降糖、护肾 糖尿病患者制胜法宝

王世宏

糖尿病被世界卫生组织列为三大疑难病之一。糖尿病若不积极治疗，随着病情的进展，不仅会导致肾损害，甚至会发展为肾衰竭。当前，糖尿病肾病已成为我国慢性肾脏病的首位病因，而很多糖尿病患者忽视了糖尿病肾病。其作为糖尿病患者最常见也最为严重的并发症，一旦发生，不但影响生活质量，还会影响寿命。那么，什么是糖尿病？糖尿病肾病有哪些危险信号？如何防治？本刊特邀专家为您详细讲解。

目前糖尿病及其慢性并发症已经成为一种严重影响人类健康的病症，我国糖尿病的患病率也呈逐年增长的趋势。糖尿病有许多并发症，包括大血管并发症比如心血管病变、下肢血管病变等，以及微血管并发症比如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。其中，糖尿病肾病是糖尿病最常见、最棘手的并发症之一，也是尿毒症透析的主要原因之一。为此，特邀请天津大学泰达医院肾内科主任医师李青，通过临床真实的病例，为大家详细讲解糖尿病的相关防治知识，以期早发现、早干预和规范治疗，减少和延缓并发症的发生，降低疾病负担，提高生命质量。

◎31岁的小伙子，得了糖尿病却浑然不知，就因为忽视了这些身体信号

31岁的小刘，前几天陪爱人做产检，顺便测了一下自己的血糖，结果发现，空腹血糖15毫摩/升。他不相信，就到医院做了糖耐量试验，结果被确诊为2型糖尿病。得了糖尿病，难道平时就没有感觉吗？他说从去年开始，就总感觉饿，尤其是晚上，不吃东西肯定饿得睡不着，于是一到晚上就加餐。

专家解读

李青主任表示，总感觉饿，其实就是糖尿病的早期症状之一，只是被他忽略而已。如果他早来检查或者定期体检，糖尿病也许能够早发现。

众所周知，糖尿病患者的典型症状是“三多一少”：吃得多，喝得多，尿得多，体重减少。当然，出现典型症状时，糖尿病已经不处在早期了。糖尿病早期往往没有症状，大多是通过体检发现血糖升高才知道得了糖尿病。但是，一些不典型症状提示可能有糖尿病，应及时做检查。

2/3的早期糖尿病以餐后血糖高为主，单查空腹血糖可能漏掉许多早期患者，应该同时查餐后2小时血糖，对可疑者最好做糖耐量试验。

什么是糖尿病？

糖尿病是一种慢性病，是一组因胰島素分泌不足引起血糖慢性升高为主要特征的代谢综合征。分为1型糖尿病和2型糖尿病，如果不特指，一般说的是2型糖尿病。

人体血糖的正常值是，空腹3.9～6.1毫摩/升，餐后2小时3.9～7.8毫摩/升。如果空腹血糖≥7毫摩/升，或者餐后2小时血糖≥11毫摩/升，可诊断为糖尿病。

如果血糖超出正常值，但还没有达到糖尿病的标准，就是糖尿病前期。比如说空腹血糖6.5毫摩/升，虽然高了，但还不到糖尿病的标准，就是糖尿病前期。

如何早期发现糖尿病？

当身体出现下列问题或症状时，应警惕早期糖尿病的存在：

◇肥胖 肥胖者更容易患糖尿病，而肥胖本身可能就是糖尿病的早期症状。

◇容易饥饿 糖尿病初期会有容易饥饿的表现，有些患者甚至饭后不久就觉得又饿了。

◇低血糖 这种低血糖大多在餐后3～5小时、下一餐前出现，表现为头晕、心慌、手抖、出冷汗等症状。

◇乏力 胰岛素抵抗的问题。

◇反复感染 如反复呼吸道感染、尿路感染、外阴炎、包皮炎、牙龈炎等。

◇尿中泡沫多 血糖过高，超出了肾脏的回吸收能力，糖从尿中溢出，就会出现泡沫尿。

◇伤口愈合缓慢 糖尿病患者胰岛素相对不足，蛋白质分解过多，伤口难以愈合。

有糖尿病家族史、肥胖、35岁以上者，如果出现上述信号，应尽早进行相关检查，必要时做糖耐量试验。

糖尿病如何诊断？

诊断糖尿病，目前仍靠血液检查。糖尿病的诊断标准是：

①空腹血糖≥7毫摩/升;

②餐后2小时血糖≥11毫摩/升;

③随机血糖≥11毫摩/升;

④糖化血红蛋白≥6.5%。

符合上述其中一条就诊断为糖尿病。

如果空腹超过6.1毫摩/升，或者餐后2小时血糖超过7.8毫摩/升，但没有达到糖尿病的诊断标准，或者出现上述的早期症状，建议做糖耐量试验。糖耐量试验是糖尿病的确诊试验。

◎43岁严重糖尿病肾病、眼底出血，他的错误许多人还在重复

张先生今年43岁，10年前发现的糖尿病。当时有人对他说：“得了糖尿病只要管住嘴、迈开腿自然就好了。”还有人说：“降糖药伤肾、伤肝，能不吃就不吃。”他一听有道理，于是就没有服用任何药物，只是靠饮食控制和锻炼身体来控制血糖。

前一段时间比他大3岁的哥哥因为糖尿病足而截肢，他真的害怕了。赶紧来医院检查，结果发现尿蛋白3+，尿糖4+，于是住院治疗。

住院后确诊为2型糖尿病，已经是肾病综合征，血肌酐升高，肾衰竭;还有糖尿病视网膜病变、眼底出血点;心脏、大血管都有问题。

专家解读

李青主任提醒，控制糖尿病，管住嘴、迈开腿是正确的，但问题是许多患者单靠非药物措施无法将血糖控制在正常范围，这种情况下再不用药物控制就是愚昧了。大部分糖尿病患者是有智慧的，他们之所以用药治疗，是因为他们知道，许多时候单靠非药物手段是无法将血糖控制达标的;而将血糖控制达标，预防心脑肾等并发症的发生，是对待糖尿病是最佳之道。

在此提醒有些糖尿病患者，千万不要重复这位患者的错误。那么，有哪些药物可用于治疗糖尿病呢？

常见的降糖药物

1.双胍类 主要有二甲双胍。其通过促进肌肉、脂肪等组织摄取葡萄糖，延迟葡萄糖在肠道内的吸收，增加胰岛素受体的敏感性等来降血糖。没有低血糖副作用，有轻微减重作用。

2.磺酰脲类促胰岛素分泌剂 主要有格列吡嗪、格列齐特、格列本脲、格列喹酮、格列苯脲等，药名带“格列”二字。其通过促进胰岛素分泌来降血糖。有低血糖副作用，可引起体重增加。

3.非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 主要有瑞格列奈、那格列奈等。其也是通过促进胰岛素分泌来降血糖，起效快，维持时间短，被称为餐时血糖调节剂，主要用于降低餐后血糖。有低血糖副作用，但比磺酰脲类促胰岛素分泌剂的副作用发生率低，可引起体重增加。

4.α-葡萄糖苷酶抑制剂 主要有阿卡波糖、伏格列波糖等，药名带“波糖”二字，俗称“波糖类降糖药”。其通过减少糖的吸收来降血糖，主要用于餐后高血糖者。没有低血糖副作用，对体重无影响。

5.胰岛素增敏剂 主要有吡格列酮、罗格列酮等。其通过增强胰岛素受体的敏感性来降血糖。低血糖副作用轻，有轻微增重作用。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 主要有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，号称“五朵金花”，药名中带“列汀”二字，俗称“列汀类降糖药”。其通过刺激胰岛素的分泌来降血糖。没有低血糖副作用，对体重无影响。

7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂 主要有达格列净、卡格列净、恩格列净和艾托格列净，药名中带“列净”二字，俗称“列净类降糖药”。其通过促进糖从尿中排泄来降血糖，有保护心血管、肾脏的作用。没有低血糖副作用，有明显的减重作用。

8.胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂 主要有利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等，药名中带“肽”字，俗称“肽类降糖药”。其通过促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、抑制食欲、抑制胃蠕动、减少糖吸收来降血糖，有心血管保护作用。没有低血糖副作用，有明确的减重作用。

9.胰岛素 分短效胰岛素和长效胰岛素;短效胰岛素一般名称中会标有大写字母R，长效胰岛素包括甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素等。其有低血糖副作用，其中短效胰岛素发生率更高;可使体重增加。

◎56岁的高女士患糖尿病，不积极治疗，发展为糖尿病肾病

56岁的高女士，5年前体检时发现血糖高，在医院做糖耐量试验，确诊为2型糖尿病，医生给她用二甲双胍联合阿卡波糖治疗。服药后，因为不耐受药物的胃肠道反应，所以用药1个月就自行停药了，此后再也没用过药，也很少检查血糖。最近感觉全身乏力，再次检查发现空腹血糖11毫摩/升，而且出现了蛋白尿。是别人告诉她肾脏出问题了，她害怕了才来就诊，确诊为糖尿病肾病。

专家解读

什么是糖尿病肾病？

糖尿病肾病就是由糖尿病引起的肾病。根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》的建议，糖尿病患者出现以下情况可诊断为糖尿病肾病：

1.出现下列症状之一，时间超过3个月

（1）大量白蛋白尿 （尿蛋白肌酐比值>300毫克/克），或者微量白蛋白尿（尿蛋白肌酐比值30～300毫克/克）。

（2）估算肾小球滤过率<60 毫升/分。

2.排除其他肾脏疾病

当然，确诊还要靠肾穿刺、肾组织病理学检查。

糖尿病肾病有哪些危险信号？

李青主任介绍，糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，据统计，大约1/3的糖尿病患者会发生糖尿病肾病。一般来说，5年以上的糖尿病史，2次以上尿微量蛋白肌酐比值检查超标，就可考虑糖尿病肾病。

早期糖尿病肾病没有明显感觉，尿中没有泡沫，甚至尿常规检查尿蛋白都是阴性的，只是尿微量蛋白肌酐比值超标。但是，如果出现下列信号，说明糖尿病肾病加重了。

1.显性蛋白尿或者大量蛋白尿 早期糖尿病肾病，肾小球滤过膜轻度受损，小分子的微量白蛋白通过受损的滤过膜“漏”到尿中。随着病情的加重，滤过膜严重受损，较多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中，形成显性蛋白尿或者大量蛋白尿。

此时，尿中可能出现泡沫，尿常规检查尿蛋白（+），尿蛋白定量往往超过0.3克/天。尿蛋白“+”越多，或者尿蛋白定量越大，表示病情越严重。

2.水肿 大量蛋白从尿中丢失，久而久之引起低蛋白血症，当血浆白蛋白低于30克/升时，就会出现水肿。水肿往往发生在小腿、大腿等部位，甚至會出现眼睑、面部水肿。

3.高血压 糖尿病患者如果血压≥130/80毫米汞柱就被认为是高血压。糖尿病患者如果出现高血压，或者原来的高血压更高、更难以控制了，表示糖尿病肾病病情加重了。

4.尿量改变 正常成人夜间一般不排尿，如果习惯性地每晚起夜2次以上，或者夜间尿量超过一天总尿量的1/3，称夜尿增多。夜尿增多往往是肾小管损伤的表现。严重的肾功能下降，还会出现尿量减少、少尿，甚至无尿。

5.血肌酐升高 血肌酐是蛋白质的代谢废物，主要通过肾脏排至体外。一般来说，血肌酐每天产生的量是相对固定的，正常的肾脏总能把血肌酐调整在正常范围。如果血肌酐升高，就意味着肾功能减退。

此外，如出现贫血、低血钙、高血磷、胃肠道症状甚至肾脏萎缩等，都提示糖尿病肾病严重了。

如何及早发现糖尿病肾病

如何及早发现糖尿病肾病？

糖尿病肾病一般分为五期，如果能在前三期发现肾损害，及时采取治疗措施，还可以逆转;但一旦出现大量的蛋白尿，极有可能已经发展到第四期、第五期，这时已不可逆转，将从肾衰竭走向尿毒症。如何及早发现糖尿病肾病，避免出现肾衰竭，甚至直接把它“扼杀”在摇篮中呢？

首先，糖尿病控制不佳或者不达标的患者，一般在5年左右就会出现并发症，从糖尿病末梢神经病变，慢慢发展为糖尿病肾病，所以5年病程可作为糖尿病患者的一个参考，及时筛查肾功能。

其次，糖尿病患者若出现蛋白尿（尿液泡沫增多，经久不消），首先要考虑的就是发生糖尿病肾病。蛋白尿是肾损伤的最主要标志，可通过尿常规或尿蛋白定量检测。

如果糖尿病患者出现视网膜病变，极有可能伴随肾小球病变，因此，糖尿病患者出现视物模糊，应及时检测眼底，若有病变则肾功能也会相应出现损害。

糖尿病患者要加强肾功能监测，一旦被确诊为2型糖尿病患者，就应该保持每年至少一次的尿微量白蛋白、尿蛋白肌酐比值以及肾功能检测。

此外，糖尿病患者在服用降糖药物时，最好选择少经过肾脏排泄的药物，避免给肾脏造成负担。

这样做，远离糖尿病肾病

糖尿病肾病的发生是多种因素综合作用的结果，所以预防糖尿病肾病要多方位防控。

1.饮食控制，改善生活方式 除众所周知的糖尿病饮食外，还要严格控制盐的摄入，减少高嘌呤食物和高脂食物的摄入，减肥、适度运动、戒烟限酒。

2.严格控制血糖 长期的高血糖导致肾脏的血流量增大、肾小球的负担加重，高血糖还导致肾小球的微血管变性，加之其他因素，共同导致肾损害。所以，控制血糖是预防糖尿病肾病最有效的措施，应将糖化血红蛋白控制在7%以下。

3.密切监测蛋白尿

糖尿病患者一旦出现蛋白尿，就意味着发生了糖尿病肾病。早期微量白蛋白尿阶段，积极的治疗也许是可逆的，所以应该定期做尿检，推荐做尿蛋白肌酐比值检查，密切监测尿蛋白情况。

此外，对肾脏造成损害的还有几个因素——高血压、高血脂、高尿酸，其危害很大;因此，糖尿病患者还应严格控制血压、血脂和尿酸。