张震教授“疏调气机”理念论治绝经后骨质疏松症临证经验

丁朝阳 张锦怡 向灵燕 姜丽娟

【摘 要】 绝经后骨质疏松症在临床治疗上存在病情复杂、症状多样、部分药物副作用不明的问题，中医药对改善其周身疼痛、腰膝酸软、更年期症状则具有多靶点作用的优势。文章总结了国医大师张震教授治疗绝经后骨质疏松症的临证经验，从理、法、方、药四个方面研讨了疏调气机与绝经后骨质疏松症的联系。张震教授认为疏调气机应为中医药内治大法之一，对应激反应所导致的生理功能紊乱效如桴鼓，充分发挥其应有之义对维护人体健康，拓展绝经后骨质疏松症治疗思路具有现实意义。

【关键词】 疏调气机治疗法;“一体两翼”;绝经后骨质疏松症;疏调健骨汤

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）13-0077-05

Professor Zhang Zhen s Clinical Experience in the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis Based on the Concept of “Regulating Qi Movement”

DING Zhaoyang1 ZHANG Jinyi1 XIANG Lingyan1 JIANG Lijuan2*

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650000，China;2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，China

Abstract：The clinical treatment of postmenopausal osteoporosis has the problems of complex condition， diverse symptoms and unknown side effects of some drugs. Traditional Chinese medicine has the advantage of multi-target effect on improving whole body pain， waist and knee soreness and climacteric symptoms. This paper summarizes Professor Zhang Zhen s clinical experience in the treatment of postmenopausal osteoporosis， and discusses the relationship between “regulating Qi movement” and postmenopausal osteoporosis from four aspects： theory， treatment， prescription and medicine.Professor Zhang Zhen believes that “regulating Qi movement” should be one of the internal treatment methods of traditional Chinese medicine. It has a excellent effect on the physiological dysfunction caused by stress response， It is of practical significance to maintain human health and expand the treatment ideas of postmenopausal osteoporosis if we focus on the application of this concept.

Key words：The Treatment of Regulate Qi Movement;“One Main Body with Two Wings”;Postmenopausal Osteoporosis;Shutiao Jiangu Decoction

绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis， PMOP）是指发生于女性绝经后5～10年，以骨强度（即骨质量和骨密度）下降和骨折危险增加为特征的骨骼疾病，属于原发性骨质疏松[1]。绝经时间、年龄增长、吸烟、酗酒、运动营养是PMOP的危险因素[2]，会影响峰值骨量的形成[3]，因此PMOP除了药物治疗，更要关注生活作息的优化，故其疗程多长且复杂，而其后续出现的腰腿疼、骨折等并发症又会给患者身心带来巨大压力。西医学对于PMOP多采用钙剂、降钙素类、雌激素类药物治疗，其中钙剂和维生素D作为钙补充剂被认为是治疗原发性骨质疏松的基本药物[4]。虽然大部分药物临床疗效善佳，但是对于更年期症状的改善不明显，尤其患者会担心绝经激素治疗是否会增加子宫内膜癌、乳腺癌等疾病的风险[5]，而中医常采用内外结合的方法治疗PMOP，副作用小，尤其对于改善更年期症状独具特色。

张震教授，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，是“西学中”的优秀代表，在60余年临床工作中衷中参西，对内、妇、儿、心身疾病都有较为系统的理解，积累了丰富的中医药临证经验。尤其关注气机升降出入对人体生理病理的影响，创立云岭中医疏调学派，倡导疏调气机治疗法，为调气健脾补肾提供了新思路，并广泛用于临床各病。PMOP患者在临床中除疼痛外还常见睡眠障碍、自闭、恐惧等气机紊乱之体征，疏调气机治疗法的构建对PMOP的治疗亦有参考意义，值得进一步探求。

1 疏调气机治疗法

1.1 中医药治法之调气 中医药治法是针对疾病与证候的治疗方法，是在审证明因的基础上所制定的[6]。只有治法合乎病症，方剂效力契合治法，方可邪去正复，因此治法历来被医家所重视。《黄帝内经》云：“形不足者，温之以气……其在皮者，汗而发之。”又云：“寒者热之，热者寒之……燥者润之，急者缓之……此治之大体。”为中医学治法奠定了理论根底。张仲景在《黄帝内经》的理论基础上，依照“阴阳、表里、寒热、虚实”八纲，又提出了六经辨证体系与脏腑病证医治体系[7]。后历代医家结合其各自诊疗实践、医理学说而不断发展、完善，至今已形成了较为系统的现代中医治法理论体系[8]，其中程钟龄《医学心悟》所云：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”又最具代表性和概括性。然现行的八法在临床应用中仍存在概念相对混乱、归类不够明确等问题。如八法中和法，其狭义多理解为专攻半表半里的治法，而其广义又可以理解为复合型治法[9]，表里双解、寒热并用等法均可歸为和法。国医大师张震教授针对八法相关问题，从“补益扶正、攻逐病邪、调理和解”即补、攻、和三大法门入手对八法做了进一步细化。其中“汗、吐、下、清”可皆归为攻法;温法或界于攻补之间;和法则属调和之类，还可以进一步分为和解表里、调理气血等法，而调气应为和法重中之重。张震教授认为人体之气由先天之精的“人气”、脾胃受纳的“地气”、肺脏吸入的“天气”共同组成，又再分化为各部位各司其职的生理之气，这些生理之气的互相联络与运转机制则可称为气机。人体气机是脏腑经络诸气联系、流动、运转的总概，所谓气机升降出入其实质即是人体向自然界的新故代谢。故善用调气之法使气机时时循环畅达，清气方可上养心肺而髓窍充利，浊气方可下出二窍而清浊异处，得求吐故纳新如常，脏腑功能趋于均衡，机体阴阳协调合和而体健。

1.2 “一体两翼”之肝、脾、肾 肝脏其生理特性为升发、舒展、条畅，可促进其他脏腑气机运行。而在五行关系链中又有水生木，木生火，肝木居于水火之间，阴阳相兼，左右逢源，更易发挥其调节全身气机之作用[10]。肝又为“将军之官”，性条达而恶抑郁，《杂病源渊犀烛》云：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”，故言肝脏是人体气机舒畅之核心。

四季气机消长，而长夏土气居中为枢[11]，春夏阴气渐降，阳气渐浮，万物萌芽而生长;秋冬阳气渐沉，阴气渐升，万物萧杀而凋亡。“气”繁体写作“氣”，由一个“气”和一个“米”组成，从繁体书写中我们可以读到，人体“气”既包含自然之气，又有脾胃运化米谷所得之气，若内而饮食失运，五脏六腑亦失充养之源，则百病丛生。故人体气机变化赖脾土运化，脾健则益气之源得开，气机有源而充。

肾以封藏为要，聚人体之阴精，涵生命之精源，肾中真水藏而不泻，充盈滋润各脏之阴，尤其是肾水上济而养于心，以资心阴，使心火不亢;心火沉下而温于肾，以资肾阳，使肾水不寒。肾水升心火降，一升一降为气机升降之根[12]。

肺司呼吸，肃降为宜，肝调情志，升发为顺，左肝右肺，协调全身气机;脾运化精微，升输为佳，胃纳腐水谷，通降为优，脾胃在人体五脏中居于中央位置，为气机升降之中枢;《难经》又云：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”吸入之清气还需得肾之摄纳潜藏才可呼吸深入，故肾为气之根。综上之于气机紊乱，当先肝、脾、肾，而“肝为主体，脾肾为两翼”应为调气之基本治疗理念，唯有疏肝之时统筹补肾健脾，而非单纯之疏肝理气，方可功倍而达疏调人体全身气机之要。

1.3 疏调气机治疗法具体内涵 国医大师张震教授认为个人不仅是自然之人更是社会之人，不良的心理或者社会因素会成为疾病的应激原，导致人体出现应激反应[13]，此时个人情志气机之于自我的适应性调节显得更为重要。张震教授结合人体气机理论及脏腑生理特性，提出了疏调气机治法，具体内涵为：气机异常时，正气可转化为对人体有害的内生邪气，应进行针对性治疗，使异常气机恢复正常;疏调人体气机必须结合疏利肝气和调护脾肾，将“一体两翼”作为治疗准绳。

2 疏調气机与PMOP

2.1 “一体两翼”与PMOP PMOP在中医中无明确对应的疾病，也无证型的划分，但现研究发现与PMOP定性较准确的是“骨痿”，与肾-脑-骨轴相关[14]。有学者[15]通过对中医文献中与骨质疏松相关证型所载研究发现，骨质疏松可大致分为肾虚、肝郁、脾虚、瘀血四种证型。孙潇洒等[16]通过研究认为骨质疏松中的绝经后妇女群体可细化为肝脾肾为本虚，血瘀为标实。李健阳等[17]则通过对2389例绝经后妇女不同阶段的骨量丢失研究发现PMOP以肾虚证型为主，兼症又以肝肾阴虚，脾肾两虚多见。由此可知PMOP的病因病机与肝、脾、肾三脏密切相关。

2.1.1 肾水充骨，肾虚为发病基础 肾为水火之脏，内藏真阴、真阳，充骨髓之气，为三焦之源，控制人体生长发育、生殖。肾气随着妇女成长各个阶段的不同会出现生理差异，直至“七七”肾气而渐弱，故现代多认为肾虚元气不足为妇女绝经后机体退变的主要病因[18]。骨质疏松是绝经期妇女机体退变的重要表现之一，骨骼的生长、修复都需肾精充养，更要有肾气的推动和调控，现代医学[19]也证明肾合成的EPO、1α-羟化酶，参与骨代谢及红细胞生成。当肾所藏之精随着年龄的增长而逐渐流失时，骨失所养，则骨萎无力而发病。而肾的虚衰态，不仅影响骨的新陈代谢，亦会影响他脏。如肾阳虚则易使脾阳失温，难行温煦四末、运化水谷之职;肾阴虚则可进而累及肝阴，出现肝肾阴虚，阴不制阳，肝易疏泄太过而亢逆为病，故言肾为脏腑之本，亦为骨骼之本。

2.1.2 肝木柔筋，肝虚为关键因素 当女性处于围绝经期时，雌激素分泌合成功能开始逐渐下降并引起一系列机体变化[20]，尤其是在面对“面焦发白”等机体虚衰表现时，往往不可避免地产生心理落差，情绪不稳、焦虑或抑郁等症。同时妇女又历经“经孕产乳”气血多伤，常处于肝阴血亏虚状态[21]。阴血虚则失柔肝，使肝疏泄乏力，无法对精神情志活动进行有效调节，人体则易出现烦躁、抑郁等症状，若久郁则气机更为停滞不畅，气血运行失活，这就为情志失调，反向影响人体气血运行[22]。肝疏泄得当，血行精布如常，化精养髓方使骨痿不发，肝阴血亦可得肾精充助。故肝血旺而疏泄有力则筋柔耐劳，运动灵便，骨利有护。

2.1.3 脾土养肉，脾虚是主要环节 脾在体合肉，肌肉可以抵御外邪，保护内脏，四肢肌肉还可辅助人体运动，与骨骼协同发挥支撑功能。若脾胃失和，血虚而营卫虚损，外不能撒陈营卫经脉，内不能温煦五脏六腑，肌肉筋骨则易失养而衰。现代研究[23-24]也发现，脾胃功能的异常可使胃-下丘脑-垂体轴功能异常，使骨骼微循环改变，微量元素吸收代谢障碍，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，内含机体生命活动生机，化生气血津液，濡养脏腑器官、形体骨骼，只有脾胃健旺机体方可化源充而精气盛、脏腑强、肌肉丰隆、形健神旺。

2.1.4 肾为主体，肝脾为两翼 张震教授之“一体两翼”其核心是舒畅肝气，调理脾肾气机则为两翼。推至PMOP，笔者认为机体骨骼运动系统亦需要肝、脾、肾共建，然对于骨骼而言肾虚精亏不能荣骨是病机关键，水不涵木肝失濡养及肾火不能旺土、脾失健运而致的肝肾俱虚、脾肾不足则为病机之继发性变化，故针对PMOP当以肾为主体，肝脾为两翼。从治疗上可理解为一方面要使肾精流失速度降低，骨髓充养有源，骨强而不病;另一方面则是要养肝血、畅后天而滋肾精。治法则主为补肾益精而养髓强骨，辅为益气养肝健脾而养筋利骨。

2.2 疏调健骨汤

2.2.1 组方要义 张震教授以主治肝脾不和之四逆散为基，拟疏调气机基础通用验方（以下简称基础方），药物组成为柴胡、香附、郁金、白术、仙灵脾、山药、茯苓、丹参、川芎、枳实、杭芍、薄荷、甘草[25]。针对PMOP之病机特点张老灵活化裁，在基础方中再加入肝肾之山茱萸、熟地黄、骨碎补、鹿衔草;入肝脾之当归;入脾肾之补骨脂;补气要药之黄芪。将疏肝理气、补益脾肾、调畅气机之基础方衍化为补肾养肝、强筋健骨、益气健脾和血之疏调健骨汤。张震教授还指出PMOP病程缠绵难愈，既要抓住更年期这个特殊时期之病理变化，更要能根据具体病期、具体证情、阴阳偏驳而灵活加减，辨人而方药，以期覆杯而愈。

2.2.2 方义浅析 疏调健骨汤之于基础方君药从柴胡易为山茱萸，取其平补肝肾、涩精固元之功。方中熟地黄能养精填髓、培本固元;仙灵脾补肾助阳、强筋壮骨;骨碎补、补骨脂、鹿衔草补肾强精壮骨三者协同而用，可直接精准定位作用于骨髓;黄芪补益脾肺;当归补血又能行血;白术固表健脾、茯苓味甘而补脾、山药益脾气养肾阴，三者与熟地、仙灵脾共奏先后天，加之柴胡取其轻清升发，疏达气血之用。这十一味药补肾为基，壮骨为要，兼顾肝脾共为臣药。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行气开郁可共助柴胡疏肝理气，使气机活跃，气畅血自行;枳实破气除滞，杭芍平肝柔肝，二者配合柴胡可使人体升降得应，清浊有序;丹参活血祛瘀，川芎活血行气可使黄芪、当归气血双补而不滞，七者均为方中正佐之药。甘草为使，协和诸药。疏调健骨汤组方虽有二十药味，然配伍合理，在针对骨质疏松的大方向下，多点靶向作用，可有效振奋脏腑之气，临床疗效可观。

2.2.3 案例分享 李某，女，61岁，2020年10月12日初诊。主诉：腰背部伴双髋部疼痛4年余，再发加重半月。症见：腰背部、双髋部疼痛，行走时可放射至大腿后侧，不能久行，弯腰、起坐时感疼痛明显加重，上下楼时感双膝疼痛。头晕耳鸣，烦躁易怒，偶有胸胁胀闷感，食欲减退，眠差，多梦，夜间易汗出，二便调。舌质暗，苔薄白微腻，脉弦细。辅助检查：腰椎部BMD测定，T-评分：L1，-2.5;L2，-2.3;L3，-2.3;L4，-2.6;整体，-2.5。左髋关节BMD测定，T-评分：整体，-2.3。右髋关节BMD测定，T-评分：整体，-2.4。

西医诊断为骨质疏松症，中医诊断为骨痿（肝肾亏虚兼夹气滞证）。治以疏肝理气，补肾壮骨，方拟疏调健骨汤加减，处方如下：熟地黄30 g，黄芪30 g，山茱萸20 g，山药20 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g，桑寄生15 g，威灵仙15 g，茯苓15 g，郁金15 g，当归15 g，杭芍15 g，合欢皮15 g，骨碎补10 g，鹿衔草10 g，北柴胡10 g，麩炒枳壳10 g，川芎10 g，薄荷6 g，甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂，分3次服，于饭后半小时温服。另嘱患者口服碳酸钙D3补钙，适当功能锻炼。

2020年10月28日复诊患者腰背部、双髋部疼痛较前减轻，体位改变及活动后仍稍有疼痛，情绪较前稳定，胸胁胀闷感基本消失，纳食较前好转，眠尚可，梦仍稍多。舌淡红，苔薄白，脉细。予上方去枳壳，加麦冬20g，14剂，煎服法同前。

按语：患者年老久病，脏腑功能减退，冲任虚损，血虚精亏，骨髓失荣故见腰背部、双髋部疼痛明显;平素烦躁易怒，日久肝郁疏调不畅，故见头晕、胸胁胀满;元气虚衰，脾气运化失常，故见食欲减退;血虚而心失所养故见眠差、多梦。结合舌脉象可辨证为肝肾亏虚兼夹气滞证，方选疏调健骨汤加减，加桑寄生增补肝肾、强筋骨之力，威灵仙通络止痛，合欢皮解郁安神。又因患者年老气弱，故去苦燥之香附、白术，祛瘀之丹参;二诊时患者诸症减轻，胸胁胀闷感基本消失，故去破气力强之枳壳，加麦冬养阴安神，余效不更方，继续多位点治疗骨质疏松。

3 展望

随着我国社会老龄化进程不断加快，骨质疏松症发病率逐年上升，尤其是绝经期妇女因雌激素水平下降、破骨细胞功能增强，更易出现骨质疏松，而中医药防治PMOP已广泛用于临床，取得了较好疗效。骨质疏松症是一个多脏器、多因素、多环节相互影响的结果，而气机紊乱又是绝经期妇女的特点之一，气机在骨质疏松症病理变化过程中起到了重要作用，气机畅则肝肾藏泄有节精髓不无故流失、肝脾疏运得用气血生化运输和畅。疏调气机治疗法不仅是疏调肝气，更是从整体出发，兼顾脾肾，涉及心肺，五脏之气同调而使骨髓先天之精流失减慢，后天之气补充有源。若后期能发挥中医辨证论治优势，完善相关临床研究及药理研究进行数据支撑，将有利于进一步完备疏调气机法论治PMOP相关理论，开拓其中医病因病机及选方用药思路。

参考文献

[1]

中华中医药学会.绝经后骨质疏松症（骨痿）中医药诊疗指南（2019年版[BF]）[[BFQ]J].中医正骨，2020，32（2）：1-13.

[2]乔林，熊英，徐克惠.绝经后骨质疏松概述[J].实用妇产科杂志，2020，（7）：481-484.

[3]方岩，朱涛.绝经后骨质疏松症的治疗进展[J].中国骨质疏松杂志，2019，25（8）：1192-1200.

[4]中华医学会骨质疏松和矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-443.

[5]袁春燕，任慕兰.绝经后骨质疏松的性激素治疗[J].实用妇产科杂志，2020，36（7）：494-497.

[6]毕文霞，陈守强.从中医治则角度探讨心律失常紧急处理总体原则[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，27（8）：383-384.

[7]宋菲，胡建鹏，王键，等.中医治则治法理论的形成与发展[J].中医药临床杂志，2016，（12）：1657-1659.

[8]李扬林，王永萍.中医治则治法理论体系图表试重构[J].贵阳中医学院学报，2010，32（6）：6-9.

[9]李伟南.重释中医治疗八法[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（2）：167-168.

[10]宋晓晓，侯阳波，白宇，等.从肝主疏泄论治郁证[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（3）：519-520，528.

[11]张海利，张学贵.浅谈对《脾胃论》辨识思维的体会[J].内蒙古中医药，2017（3）：155-156.

[12]朱光海，李元浩，高娅雪，等.基于“一体两翼，疏调气机”学说论治恶性肿瘤[J].中华中医药杂志，2020，35（10）：5046-5049.

[13]KUMAR A， SHARMA K， SHARMA A.Hierarchical deep neural network for mental stress state detection using IoT based biomarkers[J].Pattern Recognition Letters，2021，145，81-87.

[14]许云腾，李西海.从肾-脑-骨轴初探绝经后骨质疏松骨内稳态失衡的机制[J].中华中医药杂志，2020，35（10）：4797-4800.

[15]娄志杰，韩向莉，孙勤，等.骨质疏松症中医证型实质的研究思路[J].时珍国医国药， 2007， 18 （12） ：3093-3094.

[16]孙潇洒，宋洁富，邹本贵，等.绝经后骨质疏松症中医辨证分型的研究[J].中国药物与临床，2017，（3）：399-401.

[17]李健阳，葛继荣，陈娟，等.2389例绝经后妇女骨量丢失不同阶段的中医证候特征研究[J].中华中医药杂志，2021，（1）：389-393.

[18]贾曼，刘慧聪，徐莲薇.浅述中医对更年期综合征的认识[J].陕西中医，2014，35（8）：1033-1036.

[19]张亚琴.“肾主骨生髓”与肾脏的内分泌功能[J].辽宁中医药大学学报，2008（2）：11-12.

[20]石敏，赵继荣，马同，等.探讨绝经后骨质疏松症“从肝论治”思想的相关机理[J].中国骨质疏松杂志，2019，25（10）：1483-1486.

[21]张颖，张博，张治国，等.从肝脾肾三脏探讨绝经后骨质疏松症的发病机理[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（1）：36，42.

[22]刘秀华.从肝主疏泄探讨女子以肝为先天[J].河南中医，2012，32（1）：12-13.

[23]NICOLAYSEN R，RAGARD R.The calcium and phosphorus metabolism in gastrectomized patients[J].Scand J Clin Lab Invest，1955，7（4）：298-9.

[24]郑显达.骨坚方对肾虚血瘀型原发性骨质疏松症的作用及骨代谢指标的影响[D].福州：福建中医药大学，2018.

[25]田春洪，田原，张莹洁，等.“疏调气机”学术思想和临床经验整理与研究[J].云南中医中药杂志，2013，34（12）：3-5.

（收稿日期：2021-11-01 編辑：黄丽君）