多源流框架下中国农村基本医疗保险政策变迁研究

袁芳　袁丽

摘 要：作为产生于西方多元民主政治制度土壤中的“舶来品”，多源流理论框架在我国特有的治理情景中具有一定的解释效力。为了解我国农村基本医疗保险政策变迁的内在逻辑，运用多源流理论框架对其过程进行分析。研究发现，我国农村基本医疗保险政策变迁是问题源流、政治源流、政策源流相互交织作用的结果，问题源流中的焦点事件作用显著。此外，专家学者、意见领袖等作为政策企业家是推动政策变迁的关键力量。

关键词：农村基本医疗保险;政策变迁;多源流框架理论

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）13-0065-03

一、问题提出

改革开放以来，我国医疗保险制度的实施取得了令人满意的成绩，实现了全民医保的格局。作为典型代表——新型农村合作医疗保险制度（以下简称“新农合”）承担着解决广大农民因病致贫或因病返贫的重任。2003年，我国在各个省份推行新农合的试点工作，之后自全国扩散、推行，很大程度上解决了农民“看病难、看病贵、有病不敢医”问题。

经济、社会的发展影响着国家治理各方面的政策变迁和制度变迁，我国农村基本医疗保险制度由此也呈现出变迁的特性。本文通过运用多源流理论框架，分析我国农村基本医疗保险政策变迁，有助于了解造成我国农村基本医疗保险政策的变迁的逻辑与动力机制。

二、文献回顾

关于我国农村医疗保险，国内学者主要从收益公平性[1～2]、医疗卫生财政支出或费用[3～4]、农村基本公共卫生服务项目[5]、农村基本医疗保障制度[6]等方面进行研究。关于我国农村医疗保险政策主要运用政策过程理论[7]对制度变迁阶段进行划分以及对各阶段特征进行总结归纳，但是较少从政策变迁的角度进行解析。作为公共政策的一部分，我国农村基本医疗保险政策变迁也体现了公共政策变迁的内在特点及属性。基于此，本文运用多源流理论框架，探究我国农村基本医疗保险政策变迁的内在逻辑。

作为政策过程研究的理論之一，政策变迁主要是对原有政策进行修补或调试，而不是将其彻底废除或者推翻。而约翰·金登（John Kingdon）的多源流框架理论框架是从决策视角来理解政策变迁的，并探究其政策变迁的内在动因。核心在于把政策过程看成是由行为者和三个源头组成的：由各种问题的数据以及各种问题界定内容形成的问题源流，其中问题源流主要包括社会指标、焦点事件以及政策反馈等;涉及政策问题解决方案内容的政策源流，其中政策源流包括由作为政策参与者的政府组织、政策方案设计、政策的资源配置方式、产权结构等要素;由各种选举活动和被选举官员组成的政治源流[8]。只有当这三种源流汇聚在一起的时候才有可能将“机会之窗”打开，新的政策得以形成，旧的政策被取代，政策变迁得以实现。政策变迁需要三种源流的汇合，缺一不可[9]，理论框架见图1。

三、基于多源流框架的我国农村基本医疗保险政策变迁分析

（一）问题源流

我国农村基本医疗保险发展的不同阶段有不同的政策。因此，通过研究不同时期和不同阶段的政策可窥视我国农村基本医疗政策的变迁。20世纪50年代，我国一些省份开始采用建立保健站的方式以帮助农民解决相关医疗问题。使用该方式的主要原因在于通过合作医疗的方式既没有增加政府的财政负担，也在一定程度上满足了农民对于医疗卫生的需求。很快这种形式的合作医疗引起中央部门的注意，使得我国合作医疗保险得以进入到上级相关部门的议程之中。进入到80年代，随着农村经济体制改革，农村合作医疗保险的保费演变成由个人支付，丧失了其他经费来源的支撑。90年代，农民卫生医疗问题重新被提及，但却没有实质性的财政支持。一方面，该时期我国主要政策大方向为大力促进经济发展，使得上级相关部门不愿将更多的财政资源投入到重积累型的农村医疗卫生领域;另一方面，当时我国农村合作医疗保险政策的执行依赖于各地方政府支持，但随着我国“分税制”改革的不断推进，“财权”向中央聚集“事权”向地方下落的情况发生，导致在合作医疗保险政策的执行过程中，出现财政资源“拉后腿”现象，以至于农村合作医疗保险政策被消极执行的状况频繁发生。

2003年，农村医疗卫生问题再次进入到政府议事日程之中，原因在于“非典”这一焦点事件的爆发。我国农村尚未建立完善的农村医疗保障体系，此时中央政府决定对包含农民工在内的农村居民及尚未参加医疗保障制度的城镇非典患者给予免费治疗，并成立专用基金，解决农民看病治疗等相关问题。随着我国政府分税制改革的不断推进，刺激了政府的财政收入不断累加，使得当时我国在开展农村医疗卫生工作时有了资金支持。为解决我国农村基本医疗保险在不断发展变迁过程中出现的问题，政府出台一系列政策文件以促进我国城镇和农村基本医疗保险的整合，从而消减其弊病。随着城乡居民基本医疗保险整合过程的不断推进和构建，使得民众对其认识也不断加深，从另一方面也间接说明了我国医疗保险之间的并轨已成为一种共识，是大势所趋。

（二）政治源流

在社会主义改造时期，大多数农民面临没有盈余的钱医治疾病的困境，为解决自身看病困难的问题，各地自发创建了合作医疗制度。1955年，我国山西省高平县米山乡首先建立了集体保健医疗制度，该制度主要通过自发组织、自愿联合的方式号召大家积极参与农村医疗合作社，通过合作的方式实现风险共担或者风险转移。后来在总结米山乡经验做法的基础上，我国政府开始进行试点工作，随后面向全国推广，并在全国各个农村地区先后建立了农村合作医疗社。2001年，随着新农合政策的出台逐步完善，首次明确了建立新农合的工作目标及相关工作内容，而这对于提高农民对医疗保险认知水平，推进我国医疗保险发展历程，实现社会稳定具有非常重要的意义。在此阶段关于农村合作医疗保险的国家级文件的颁布意味着中央政府已开始重视农民看病难、治病难和治病贵的医疗问题，以及对农民身心健康问题的关注和关怀，同时也从侧面说明了农民医保问题已进入到政府政策议程之中，成为了中央政府深思熟虑后要加以解决的社会性问题。

党的十八大以来，习近平总书记更是时刻关注着“三农”问题，我国广大农民的身体健康安全问题更是重中之重，建立有关农村基本医疗保险制度就显得尤为重要。党十八届三中全会的成功召开标志着我国城镇居民基本医疗保险和新农合整合工作的开始。在该阶段对城镇居民基本医疗保险和新农合进行整合的主要原因是这两项医疗保险在运行过程中出现重复参保、保障不足、覆盖不足、待遇不公等问题。中央政府为解决现存问题，提出将两者进行整合并轨，以实现提升农民保障水平、扩大医疗保障范围以及增加保障对象的目标。

（三）政策源流

新中国成立初期，我国农民的医疗保障是附着在土地保障之上的，呈现出农民保障水平极低且满足不了当时农民的医疗需求的局面。一些地区虽然自发创建了农村合作医疗社来解决自身看病、治病难题，但在这个时期，合作医疗保险缺乏国家政策文件的支持和指导，缺乏相应的医疗保险机构管理。并且由于农民自身教育水平不高，认知程度有限，我国传统的农村合作医疗保险在运行中出现了保障范围窄、保费来源稳定性差等问题。改革开放初期，我国农民的医疗保险费用由患者承担，秉持“谁看病谁支付”的原则。随着我国有关农村合作医疗政策的颁布，使得当时的农村合作医疗保险制度有了法律支撑，其性质带有一定的强制性。通过政策文件的梳理可以得出，在2003年以前我国关于农村合作医疗保险并无相关专门的政策文件进行详细的说明和规定。2003年，我国突发非典疫情使中央政府意识到缺乏公共卫生体系的危害性。因此，中央政府开始着手建立健全公共卫生体系。在不断推进我国农村新型农村合作医疗制度试点工作的过程中，众多学者逐渐参与到我国新农合试点工作中来，积极投入到对农村医疗保险制度的研究上。随着研究的不断深入，中央政府逐渐开始采纳学者们的一些建议和方案，一些研究成果也推动和影响了中央政府的政策制定。

在推动我国城乡一体化过程中，由于农民工无法享受到新农合政策带来的福利，因此，农民工基本医疗保险问题开始逐渐成为中央政府关心的问题。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中明确提出：“将新农合与城居保进行整合，逐渐取消城乡分割的基本医疗保障制度，从政策层面上推动了城乡居民基本医疗保险制度在全国范围内的实施。”在该阶段，中央政府认识到扩大医疗保险范围，扩大保障对象的重要性和急切性。因此，中央政府提出进一步提升整合新农合和城镇居民基本医疗保险，不断提高其保障水平、扩大保障范围及保障对象。

四、研究总结

金登认为，只有当问题源流、政策源流、政治源流三大源流汇合并轨到一起时，问题才会被提上议事日程，而金登将汇合的时间点称为“政策之窗”，即是提案支持者们推广其解决方法或吸引别人重视他们的特殊问题的机会。因此，他得出三大源流汇合是政策进入政府议事日程的必然阶段，只有这样公共政策才能进入到政策议程之中，其中三大源流汇合的原因可能就在于政策之窗的开启。而政策之窗的开启也为政策变迁或者问题进入到政府政策议程之中提供了可能性。政策得以变迁的可能性就在于政策之窗的开启，只有政策之窗得到开启才能促进政策变迁的实现，因此要实现政策变迁，新政策的落地就在于要找到政策之窗开启的节点。我国农村基本医疗保险从传统农村合作医疗保险转变为新型农村合作医疗保险就在于2003年我国非典疫情爆发这一焦点事件，而该事件的爆发成为我国政府认识到建立健全公共卫生体系的重要性、必要性，以及转变传统农村合作医疗保险的迫切性的政策窗口，该窗口的开启促进了我国新农合政策的制定与落实。新型农村合作医疗保险转变为城乡居民基本医疗保险就在于这两项医疗保险在其运行过程当中的存在重复参保、保障不足、覆盖不足、待遇不公等指标问题，并且这些问题的凸显反映了我国医疗保险体制在运行过程中的弊病，表明其已不适应社会的高速发展。我国新农合政策变迁得以实现在于我国民主化进程的不断推进。在我国民主化进程过程之中，越来越多的人关注到农村基本医疗保险政策，如专家学者、意见领袖、智库代表、新闻媒体人等，他们均在农村基本医疗保险政策变迁过程中扮演了不同的角色，发出了各自的声音，产生了较大的影响力，也发挥了重要的作用。因此，我国农村基本医疗保险政策转型变迁是问题源流、政策源流、政治源流三者相互关联影响下的必然结果。

参考文献：

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[8]  保罗·A.萨巴蒂尔.政策过程理论[M].彭家超，钟开斌，等，译.北京：生活·读书·新知三联书店，2004.

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Research on the Changes of China’s Rural Basic Medical Insurance Policy under the Framework of Multi-Stream

YUAN Fanga，YUAN Lib

（a.School of Public Administration;b.School of Law，Guizhou University，Guiyang 550025，China）

Abstract：As an “exotic product” arising from the soil of the Western pluralistic democratic political system，the multi-stream theoretical framework has a certain explanatory effect in my country’s unique governance scenarios.In order to understand the internal logic of the changes in my country’s rural basic medical insurance policy，I used the multi-stream theoretical framework to analyze the process.The study found that the changes in the rural basic medical insurance policy are the result of the interweaving of problem streams，political streams，and policy streams.，The focal events in the source of the problem play a significant role;in addition，experts，scholars，opinion leaders，etc.，as policy entrepreneurs，are the key forces to promote policy changes.

Key words：rural basic medical insurance;policy change;multi-stream framework theory

收稿日期：2021-05-06

作者简介：袁芳（1995-），女，贵州贵阳人，硕士研究生，从事公共政策研究;袁丽（1997-），女，贵州贵阳人，硕士研究生，從事刑法研究。