撤热存津颗粒治疗原发性干燥综合征的临床疗效及对外周血Th17/Treg细胞免疫平衡的影响

楼蒙妮　李延萍　吴斌

【摘 要】目的：研究撤熱存津颗粒治疗原发性干燥综合征（pSS）的临床疗效及对外周血Th17/Treg细胞免疫平衡的影响。方法：选取阴虚燥热证pSS患者27例为pSS组，20例健康志愿者为对照组，对入组的pSS患者予口服撤热存津颗粒治疗，3个月为1个疗程，比较治疗前后中医证候评分、欧洲抗风湿病联盟干燥综合征患者报告指数（ESSPRI）评分、腺体功能SchirmerⅠ试验、唾液流率、红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白的变化，外周血Th17细胞和Treg细胞占CD4+T细胞的比例、Th17/Treg及IL-6、IL-17A的浓度差异。结果：入组时pSS组的IL-6、IL-17A、Th17、Th17/Treg均高于对照组（P < 0.05），而pSS组的Treg均值较对照组差异无统计学意义（P > 0.05）。pSS组患者治疗后中医证候评分、ESSPRI评分较治疗前明显下降（P < 0.001），腺体功能SchirmerⅠ试验、唾液流率均较治疗前升高（P < 0.05），CRP、ESR、IgG较治疗前差异无统计学意义（P > 0.05）;20例pSS患者治疗达到有效，治疗后IL-6、IL-17A、Th17、Th17/Treg较治疗前明显下降（P < 0.05），Treg明显升高（P < 0.05）。结论：撤热存津颗粒的临床疗效可能与调节pSS的Th17/Treg免疫平衡有关，通过下调pSS患者外周血IL-6、IL-17A的含量，抑制Th17细胞的生成并促进Treg细胞的分化诱导Th17/Treg细胞恢复免疫平衡。

【关键词】 原发性干燥综合征;撤热存津颗粒;Th17/Treg细胞;CD4⁺T细胞;免疫平衡

Clinical Efficacy of Chere Cunjin Keli（撤热存津颗粒）in the Treatment of Primary Sj?gren's Syndrome and Its Effect on the Immune Balance of Peripheral Blood Cells Th17/Treg

LOU Meng-ni，LI Yan-ping，WU Bin

【ABSTRACT】Objective：To study the clinical efficacy of Chere Cunjin Keli（撤热存津颗粒）in the treatment of primary Sj?gren's syndrome（pSS）and its effect on the immune balance of peripheral blood cells Th17/Treg.Methods：Twenty-seven patients with pSS of yin deficiency and dryness heat syndrome were selected as the pSS group and 20 healthy volunteers as the healthy control group.The patients with pSS were treated with Chere Cunjin Keli for 3 months.The changes of TCM syndrome score，ESSPRI score，SchirmerⅠ test of gland function，salivary flow rate，erythrocyte sedimentation rate，C-reactive protein and immunoglobulin，as well as the proportion of peripheral blood cells Th17/Treg in cells CD4+ T，and the concentration differences of Th17/ Treg，IL-6 and IL-17A were compared before and after treatment.Results：When the groups were established，the levels of IL-6，IL-17A，Th17and Th17/Treg in the pSS group were higher than those in the healthy control group（P < 0.05），while the mean value of Treg in the pSS group was lower than that in the healthy group（P > 0.05）.The TCM syndrome score and ESSPRI score of pSS patients after treatment were significantly lower than those before treatment（P < 0.001），and the gland function SchirmerⅠ test and salivary flow rate were higher than those before treatment（P < 0.05）.There was no significant difference in CRP，ESR and IgG（P > 0.05）;After treatment，IL-6，IL-17A，Th17，Treg and Th17/Treg were significantly lower than those before treatment（P < 0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of Chere Cunjin Keli may be related to the regulation of Th17/Treg immune balance of pSS.It can induce Th17/Treg cells to restore immune balance by down regulating the contents of IL-6 and IL-17A in peripheral blood of pSS patients，inhibiting the production of Th17 cells and promoting the differentiation of Treg cells.

【Keywords】primary Sj?gren's syndrome;Chere Cunjin Keli（撤热存津颗粒）;Th17/Treg cells;CD4⁺T cells;immune balance

原发性干燥综合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一种以口眼干燥为主要表现的自身免疫性疾病[1]。pSS的发病机制并不十分明确，一般认为是在表观遗传、环境和性激素异常等多种因素的作用下，免疫出现异常反应而产生的各种促炎细胞因子作用于机体，最终造成患者的腺体损伤[2]。近年来，多数学者认为，辅助性T细胞17（Th17）和调节性T细胞（Treg）在pSS的发病中起着重要作用[3-4]，通过调节Th17/Treg细胞平衡可缓解患者口眼干燥的症状[5-6]。课题组前期临床试验发现单用撤热存津颗粒即可显著改善pSS患者的临床症状和腺体分泌功能[7]，但撤热存津颗粒的深层作用机制并不明确。因此，本研究观察撤热存津颗粒对pSS患者的疗效及对Th17/Treg细胞免疫平衡的影响，为临床应用提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年10月就诊于重庆市中医院风湿病科的阴虚燥热证pSS患者27例为pSS组，均为女性，年龄32～67岁，平均（51.90±7.95）岁。同期选择20例无自身免疫相关疾病的健康志愿者为对照组，均为女性，年龄33～63岁，平均（53.70±8.32）岁。2组年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 诊断标准 西医诊断按照2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准[8]。中医诊断按照《中医内科常见疾病诊疗指南西医疾病部分》[9]中干燥综合征的诊断标准与阴虚燥热证的辨证标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准;②年龄18～70岁;③签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①继发性干燥综合征患者;②累及腺体外器官，造成全身系统性损伤需要加用其他药物者;③其他结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、结节病等患者;④合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者;⑤妊娠期、哺乳期妇女和过敏体质者;⑥精神病患者等无法合作者。

1.5 脱落标准 ①误纳、误诊、无一次完整用药记录或无任何检测记录者;②研究过程中自行退出、失访、依从性差或发现有相关夹杂症者。

2 方 法

2.1 治疗方法 pSS组患者给予撤热存津颗粒（由石膏、知母、芦根、夏枯草、桑叶、菊花、黄芪、北沙参等组成，重庆市中医院药剂科制备成颗粒剂）每次30 g，每日3次，开水冲服。3个月为1个疗程。

2.2 观察指标 观察中医证候评分、欧洲抗风湿病联盟干燥综合征患者报告指数（ESSPRI）评分，并采用尼莫地平法计算疗效指数，公式：疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。临床控制：疗效指数≥ 80%。显效：80%>疗效指数 ≥ 50%。有效：50%>疗效指数 ≥ 30%。无效：疗效指数<30%。其中中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则》[10]制定细则，总分 = 各项得分相加之总和。ESSPRI评分是参与者为自己的干燥症状（口干，眼睛干涩）、疲劳和四肢疼痛进行评分，评分范围为0～10，分数越高代表症状越严重，最后将3项分数相加取平均值。

ELISA法测定白细胞介素（IL）-6、IL-17A的浓度，流式细胞术测定Th17占CD4⁺T细胞比例（%）、Treg占CD4+T细胞比例（%）、Th17/Treg指标，方法均按照试剂盒说明书。

对腺体功能进行评价，记录患者用药前、用药3个月后SchirmerⅠ试验、唾液流率[11]及C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白（IgG）。

2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料采用χ²检验;计量资料以表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

pSS组入组27例，治疗过程中3例依从性差脱落，完成观察24例。

3.1 2组入组时IL-6、IL-17A、Th17、Treg、Th17/Treg指標比较 入组时，pSS组IL-6、IL-17A、Th17、Th17/Treg均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;pSS组Treg均值与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3.2 pSS组患者中医证候评分及ESSPRI评分总有效率比较 pSS组治疗后中医证候评分的疗效指数≥30%的有20例，其中有效15例，显效5例，总有效率达83.33%;pSS组治疗后ESSPRI评分的疗效指数≥ 30%的有19例，其中有效16例，显效3例，总有效率为79.17%。

3.3 pSS组患者治疗前后中医证候评分、ESSPRI评分、SchirmerⅠ试验、唾液流率、CRP、ESR、IgG比较 治疗后pSS组中医证候评分、ESSPRI评分较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P < 0.001）;腺体功能Schirmer Ⅰ试验（左眼）、SchirmerⅠ试验（右眼）、唾液流率较治疗前升高，差异有统计学意义（P < 0.05）;CRP、ESR、IgG较治疗前降低，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3.4 疗效指数≥ 30% pSS组患者治疗前后IL-6、IL-17A、Th17、Treg、Th17/Treg比较 疗效指数≥ 30% pSS组患者治疗后的IL-6、IL-17A、Th17、Th17/Treg均较治疗前下降，Treg较治疗前升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

4 讨 论

4.1 pSS与Th17/Treg细胞轴 pSS是一种主要侵犯自身外分泌腺，尤其是唾液腺和泪腺的慢性自身免疫性疾病，常伴有外分泌腺淋巴细胞浸润和多种特异性自身抗体等免疫功能异常[12]。很多研究表明，pSS的发生与Th17/Treg细胞失衡关系密切，而通过调节Th17/Treg细胞平衡可缓解患者口眼干燥的症状[13]。Th17细胞和Treg细胞共享由转化生长因子-β（TGF-β）介导的共同信号通路，在IL-6或IL-21与TGF-β一起存在下，会诱導初始CD4+ T细胞分化为Th17细胞;然而，在没有促炎细胞因子的情况下，TGF-β驱动初始CD4+T细胞分化成Treg细胞[14]，可见IL-6或IL-21可以解除TGF-β对Th17细胞转录因子ROR-γt的抑制作用，诱导Th17细胞的分化，因此可知IL-6或IL-21的浓度在某种程度上能决定Th17/Treg细胞轴的方向。IL-17家族由6个家族成员组成：IL-17A（也命名为IL-17，这是第一个报告的成员），IL-17B，IL-17C，IL-17D，IL-17E和IL-17F。IL-17A在自身免疫性疾病的发病机制中起着重要作用，具有突出的炎症作用，可触发细胞因子、趋化因子和基质金属蛋白酶（MMPs）的产生，导致持续性的炎症和组织损伤，尽管也发现了其他产生IL-17A的细胞，如CD8+T细胞和双阴性T细胞，但Th17细胞是主要产生IL-17A的群体[15]。本研究发现，pSS患者外周血Th17细胞比例较对照组明显升高，Treg细胞比例较对照组轻度下降，IL-6及IL-17A较对照组明显升高，Th17/Treg轴较对照组而言向Th17细胞方向偏移，可见在pSS患者中存在Th17/Treg细胞比例失衡，这与既往的研究结果是一致的。

4.2 撤热存津颗粒的临床疗效 pSS西医学主要以多饮水、人工泪液等替代对症治疗为主，即使免疫抑制剂和生物制剂在缓解患者口眼干燥方面仍缺乏确切疗效[16];而中医药在减轻pSS患者口眼干燥方面较前者有明显优势。课题组前期在中、外数据库中收集了中医药和西药治疗pSS的随机对照试验进行Meta分析，涉及2137例患者，结果发现单纯中医药治疗pSS的总有效率达87.18%，而西药治疗总有效率仅为65.63%，提示中医药治疗干燥综合征有明显疗效且优于西药[17]。此外，课题组在临床实践中总结出燥热是本病的主要矛盾，治疗上以清解燥热为主，滋阴润燥为辅，创撤热存津颗粒用于临床，能明显改善pSS患者的口眼干燥等症状[18-20]。本次研究完成了24例患者的临床观察，结果发现经撤热存津颗粒治疗后，中医证候评分的总有效率达到83.33%，ESSPRI评分的总有效率为79.17%。pSS患者的腺体功能SchirmerⅠ试验及唾液流率均较治疗前升高（P < 0.05），但对CRP、ESR、IgG无明显改善（P ﹥ 0.05），可见撤热存津颗粒能有效改善患者的主观症状和腺体功能。

4.3 撤热存津颗粒改善Th17/Treg细胞轴 24例pSS患者经撤热存津颗粒治疗3个月后，有20例患者疗效指数超过30%。本研究为了观察疗效的机制，故对达到有效的20例患者进行分析，结果发现，治疗后的Th17比例较治疗前下降，Treg比例较治疗前明显升高，Th17/Treg轴向Treg细胞方向移动，提示撤热存津颗粒可通过降低Th17细胞、提高Treg细胞比例发挥疗效。此外，治疗降低了IL-6及IL-17A细胞因子的水平，可见撤热存津颗粒可以改善pSS患者体内的炎症状态。

综上所述，本研究发现pSS患者体内存在Th17/Treg细胞免疫失衡及IL-6、IL-17A的异常高值，而撤热存津颗粒可通过降低IL-6、IL-17A，进而降低Th17水平，同时上调Treg水平来调节pSS患者的免疫平衡以改善临床症状。但是，由于时间限制，纳入的样本数量较少，后期将扩大样本量和增加细胞因子的种类，以期获得更加全面的改善免疫平衡的机制。

参考文献

[1] 李娅.中国原发性干燥综合征的现况调查及特征分析[D].北京：北京协和医学院，2013.

[2] 陈志伟.重视原发性干燥综合征的腺体外表现[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：5-7.

[3] SINGH B，SCHWARTZ JA，SANDROCK C，et al.Modulation of autoimmune diseases by interleukin （IL）-17 producing regulatory T helper（Th17） cells[J].Indian J Med Res，2013，138（5）：591-594.

[4] LIN X，RUI K，DENG J，et al.Th17 cells play a critical role in the development of experimental Sj?gren's syndrome[J].Ann Rheum Dis，2015，74（6）：1302-1310.

[5] RUIZ LC，MIR FA，TURPIE B，et al.Thrombospondin-derived peptide attenuates Sj?gren's syndrome-associated ocular surface inflammation in mice[J].Clin Exp Immunol，2017，188（1）：86-95.

[6] IIZUKA M，TSUBOI H，MATSUO N，et al.A crucial role of RORgammat in the development of spontaneous Sialadenitis-like Sj?gren's syndrome[J].J Immunol，2015，194（1）：56-67.

[7] SHAO Q，JIN L，LI C，et al.Comparative analysis of the efficacy and safety of herbal decoction CheReCunJin alone and combined with hydroxychloroquine for treating primary Sj?gren's syndrome：A randomized controlled trial[J].Explore（NY），2021，21（8）：175-180.

[8] 趙岩，贾宁，魏丽，等.原发性干燥综合征2002年国际分类（诊断）标准的临床验证[J].中华风湿病学杂志，2003，7（9）：537-540.

[9] 国家中医药管理局.中医内科常见病诊疗指南：西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：234-237.

[10] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：111-119.

[11] 黄巧丽.撤热存津颗粒治疗阴虚燥热型原发性干燥综合征的临床疗效观察[D].长沙：湖南中医药大学，2020.

[12] 吴斌.原发性干燥综合征疾病亚群和并发症的研究进展[J].风湿病与关节炎，2021，10（10）：64-69.

[13] MATSUI K，SANO H.T Helper 17 Cells in Primary Sj?gren's Syndrome[J].J Clin Med，2017，6（7）：65.

[14] LEE GR.The Balance of Th17 versus Treg Cells in Autoimmunity[J].Int J Mol Sci，2018，19（3）：730.

[15] RAFAEL-VIDAL C，P?REZ N，ALTAB?S I，et al.Blocking IL-17：A Promising Strategy in the Treatment of Systemic Rheumatic Diseases[J].Int J Mol Sci，2020，21（19）：7100.

[16] 邵勤，吴斌.原发性干燥综合征的治疗进展[J].中国免疫学杂志，2018，34（1）：144-148，157.

[17] LIU J，ZHOU H，LI Y，et al.Meta-analysis of the efficacy in treatment of primary Sj?gren's syndrome：Traditional Chinese Medicine vs Western Medicine[J].J Tradit Chin Med，2016，36（5）：596-605.

[18] 吴斌.撤热存津治疗干燥综合征经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：47-49，53.

[19] 黄巧丽，吴斌.吴斌主任医师从燥热阴虚论治干燥综合征的临床经验[J].风湿病与关节炎，2019，8（12）：39-42.

[20] 王晶，易国祥，李成荫，等.吴斌主任中医师治疗干燥综合征用药规律研究[J].风湿病与关节炎，2021，10（5）：11-14.

收稿日期：2021-10-10;修回日期：2021-12-06