糖尿病合并多种慢性病的日常照护

王菲

慢性病负担是当前全球卫生系统需要解决的问题之一，研究表明退休年龄群体中有超过30%的群体患有高血压、糖尿病、肾脏病、心脏病等慢性病。多重慢性病主要是指2种以上慢性病出现在同一患者身上，我国患有多重慢性病群体的年龄基本在65岁以上。患有多重慢性病的患者在用药和住院方面的负担较大，机体衰弱、失能以及死亡风险较高。

多重慢病医疗现状

目前，我国超过一半以上的老人患有3种以上慢性疾病，多种慢性病患者面临巨大的死亡风险，同时还会导致医疗资源紧张、医疗投入增加。慢病治疗周期相对较长，而且十分复杂，患者面临的治疗副作用风险较大，现有的诊疗指南仅对某一疾病有效，并未实现对多种疾病产生良好的诊疗效果。

现阶段，慢性病的医疗保健针对目标以急性和突发性照护模式为主，缺少患有多重慢性病患者照护模式。例如，糖尿病患者病症主要体现为血糖高，合并症包括高血压、血管疾病、慢性肾脏病以及心衰竭等，这些慢性合并症增加了照护难度。大部分共病或多种疾病会产生互相影响作用，例如患有肾脏病可能对机体血糖代谢产生影响，或者对心脏功能產生影响，多种疾病存在导致照护难度增加，而现有医疗资源无法实现对多种慢性病患者的综合照护。

多重慢病医疗照护难题

多重慢病患者面对着重复检查和治疗的压力，其需要承担高昂的医疗费用以及痛苦的心理压力。现有的专科医疗体系缺少针对病患照护的服务模式，而且医疗体系无法建立畅通的沟通渠道，医疗资源的整合效果非常差，虽然单一疾病照护体系较为成熟，但是慢病患者往往患有多种疾病。多重疾病治疗与照护的困难主要集中在治疗过程十分复杂、患者需要接受多种检查、治疗用药种类较多、患者配合积极性较差等，所以治疗效果往往不够理想。治疗过程中疾病给患者带来的生理、心理压力较大，例如患者需要承担高昂的治疗费用、治疗过程身体上的痛苦较大。

目前医疗发达国家在糖尿病合并多重慢病照护管理方面探究出了新的道路：糖尿病疾病管理——糖尿病共同照护。糖尿病共同照护发展到个案管理阶段，主要以病患为中心，结合患者患有的多种慢病制定专门的照护模式，这种模式实现了将共同照护延伸到个案管理，打造服务于病患的整合式照护管理模式。与一般疾病照护方法相似，糖尿病合并多重慢病照护管理主要包含评估计划、整合资源以及实施监测等过程，但是在多重慢病患者照护中对于整合管理的要求进一步提升，因为疾病具有复杂性，所以整合疾病照护十分关键。

糖尿病合并多重慢病照护患者类型多样，如患者病情相对稳定、患者患有复杂病情以及患者病情处于发展阶段等。在病情稳定患者照护过程中，采取一般医疗照护方法即可;在病情较为复杂患者照护过程中，主要将疾病管理作为照护的重点，通过营养师、医生、心理师以及护理师等专科人员为患者提供专门的照护服务。

糖尿病合并多重慢病照护管理

如果患者疾病症状表现较轻，提倡患者进行自我照护管理;如果患者缺乏良好的控制血糖的能力，同时伴有其他疾病，病症相对较轻，选择疾病管理方法即可，借鉴共同照护模式对自身进行管理;如果患者患有复杂多重疾病，采取个案管理方法效果较为理想;如果患者处于卧床状态，需要采取针对性的疾病管理方法进行照护。糖尿病合并多重慢病照护管理过程中既要进行共同照护，同时也要制定广泛的个案管理方法进行照护。采取风险分层管控方法也很重要，根据患者病情程度选择专门的分层照护管理方法，例如风险较低患者选择共同照护，风险较高患者选择个案管理，实现针对性照护管理。

糖尿病肾脏病变分期照护管理

如果糖尿病肾病患者存在着GLP-1受体激动剂下降或者是白蛋白尿增加的情况，应注意药物使用，同时也要关注患者饮食，科学地控制蛋白质摄入，确保患者病情稳定性。

高龄糖尿病患者的血糖控制目标

在众多患者群体中，高龄糖尿病患者血糖控制非常关键，控制目标地制定应结合患者状态以及患者病情差异进行确定，在血糖、糖化血红蛋白控制上也应制定更为科学的规划。同时也要注意血糖不宜过低，要保持在正常水平线上，帮助患者完成疾病控制。

糖尿病合并多重慢病危险分层照护管理

糖尿病合并多重慢病危险分层照护管理中，需要结合患者临床诊断结果、患者个人健康行为、不同患者的不同需求以及患者身体健康限制因素等进行综合评定，采取针对性的分层照护管理方法。对患者进行分层后，应对患者病情做出风险等级评估，在此基础上设计照护计划、模式以及方法等。如果患者疾病较轻，并发症较少，则使用共同照护模式能够满足照护需求，如果患者病情复杂，加之并发症较多，使用个案管理方法较为科学。

糖尿病合并多重疾病的治疗过程对于患者造成的压力较大，为减轻患者的身心负担，科学地控制患者疾病，研究人员提出“最小破坏性医疗”的理念，这一理念的目的是减少病人负担的同时给予病人更多照护服务，使得患者的病情得到控制。在多重慢性疾病照护方面，想要获得良好的照护效果，一是应制定科学的照护计划，确保照护方法的合理性，二是采取正确的照护措施，保障照护的质量。照护计划应围绕着七大原则进行制定，这七个原则分别是伙伴关系、目标启发、决策共享、医疗照护工作评估、能力评估、能力教练以及患者自我评估结果追踪。

医护的关键是病患之间建立信任关系，病人能够最大限度地相信医护人员。与病人建立关系时，可以将决策共享方式作为切入点，医护与病人讨论，结合病人自身需求为病人提供多种选择，使病人对医护的信任度增加，提升照护质量。与此同时，医护也应对患者照护能力进行科学评估，例如对患者的生理、心理以及生活方式等进行全面评价，提升病人照护能力。

落实医疗照护方面，需要围绕以下几点进行优化：医疗资源盘点、社区导航、药物治疗计划、智能型领导、关系型协调和明智选择运动。现阶段照护管理在缺乏指南共识的情况下所获得的效果并不理想，照护多重慢病患者时， 必须对现有的医护资源进行盘点，结合患者需要求对现有的医疗资源进行整合，最大限度地发挥这些医疗资源的作用，为患者提供针对性的照护服务，提升照护质量。

总结

共同照护发展到个案管理程度，其对多重慢病照护管理质量提升发挥了重要的作用，疾病管理护理师的个人能力也随之得到提升，照护的整体效果变得越来越理想，随着照护体系的完善，糖尿病合并多重慢病管理的效果也会逐步改善。