心血管病也是抗癌路上的“拦路虎”

马恰怡

为什么心血管病会成为抗癌路上的“拦路虎”？肿瘤患者又该如何避免或减轻心血管损伤？笔者就来详细给大家说说这个问题。

肿瘤治疗与患者心血管健康密切相关

众所周知，放疗、化疗、手术、靶向治疗、内分泌治疗是恶性肿瘤治疗的主要方式。而事实上，这几种治疗手段都与患者的心血管健康密切相关。

手术 众所周知，大部分实体肿瘤的首选治疗方式就是手术切除。无论是微创、介入手术，还是开放式大手术，都需要健全的心肺功能的支持，否则无法保证机体顺利完成手术，甚至可能连麻醉关都过不了。而且，恶性肿瘤患者多为中老年人群，往往合并有高血压、心肌缺血、心律失常、血脂异常、动脉粥样硬化等心血管病症，手术风险相对就会更高。即使是年纪较轻的恶性肿瘤患者，也可能同时合并有早搏、先天性心脏病等容易增加手术风险的问题……而这些都有可能成为手术的禁忌。

放疗 很多恶性肿瘤患者需要进行放射治疗。进行胸部放疗（主要应用于乳腺癌、肺癌、食道癌、淋巴瘤等患者）时，不可避免地就会伤及心脏。据相关文献报道，心脏受到照射后，心包是最容易发生损伤的部位，同时心肌、冠状动脉、心内膜、心瓣膜也会受到损害，常有心电图异常。在临床治疗过程中，经常会遇到这样的情况，很多放射治疗科的医生也都意识到了这一问题，也在不断改进技术，比如恰当模拟定位、增加心脏与胸壁距离、精进放疗技术、调整分割方式等，从而尽可能地减少放疗对心血管的损伤。

需要注意，放疗造成的心脏毒性按照时间来分可以分为短期心脏毒性和长期心脏毒性，长期心脏毒性通常会在放疗后十数年内发生。笔者就在门诊中遇到过为数不少的心衰患者或者严重冠状动脉狭窄患者，这些患者本身并没有高血压、血脂异常、肥胖等危险因素，但追问病史后发现，其在十几二十年都前曾患有乳腺癌并接受过放疗。

化疗 恶性肿瘤患者几乎都要经历化疗这一关。传统的化疗药物一般可以分为6大类：植物类、抗代谢类、烷化剂类、抗生素类、激素类和其他类化疗药物。研究发现，这些传统的化疗药物可能会引起不同程度的心血管损伤，其发生机制不尽相同。有些药物具有心肌细胞敏感性，就会对心血管造成损伤，引发心脏的不适症状，心血管疾病就可能由此发生；有些具有细胞毒性作用的药物，可能会引起心包炎症；还有些化疗药物会引起心脏瓣膜发生病变。

靶向治疗和免疫治疗 近些年来兴起的靶向药物、免疫检查点抑制剂等，也可能会对心血管造成损伤。细胞是构成人体的基本单位，细胞的表面并不是光滑的，存在很多孔道，可以与外界进行物质交换。当药物精准地作用于肿瘤细胞上的某个“钥匙孔”时，好比堵住了肿瘤细胞内部与外界进行物质交换的通道，肿瘤细胞就会因此死亡或失去其功能。而遗憾的是，这些孔道的特异性并不是唯一的，心肌细胞也可能存在类似的“钥匙孔”，所以，药物在杀伤肿瘤细胞的同时也有可能损伤心肌细胞。而靶向药物、免疫检查点抑制剂的作用力、针对性往往都比较强，一旦波及心脏就可能造成严重的损伤。

内分泌治疗 内分泌治疗现在已经成为肿瘤综合治疗的重要组成部分，它是通过改变患者体内的内分泌环境来达到扼杀肿瘤的目的。但是，内分泌治疗并不适用于所有的肿瘤，只适用乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌等跟内分泌有关的肿瘤。以乳腺癌为例，内分泌治疗药物具有拮抗雌激素的作用，可以达到抑制乳腺癌、防复发的目的；但是，雌激素还有调控血脂的作用，一旦被拮抗就会引起血脂反弹性升高，从而导致动脉粥样硬化，增加冠心病的發病风险。

抗肿瘤要密切关注心脏状态

对于肿瘤治疗过程中出现的各种毒副作用应该积极干预，尤其是心血管损伤，必须要及时采取有效的防治措施，因为心脏对于生命的重要性不言而喻。

目前，基于肿瘤治疗带来的心脏毒性问题，临床医学科学家们也在不断地努力开发新药、新的治疗手段，旨在提高抗肿瘤疗效的同时降低心血管损害。与此同时，新兴学科——肿瘤心脏病学应运而生，国内甚至已经有一些医院成立了相关科室。还有一些综合性三甲医院正在开展多学科联合门诊/多学科诊疗模式，为广大肿瘤患者的心血管病变提供优质的治疗方案。

通常，医生会对患者先进行专业的评估，这种评估是在评估传统心血管危险因素的基础上，充分考虑患者肿瘤的特点、抗肿瘤治疗方案及相应心血管毒性的特定危险因素，对患者进行个体化评价。如果心脏损伤是在可承受的范围内，则会建议患者继续接受抗肿瘤治疗；相反，如果损伤超过了心血管的安全警戒线，医生则会进行多学科会诊，为患者调整当下的治疗方案；而如果心脏病变已经非常危险，不得不暂停肿瘤治疗时，医生一般会先应用心脏保护剂改善患者的心脏病变，然后再评估能否继续接受抗肿瘤治疗。

当然，很多情况下，医生会事先做好“预防措施”，即在开展抗肿瘤治疗前就进行“预估”。如果预估某些肿瘤治疗方法会产生心血管毒性，一般会在患者抗肿瘤治疗的同时就给予患者一些保护心血管的药物，减轻或避免心血管损伤的发生和发展，为肿瘤治疗的顺利开展保驾护航。