负压引流联合延迟改良全臀大肌肌皮瓣转移治疗坐骨结节Ⅳ期压疮的临床疗效

陈剑利 李贵宣 蒋亮 王林

【摘 要】目的 探讨应用负压引流联合延迟改良全臀大肌肌皮瓣转移治疗坐骨结节Ⅳ期压疮的临床效果。方法 选取2017年4月-2021年1月我科收治13例坐骨结节Ⅳ期压疮患者为研究对象，均采用负压引流联合延迟改良全臀大肌肌皮瓣转移修复创面，观察皮瓣成活率及创面愈合情况。结果 术后臀大肌肌皮瓣成活良好，压疮创面完全封闭，随访6～18个月，压疮无复发。结论 负压引流联合延迟改良全臀大肌肌皮瓣转移修复坐骨结节Ⅳ期压疮创面操作简单，组织量大，可完全封闭“烧瓶底”样创面，疗效确切，值得临床应用。

【关键词】负压引流技术；臀大肌肌皮瓣；坐骨结节压疮

中图分类号：R632 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）19-0056-04

Clinical Effect of Negative Pressure Drainage Combined with Delayed Modified Total Gluteus Maximus Myocutaneous Flap Transfer in the Treatment of Stage Ⅳ Pressure Sore of Ischial Tuberosity

CHEN Jian-li1， LI Gui-xuan2， JIANG Liang1， WANG Lin1

（1.Department of Cosmetic Plastic and Burn Surgery， Dazhou Central Hospital， Dazhou 635000， Sichuan， China； 2.Department of Laboratory， Xuanhan County Peoples Hospital， Dazhou 635000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of negative pressure drainage combined with delayed modified total gluteus maximus myocutaneous flap transfer in the treatment of stage Ⅳ pressure sore of ischial tuberosity. Methods From April 2017 to January 2021， 13 patients with stage Ⅳ pressure sores of ischial tuberosity were selected as the research objects. Negative pressure drainage combined with delayed modified gluteus maximus myocutaneous flap was used to repair the wound. The survival rate of the flap and wound healing were observed. Results After the operation， the gluteus maximus myocutaneous flap survived well， and the pressure ulcer wound was completely closed. After 6 to 18 months of follow-up， there was no recurrence of pressure ulcer. Conclusion Negative pressure drainage combined with delayed modified total gluteus maximus myocutaneous flap transfer to repair stage Ⅳ pressure ulcer wound of ischial tuberosity is simple in operation， large in tissue volume， and can completely close the "flask bottom"-like wound. The curative effect is definite and worthy of clinical application.

【Key words】Negative pressure drainage technology； Gluteus maximus myocutaneous flap； Ischial tuberosity pressure sore

坐骨結节是压疮的好发部位之一，多发于截瘫、活动不能或鞍区感觉异常患者，该类患者均有长期卧床或久坐等病史[1]。坐骨结节压疮发病率占体表皮肤溃疡的28%，且多以囊袋型或口小底大的类“烧瓶底”样创面多见。若创面进展至Ⅲ～Ⅳ期通常需要外科手术扩大清创范围，包括囊袋及坐骨后才能修复创面、减少复发率[2，3]。坐骨结节Ⅳ期压疮多为迁延不愈创面，创面内存在大量细菌，扩创后创腔基底宽大，组织欠缺，直接缝合后多因组织张力大复发率高[4，5]。以往治疗以单纯皮瓣移植为主，因血运不佳，易出现移植皮瓣感染、坏死等并发症。研究显示[6]，采用封闭式负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗四肢皮肤软组织缺损的感染创面可缩短治疗时间，避免交叉感染，现临床已广泛应用。目前，国内有部分研究团队尝试采用VSD联合皮瓣修复骶尾部压疮，显示出良好的应用效果。基于此，本研究以2017年4月-2021年1月我科收治13例坐骨结节Ⅳ期压疮患者为研究对象，探讨应用负压引流联合延迟改良全臀大肌肌皮瓣转移治疗坐骨结节Ⅳ期压疮的临床效果，以期为临床进一步使用提供参考意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月-2021年1月达州市中心医院整形美容烧伤科收治的13例坐骨结节Ⅳ期压疮患者为研究对象。纳入标准：诊断为坐骨结节Ⅳ期压疮。排除标准：伴有严重糖尿病或高血压者；伴有恶性肿瘤者；存在意识障碍者；长期使用激素或免疫抑制剂者。其中男8例，女5例；年龄35～78岁，平均年龄（53.21±2.31）岁；均有长期卧床病史，卧床时间0.5～10年，平均卧床时间（4.11±0.87）年；胸腰椎骨折后截瘫患者10例，老年痴呆或丧失活动能力3例；合并高血压者5例，糖尿病者4例；所有创面均位于坐骨结节处，创面特征均为口小底大的类“烧瓶底”样创面，深度达坐骨表面，空腔缺损面积为5 cm×8 cm～8 cm×12 cm。患者及家属对本研究内容了解且自愿签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1术前准备 ①完善心电图、心脏彩超、胸部CT、肺功能、臀部MRI等术前检查；②治疗患者基础疾病，包括控制血压、血糖；纠正贫血，血红蛋白维持在100 g/L以上；纠正低蛋白血症，白蛋白维持在30 g/L以上；维持水、电解质平衡；治疗肺部感染等；③创面准备：入院后每日清创换药冲洗，渗液多的可每日换药2～3次，充分引流，降低创面细菌负荷，清除明显的坏死组织，使创面坏死组织减少、炎性渗出减少及创周皮肤红肿大部分消退；④加强心理疏导，展示成功案例，增强患者自信心。

1.2.2手术方法 分两期完成，一期手术为扩创及掀起改良全臀大肌肌皮瓣让其形成延迟肌皮瓣，同时安置VSD（武汉威斯第医用科技股份有限公司，国械注准20143642322）负压装置于创面内，维持负压在-120 mmHg左右，手术步骤：①全麻插管导尿成功后摆好俯卧位手术体位，用多普勒超声在大转子与髂后上棘连线中内1/3附近探测到臀上动脉穿支位置并标记；②消毒铺巾，先用刮匙刮出创面基底及内壁残余坏死组织，并用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，于坐骨结节压疮破口处开始解剖，打开创腔至坐骨表面，外侧将切口延续至大转子侧，切断臀大肌，充分暴露烧瓶底创面，彻底切除坏死组织、水肿肉芽组织及瘢痕组织，包括形成的囊壁及肉芽肿，同时用骨刀铲平坐骨结节，骨锉打磨骨面至平整预防压疮复发，扩创后再用双氧水、碘伏及生理盐水冲洗整个创面；③根据探测穿支血管位置，保护肌皮瓣血供，向头侧延长切口使肌皮瓣二期手术时能充分且无张力覆盖创区位置，彻底止血，再次冲洗术区后安置VSD负压材料覆盖创区后薄膜封闭并负压吸附。二期延迟臀大肌肌皮瓣旋转覆盖全部创面，手术步骤：待一期手术后5～10 d后创面肉芽组织新鲜、无坏死组织、渗液不明显进行，术中搔刮肉芽创面至渗血后生理盐水冲洗术区，彻底止血，将延迟改良臀大肌及皮瓣旋转覆盖封闭创面，皮瓣下留置负压引流管，逐层缝合肌肉、皮下及皮肤全层。

1.2.3术后处理 加强观察皮瓣颜色，预防皮瓣缺血受压；观察术区引流情况，待引流液低于10 ml且为淡黄色渗液后拔除引流管；术区间断换药，使用敏感抗生素，复查检验结果。

1.3 观察指标 观察皮瓣成活率及创面愈合情况。皮瓣成活率：正常状态下皮瓣及皮缘颜色应为白色，若白色转为黑色且切割时未流出新鲜血液则记为皮瓣坏死，否则皮瓣成活。

2 结果

术后臀大肌肌皮瓣成活良好，压疮创面完全封闭；换药后7～10 d窦道闭合，随访6～18个月，平均随访12个月，皮瓣颜色好，压疮无复发。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，男，55岁，工地外伤后致截瘫长期卧床13年，4年前因右侧坐骨结节压疮于外院行手术治疗，半年前压疮复发，于当地医院门诊换药治疗效果差，烧瓶底样创面破口4 cm×5 cm，基底创面约10 cm×13 cm。入我科后经完善术前准备后用该方法修复创面，创面一期愈合，住院25 d后拆线出院，随访18个月压疮无复发。创面治疗过程见下图1～图7。

3.2 典型病例2 患者，男，63岁，外伤截瘫长期卧床20余年，左臀部皮肤长期受压后溃烂2年，高热1周入院，入院查体：左侧坐骨结节处压疮创面达坐骨，坐骨周围形成广泛空腔，内侧与直肠邻近，空腔内见大量黑色坏死组织，恶臭明显。入院后全身抗感染、糾正贫血、低蛋白血症，同时压疮创面局部加强清创换药清除部分坏死组织及创面引流处理。全身症状改善后按照笔者手术方案安排手术，一期手术扩大坐骨区压疮创面扩创，掀起臀大肌肌皮瓣，安置VSD负压材料持续灌洗治疗。二期修复创面，因直肠与坐骨间软组织缺损量大，切取大腿内侧任意皮瓣，皮瓣远端去表皮后形成真皮脂肪瓣填塞缺损。住院63 d创面愈合出院，随访10个月创面无复发，创面治疗过程见下图8～图11。

4 讨论

压疮根据创面深度可分为Ⅰ～Ⅳ期[7]，但根据压疮坏死组织的深度及临床不同表现形式可分为溃疡型、全层组织坏死型、窦道型和囊袋肉芽肿型[8]。坐骨结节Ⅳ期压疮往往是窦道及囊袋肉芽肿型的混合形式，也是最严重的压疮。坐骨结节压疮治疗关键点是扩创范围与修复方式的选择。既往临床治疗坐骨结节处压疮时多清创后负压吸附直接封闭创面，也清创后直接缝合，但这些方法多针对Ⅰ、Ⅱ期，无法修复Ⅳ期压疮或修复后易复发[9]。

本研究利用封闭负压引流技术联合臀大肌肌皮瓣填塞坐骨结节处组织缺损修复创面，术后臀大肌肌皮瓣成活良好，压疮创面完全封闭；换药后7～10 d窦道闭合，随访6～18个月，平均随访12个月，皮瓣颜色好，压疮无复发。封闭负压引流为创面修复做创面准备，优点如下：①创面封闭条件下隔绝外界环境；尤其坐骨结节临近肛门，封闭后能有效减轻创面污染及细菌感染；同时持续负压吸引可吸出创面炎性渗出液，快速让创面及创周水肿消退[10]；②负压作用于创面有机械牵拉作用，可有效促进成纤维细胞繁殖，加速创面肉芽生长收缩创面；③负压作用于创面能促进创面血液循环，扩张微小血管，增加创面血供，为创面愈合提供血供保证。本研究治疗方法不同于传统扩创方式（仅压疮创面内壁扩创），而是一期掀起全臀大肌肌皮瓣同时达到扩创范围及增大扩创视野，该方法有如下优点：①分次手术手术时间短，出血少，术中术后无需输血；②坐骨结节压疮多为口小底大创面，为减少复发率需彻底扩创，传统方法仅在压疮区打开扩创手术，术野操作空间小，操作时间长，操作费力，而本研究所用方法通过向大转子侧延长切口充分打开腔穴使操作空间变大，完全暴露烧瓶样创面基底，降低了手术难度，操作简单，深部创面易止血，缩短手术时长；③分期手术、延迟臀大肌肌皮瓣有利于二期转移后肌皮瓣存活；④通过改良切取臀大肌肌皮瓣，切口延长方向朝向头侧，充分保证了臀上动脉穿支血管不被手术损伤，从而也更能保证肌皮瓣血供；⑤充分打开腔穴后也有利于术后清创换药，同时辅助VSD负压引流更能消除细菌生物膜，能高效控制感染及缩短术后因炎症及手术创伤后渗液的时间。本研究样本量偏少，待后期临床扩大样本后再次进行深入总结。

综上所述，负压引流联合延迟改良全臀大肌肌皮瓣转移修复坐骨结节Ⅳ期压疮创面操作简单，组织量大，可完全封闭“烧瓶底”样创面，疗效确切，值得临床应用。

参考文献：

[1]王靜，徐炜志，哥秀峰，等.负压联合管状皮瓣“填塞法”治疗坐骨结节囊袋样压疮[J].中国美容医学，2017，26（2）：23-25.

[2]宋子卫，林舟丹，何少康.阔筋膜张肌肌皮瓣移植治疗大转子部压疮的疗效[J].临床骨科杂志，2017，20（1）：69-70.

[3]许义芳，方红群.皮瓣移植术治疗Ⅳ度压疮围术期护理[J].全科护理，2015，13（11）：999-1001.

[4]裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志，1998，18（4）：233-234.

[5]叶东成，万里，黄兆伦，等.压疮皮瓣修复术后应用持续双负压微压力引流的疗效分析[J].中外医学研究，2021，19（6）：151-153.

[6]肖洋，陈从柏.臀上肌肌皮瓣联合负压引流技术治疗骶尾部难治性压疮的疗效观察[J].中国美容医学，2018，27（1）：19-22.

[7]徐炜志，王静，刘雪，等.负压甲壳胺膜敷料组合换药法治疗难愈性创面[J].中华整形外科杂志，2016，32（3）：234-235.

[8]李世钢，姜健夫，胡轶.负压封闭引流治疗骶尾部褥疮疗效分析[J].当代医学，2017，23（1）：126-127.

[9]冯光，郝岱峰，张新健，等.坐骨结节压力性损伤的分型及修复策略[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2019，14（5）：339-343.

[10]李汉华，黄志锋，熊兵，等.坐骨结节扩大清创降低坐骨压疮术后创面复发风险的临床研究[J].医学研究生学报，2021，34（4）：379-383.