雾化吸入治疗，加强围手术期气道管理

何慧丽 张海伟

其中，雾化吸入给药是一种利用雾化吸入装置将药物转变为气溶胶形态并经口腔（或鼻腔）吸入，直接作用于呼吸道和肺的一种给药方式，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点，对患者协同性要求低，能同时辅助供氧，并联合其他药物治疗，是围手术期患者气道管理的首选给药方式。

常用药物3大类

理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用，在理化特性上具有“两短一长”的特点，即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。围手术期临床常用的雾化吸入药物主要有3大类：吸入性糖皮质激素（ICS）、支气管扩张剂和黏液溶解剂。

1.吸入性糖皮质激素（ICS）

可抑制气道炎症反应，对于气道应激调控和改善气道微环境具有重要的临床意义。对于合并发生术后肺部并发症危险因素的手术患者，推荐在术前3～7天和术后3～7天进行雾化ICS联合支气管扩张剂治疗。

目前，国内已上市的ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。其中，布地奈德是《国家基本药物目录（2018年版）》唯一推荐的雾化ICS，在临床使用最为广泛。布地奈德是第二代吸入性不含卤素的糖皮质激素，在气道的摄取和滞留增加，且全身消除快，具有较高的局部/系统作用比，具有较高的疗效和安全性，可用于6个月以上婴幼儿、儿童和成人。丙酸氟替卡松雾化吸入溶液仅适用于4～16岁儿童及青少年轻度至中度哮喘急性发作的治疗。丙酸倍氯米松为前体药物，在体内催化酶作用下水解为活性代谢物，但这种催化酶在人体许多组织如肝脏、结肠、胃、乳腺和脑组织也有表达，因此其潜在的全身不良反应风险需要警惕。

吸入性糖皮质激素常见局部不良反应包括口腔念珠菌感染、咽部不适和声音嘶哑，因此雾化后务必用清水漱口和口咽部。

2.支气管扩张剂

包括短效β2受体激动剂（SABA）和短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）。

其中，短效β2受体激动剂（SABA）：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体而起到扩张支气管、缓解支气管痉挛的作用。临床常用的有特布他林、沙丁胺醇。特布他林雾化溶液经吸入后在数分钟内起效，疗效持续4～6小时，主要用于缓解症状，按需使用；沙丁胺醇数分钟内起效，疗效持续3～6小时。

短效β2受体激动剂一般副反应有震颤、心跳加快、皮疹、头痛、肌肉痉挛、失眠和情绪变化，极罕见的是支气管痉挛。不良反应一般轻微，用药后1～2周内会自动消失。严重的心血管疾病（如缺血性心脏病、快速性心律失常或重度心力衰竭）、未得到控制的甲状腺功能亢进者、未经治疗的低钾血症、糖尿病及易患窄角型青光眼的患者应谨慎使用。对伴有糖尿病的患者应加强血糖监测。

短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）：通过与内源性胆碱竞争靶细胞上的毒蕈碱受体（M受体）而发挥舒张支气管平滑肌并抑制黏液高分泌状态作用，且对大气道的舒张作用强于对周围气道的作用。目前国内上市的仅有异丙托溴铵及其复方制剂。一般在15分钟内起效，疗效持续4～6小时。与SABA比较，SAMA起效时间较慢，但持续时间较长。所以，吸入SABA是喘息急性发作的一线治疗，可迅速改善患者气流受限状况。而SAMA一般不单独应用于喘息发作的治疗，适合于联合治疗。中度及以上发作时，联合SABA雾化吸入。

短效胆碱M受体拮抗剂常见不良反应为头痛、恶心和口干。对有狭角性青光眼倾向、前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。建议雾化吸入时通过口腔吸入，如果得不到该装置，可以使用合适的雾化面罩。特别提醒，有青光眼倾向的患者用藥时应注意保护眼睛。

研究表明，支气管扩张剂联合吸入性糖皮质激素（ICS）相比单用支气管扩张剂具有更好的支气管舒张作用且肺部并发症更少。对于合并发生术后肺部并发症危险因素的手术患者，推荐围手术期支气管扩张剂联合ICS应用。对于哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入ICS和支气管扩张剂以降低术中支气管痉挛发生风险。

3.黏液溶解剂

气道分泌物较多者使用黏液溶解剂可促进患者排出呼吸道内黏稠分泌物，减少黏液滞留，改善患者呼吸功能，减轻手术操作造成肺部的炎症反应。目前国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂有乙酰半胱氨酸和氨溴索。由于该类药物液化支气管内的分泌物，并刺激分泌物量增加，用药期间应做体位引流或通过支气管内吸痰方式将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。当与镇咳药合用时，可能因咳嗽反射减少而出现分泌物危险，应慎重权衡风险获益后合用。

吸入用乙酰半胱氨酸对鼻咽和胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激等。吸入用盐酸氨溴索的常见不良反应包括味觉紊乱、恶心、口腔麻木等。

注意事项别忽略

另外，雾化吸入还有如下事项需要注意：

1.雾化吸入前1小时不应进食，注意清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化过程中气流刺激引起呕吐。治疗前应洗脸、不抹油性面膏，以免药物吸附在皮肤上。

2.雾化用药宜先使用支气管扩张剂，再吸入其他药物，以便增加进入支气管树的其他药物的药量。

3.雾化吸入治疗中宜采用舒适的坐位或半卧位，用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸，使药液充分达到支气管和肺部。使用面罩者，注意勿让药液进入眼睛。如采用氧气驱动雾化应调整好氧流量至6～8L/min。若雾化过程中出现急剧频繁咳嗽及喘息加重，应放缓雾化吸入的速度；若出现震颤、肌肉痉挛、呼吸急促、感到困倦或突然胸痛等不适，要及时停药，并通知医务人员。

4.雾化吸入治疗后，使用面罩者要及时漱口、洗脸或用湿毛巾抹干净口鼻部以下的雾珠，减少药液对口咽及面部的刺激。同时，及时翻身拍背，使黏附于气管、支气管壁上的痰液脱落，促进排出。

5.雾化吸入装置应专人专用，每次使用后需及时消毒并干燥存放，避免污染。对于机械通气的患者，建议雾化治疗时在呼吸机的吸气端连接过滤器，雾化吸入的呼气端开口放置雾化过滤器，有助于保护空气环境，避免受药物等污染。