B组，差异均具有统计学意义，这一结果与文献[13]的结果一致。FOB引导的DLT插管将插管与对位操作1次完成，插管时在FOB引导下直接将导管放置在一侧支气管，几乎不需要对位时间，在FOB直视下完成对位也大大降低了导管错位的发生率。以上结果说明FOB引导硅胶型DLT插管与BB插管同样便利且损伤小，而且在更短的时间内精准完成对位。

在单肺通气质量方面，D组术中肺最大程度塌陷所需时间短于B组，肺塌陷质量优于B组，差异均具有统计学意义，这也与先前的报道结果一致。可能与BB吸痰及排气管口较细有关，在实行单肺通气前要打起气囊，开放排气口，气道内气体排出缓慢，常常需要吸引器辅助才能充分排除肺内气体，而DLT为双管腔，两侧管腔内径均大于4 mm，可以分别通气和吸引分泌物，因此排气较快；在肺塌陷过程中，大部分小气道内的气体可以通过气道排出，但是残留在肺泡内的氮气不能被肺泡吸收，需要术中缓慢地通过气道排出，BB的排气管口较细，术中容易被分泌物堵塞，肺泡中的N无法排出，因此B组肺塌陷率较D组明显降低。

对于双肺通气的患者，PaCO与PetCO值密切相关，PetCO可以作为PaCO的呼吸监测非创伤性指标，评估机械通气效果、指导麻醉时呼吸管理。当单肺通气时，灌注塌陷肺的血液没有经过氧合就回流到左心，使肺内的分流增加，可能使PetCO监测到PaCO的可靠性和准确性发生变化。本研究发现，使用DLT时的PetCO值高于BB，而PaCO值低于BB。而且，在单肺通气最初5 min时，PaCO和PetCO的值就出现差异，但随后差异变化并不大，说明在呼吸频率和潮气量相同的条件下，由于BB管腔直径较DLT小，对气体的阻力较大，PaCO和PetCO的差异在两组中很快就出现，此后随着时间延长，单肺通气逐渐达到平衡状态，所以差异变化不大。PaCO和PetCO差值是直接反映肺泡死腔量的指标，可进而反映其心肺功能。本研究中D组PaCO和PetCO差值明显小于B组，说明使用DLT能更有效地进行气体交换。

总之，在需要肺隔离的外科手术中，FOB引导新型硅胶型DLT插管对位时间短，损伤小，具有和BB插管相同的安全性；而且在插管成功率、肺塌陷速度和质量方面更优于BB，可为外科手术提供更佳的手术视野。