百年来，航空业从空难中学到了什么

杨楠

任何一起航空事故的背后，都是各种因素累积到一定程度的必然结果;同时，在飞行量日渐累积的过程中，事故发生的风险逐步垒高。

1931年，飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出了一个关于飞机安全的法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患，后被称为“海恩法则”。90多年过去，这三个数字在不同的国家有了更为适用的版本，但其理念不变：任何一起航空事故的背后，都是各种因素累积到一定程度的必然结果;同时，在飞行量日渐累积的过程中，事故发生的风险逐步垒高。

安全飞行一亿小时的背后

根据国际航空运输协会（IATA）今年发布的《2021年全球航空运输安全报告》，过去五年来，平均每81万次飞行就会发生一起事故，平均每年发生44.2起事故、死亡207人。平均致命风险为0.14，意味着一名旅客如果平均每天搭乘一次航班，历时6134.4年才可能遭遇一起事故。

而在我国，民航以“飞行事故征候万时率”作为重要的事故预警指标。飞行事故征候是指在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的、未构成事故但影响或可能影响安全的事件，而飞行事故征候万时率则是每飞行一万小时发生事故征候的次数。根据中国民用航空局每年发布的数据，过去10年来，我国运输航空征候万时率都被控制在年度安全指标内。

截至2022年2月19日，中国民航运输航空持续安全飞行时间突破1亿小时，是全世界民航史上最好的持续安全飞行纪录。

2018年川航3U8633航班的紧急备降，让国人记住了中国机长刘传健与他的机组成员。事故发生两年后，2020年6月1日，中国民航公布了详尽的事故调查报告。在长达131页的正文和14份试验报告中，不仅给出了事故的详细原因，还通过查阅历史数据，对事故暴露的机械制造问题做出了分析：建议空中客车公司对风挡的设计、制造、故障探测等方面进行大量改进，并对驾驶舱门撞击跳开关面板的影响进行研究。对于欧洲航空安全局，建议对适航标准进行改进。对于中国民航局和航空公司，也提出了针对性的危机处置建议。

空难教训

1923年以来，包含商业航班、军事航班和货运航班在内，人类发生了超过500次空难，有超过540架飞机坠毁，其中超过200起造成至少100人死亡。近20年来，随着技术进步，空难发生率有显著下降，但死亡率仍然维持在80%左右。空难的主要原因分别是飞行员失误、天气状况和机械故障。

空难的发生往往由多个原因叠加而成，加上空难生还率低，机械损毁难以复原，空难调查是一个漫长而复杂的过程。

1985年8月12日发生的日航123号航班空难，是世界上单一飞机空难中，死伤人数最多的，造成了520人遇难。调查结果显示，123航班客机早前损伤机尾后，飞机生产商波音公司并没进行足够的修补，使得飞机尾部的压力壁遭到破坏，一系列连锁故障随之产生，最终导致飞行员无法正常操作和控制飞机。

这一事故后，全球航空界对航空器的维修观念，做出改进。而日航除了维修控制管理、作业程式加强外，更做了一项维修制度上的革命性决定，在次年宣布实施“专人专修计划”，其工作团队称为“筑组”，由15位工程师及维修人员组成，只负责针对某一架飞机做维修。

然而，因为旧伤没有正确修复而造成的空难并未在日航123之后禁绝。

2002年，中华航空611号班机在飞往香港国际机场的半途中，于台湾海峡上空解体坠毁。调查结果显示，这架飞机曾在22年前因重落地而损伤到机尾蒙皮（最外面铆上的一层金属外壳），但华航没有按照波音制定的维修指引更换整块蒙皮，而仅用一块铝板覆盖，造成该处累积金属疲劳。此处裂开后，造成飞机在空中失压解体。

事故发生后，22年前没有妥善处理机尾损伤的华航前总工程师室结构工程师孙冀昌（当时已84岁）被台湾检方起诉，处以有期徒刑两年、缓刑五年。而华航则将其所有的波音747-200型货机提前退役。

空中事故不仅仅迫使航空公司做出改变，更重要的是，飞机制造商必须根据每一次的航空事故原因，做出改进。

1992年跨空服务航空671号紧急降落后，该型号的所有飞机都更换了引擎挂架;1996年伯根航空301号空难后，波音改进757机型的设计，增加了驾驶员空速表和副驾驶员空速表不同时的警告，等等。

而发生于1974年的土耳其航空公司981航班空难，以346条生命罹难的代价，迫使美国运输安全委员会（NTSB）對美国飞机制造商麦道公司发出指示，要求其更改DC-10型号飞机的货舱门设计。但由于NTSB当时对商业公司没有强制约束力，麦道公司迟迟没有对相关设计做出任何修改，仍在生产与失事客机完全相同的DC-10。此后，DC-10再次间接引发空难，最终导致各国禁飞DC-10，麦道公司因此出现财政困难，于1997年被波音收购。

曾最先发布禁飞令的中国民航

禁飞是对飞机生产商最为有力的约束方式之一。

2019年3月11日，在埃塞俄比亚航空302号班机发生事故次日——这也是波音新款飞机737MAX8在五个月内的第二次空难，共夺走346条生命——中国民用航空局在一片错愕中，坚决发布了针对737MAX机型的禁飞令，成为全球首个禁飞波音737MAX型客机的国家。

此后一天内，印度尼西亚、法国等几十个国家也先后作出禁飞737MAX的决定。又过了一天，美国也宣布禁飞。而后，美国国会发起听证会，要求美国联邦航空局（FAA）解释为何拖延了对波音737MAX系列客机禁飞的决定。

18个月后，美国国会众议院交通和基础设施委员会发布了调查报告，认为是波音公司和美国联邦航空局的共同错误导致了空难。

为与空中客车争夺市场，波音给737这款诞生于1968年的窄体喷气客机再一次做出改进，换上燃油效率更高的大引擎，同时增加一个名为“MCAS”新系统去调整飞机的仰角——离机翼更远的大引擎，可能使得飞机在起飞时因为仰角过高而失速。为了回避对航空公司开启额外的培训，波音向FAA和航空公司隐瞒了MCAS系统的存在。

MCAS系统的数据仅靠一个机身外部的迎角传感器——超过一个传感器的修改，就必须向FAA报告。而发生于2018年10月29日的狮子航空610号班机空难，正是由于MCAS收到错误的信号，压低机头，不知所措的飞行员在与系统争夺控制权几十秒后落败，最终载着189人的飞机坠毁于海中。

调查报告发布后，波音称已采纳改进意见，并做出了一系列改进措施。2020年11月18日，部分国家航空管理部门开始恢复737MAX系列客机的飞行许可。2021年1月，美国司法部对波音公司提起诉讼，后者同意支付25亿美元的罚金和赔偿金，避免了刑事起诉。

摘编自《南方人物周刊》2022年第9期