叙事医学在临床医学学生培养中的效果研究

唐宋

摘  要：文章在阐述叙事医学内涵了解的基础上，思考了叙事医学运用到临床医学学生培养中的重要作用，并选择了40名临床医学实习学生作為研究对象，在对学生展开了多次叙事医学临床教学实践后，通过发放问卷，调查学生的变化，以对比当前叙事医学运用临床医学学生培养过程中的研究效果。本文认为接受了叙事医学教学的学生会更加关注患者的情况，能够与患者实施较好的沟通，能够更好地与患者产生共情，从而提升对患者的救治效果。建议相关院校在临床医学学生培养的过程中，更加注重对叙事医学的有效应用。

关键词：叙事医学;临床医学;学生;培养效果

中图分类号：G640    文献标识码：A    文章编号：1673-7164（2022）20-0041-04

叙事医学要求临床医生有很强的叙述和写作能力，并且将该项技能应用在医学工作实践中，通过对临床工作经验的反思总结，以写作的形式进行记叙，并提倡熟练的阅读训练。叙事医学将文学素养应用在临床实践中，使医生在完成医学诊疗任务的同时，关注患者的主体心理，设身处地感受患者在接受临床治疗过程中的情感，充分发挥文字在沟通治疗方案、制定诊疗计划、抚慰人心方面的作用，使患者在身心愉悦的过程中收获身体健康[1]。随着医学技术的发展，医学诊疗在强调提高医术的同时，也将专注点从疾病转向病人本身，提倡关注病人的心理动态。学术界对叙事医学的研究时间不长，尚未形成系统完备的研究体系。但大量医学类研究文献都对叙事医学有一定程度的涉及，这一特点在医学人文教育研究中的表现尤为突出，但这些文献对叙事医学的研究缺乏深度，也并未从实证分析角度，结合临床医学诊疗经验进行研究，降低了叙事医学研究结论的说服力。本研究着眼于在临床医学生群体重培育叙事医学的理念，扩大叙事医学的影响力，培养学术精湛、关注患者感受的医学工作者。

一、叙事医学内涵

叙事从通俗理解，就是结合对象的身体情况和心理状态，采取讲故事、说道理的方式安抚他人心理，在情感上产生共鸣和认同，帮助他人强化自信心，激发内在的动力，常用在心理学研究领域。由于身体健康和心灵健康之间存在密切的关联性，因此，叙事可以作为治疗的一种手段，治疗的两个重要部分是说和听，可以耐心倾听对方的心理活动，洞悉他人的感受和想法，并针对性地建构出能使他人心理放松的故事，对生活中出现的事情进行正向的理解和解读，使生活充满意义。建构故事的关键是确定叙事主题和叙事结构。诊疗对象往往过度关注生活行为中的问题，而并未转变方向和角度，对自己应对处理问题的有益经验进行总结，因此，需要在治疗师的引导下，通过建构故事逐步完成心理建设，最终实现对生活的重新建构。

“叙事医学”的概念最早起源于美国医学界，丽塔在医学诊疗时发现，医生在治病救人时，倾听患者的想法和认知，并进行专业化的理解，从正向角度给予患者积极反馈，能够在医患之间建立情感联系，提高医生的共情力，从而从自己的诊疗过程进行审视和反思[2]。叙事医学是一门多学科交叉融合而成的综合性学科，包含了心理学、医学等专业解释，扩宽了医学研究的视角，并让医生转变了医学诊疗的认识，对医患关系的理解层次更多，理解更深，既要耐心仔细地倾听患者的描述和诉求，也要通过患者的叙事加深对疾病的认识，依靠患者的力量探查疾病，并通过共情力的建立感知患者抵抗疾病的能力，在医患之间建立和谐融洽的关系，增强医生换位思考的能力，设身处地地为患者着想[3]。医患矛盾事件发生频率不断上升，对立态势愈演愈烈，叙事医学研究的重要性更加凸显，受到医学界的高度关注。叙事治疗能很好地辅助叙事医学，基于对患者的深入了解，确定诊疗方案，提升方案的针对性和适用性。

二、叙事医学优势及教学运用的必要性

（一）叙事医学优势

叙事医学获得预期的诊疗效果需要医生在治疗过程中，加强与学生的沟通，密切关注学生的诊疗体验和心理感受，并在交谈中了解患者所处的生活背景，从而从内心深处真正理解患者，与患者产生情感共鸣，医生对自己的诊疗过程进行反思，不断总结诊疗经验，促进医学与人文的深度融合。叙事医学理论研究和实践经验的丰富，使医学界从新的视角审视医患矛盾，并在医学生的培养过程中增加人文素养知识。当前医学教育改革的方向是提高升学的叙事能力[4]。叙事医学的概念一经提出，便迅速获得国内外医学工作者的认同，并将其应用在临床诊疗中，为叙事医学的研究提供了足够丰富的研究案例。叙事医学的概念传入我国的时间不长，相关的理论研究和时间总结还在探索阶段。但由于医患矛盾的日渐尖锐，叙事医学研究的重要性获得了医学界的认可。医生更加重视关注患者在诊疗中的心理体验。因此，叙事医学作为融合了医学和文学的交叉学科，能够有效提高医生的叙事能力，提高医生的综合素养，有效缓解医患矛盾[5]。

（二）叙事医学运用临床教学的必要性

临床医学是一项综合性性强、涉及学科多的医学类型，其显著的特点是专业程度高、内容繁多、新问题新情况多。临床诊疗时发现，患者的病情与心理状态之间相互影响，身体存在不同程度病症的患者情绪低落、心烦易怒、焦躁不安。叙事医学提倡更加关注医学研究中人这一关键主体，关注人的感受，通过倾听和反馈在医患间建构故事，对患者具备同理心，这也是医学诊疗中的关键一环。再次，过程中对由患者生活背景等构成的特殊故事予以关注，在医学治疗中增加人文关怀，丰富治疗的模式和内容，能够在疾病面前与患者建立和谐的人际关系，使诊疗方案的针对性更强，效果更加明显，提高患者依从性[6]。叙事医学将医学研究与诊疗同文学研究有机结合，促进医学教育朝更人性化、更有温度的方向发展。叙事医学的发展建立在当代医学完备系统的培养体系上，在熟练掌握丰富的医学知识的基础上，在医学实践中，耐心倾听患者的心理感受、接受诊疗的想法，并在医患间建立同理心，通过对叙事医学有效促进诊疗效果案例的讲解，提高学生参与学习的积极性，独立在临床诊疗中解决问题。

三、叙事医学的临床医学运用现状

（一）叙事教学法的教学运行现状

当前我国的医学培育体系更加注重提高学生的医学理论知识，为学生提供临床诊疗的机会，丰富学生的诊疗实践经验，但缺乏与患者间的沟通，对接受诊疗的患者心理状态了解不够。在严格的医学教育培养下，医学生的专业知识过硬，但与患者交流的手段不够丰富，沟通表达能力欠缺，因此，需要在当前医学生的培育中增添提高叙事能力的课程，提高其叙事能力和共情能力[7]。但是，当前我国有极少数医学院校在课程体系建设中强调叙事能力的培养，因此，可以采用语言课程与叙事医学进行结合的培养方式，提高学生的叙事能力和共情能力，既达到了培养目的，也不会过多增加医学生的学习负担。有学者指出人类在发展历史中自然形成了情感交流、语言表达的需求和能力。在医学生的培养中，应将叙事能力和共情能力的要求渗透在教学活动中，为学生创设真实的叙事环境，使学生在潜移默化中提升叙事能力，加深对叙事医学的认识[8]。

叙事能力的提升可以采取的方式包括创设真实的医学环境、引导完成学习任务、开设课程等，重要的是根据学生的认知水平和生活背景，根据叙事教学的目标要求和教学计划，为学生提供真实的叙事环境，让学生在亲身体验中增加知识储备，提高叙事水平。可以将叙事能力的培养与医生专业课程进行有机结合，将叙事能力的要求贯穿在课程始终。教师可以通过案例讲解、角色扮演等创新教学方式，丰富学生的认知和体验。使学生可以站在患者的角度，切身理解病痛给患者身心带来的伤害，体会患者承受的心理负担，让学生提高对患者情绪的认知，增强共情力。

（二）叙事医学的实践教育现状

1. 构建叙事医学体系

为了提高学生的专业素养和诊疗水平，为学生创设真实的教育环境，学校建构教学实践—阶段总结—系统反思三个阶段的叙事医学教学体系，使“叙事医学”实现医学专业素养提升和叙事能力提升的双重目标。

2. 通过实践加深教学认知

“叙事医学”实践教学采取的培养方式为早期社区实践、疾病诊疗实践、预防医学实践，这种教学体系将叙事医学所要求的倾听、理解反馈、写作等方面的要求纳入其中，在潜移默化中循序渐进地深化学生对叙事医学的认知，在医学职业素养提升的过程中提高叙事能力，引导学生养成强大的共情能力，丰富医疗手段，重视患者的就诊体验，理解疾病给患者带来的身心上的折磨和考验，增强医患之间的共情能力，制定科学针对的诊疗方案，提高诊疗效果。第一至三学年的“叙事医学”实践安排如下：

（1）早期社区“叙事医学”实践。一年级医学生在社区卫生服务中心参与见习，在观摩、访谈、参与中学习全科医学门诊、社区病房或慢病家庭病床对叙事能力的要求，学生可以对多位慢性疾病患者开展面对面的交流，并构建故事。

（2）临床疾病的“叙事医学”实践。学生在参加临床见习的过程中，了解患有常见病、多发病患者的心理情绪，结合患者的背景和交流情况构建“叙事医学”故事。

（3）疾病预防“叙事医学”实践。学生在参与预防医学见习的过程中，了解患有慢性病、传染病的患者的心理感受，拟定叙事医学主题，并撰写“叙事医学”故事。

四、叙事医学在临床医学学生培养中的实践效果

（一）研究对象

2021年9—10月，在参加临床医学实习的学生中选40名代表，作为评价培养效果的样本，根据他们构建的故事和接受培训前后的认知和心理变化对培养效果进行科学评价。

（二）研究方法

将传统临床实习内容作为对照组。实验组对医学生的叙事医学实践训练包括以下内容：1. 讲授叙事医学研究现状及成果;2. 引导学生集体学习讨论相关书籍的叙事医学案例;3. 赏析叙事医学题材的纪录片;4. 参加临床诊疗，了解患者的心理感受;5. 为学生指定跟踪了解的患者，记录他们的心理变化，记录平行病历[8];6. 不同学生间交流病历撰写的感想，共享病历，研究深入了解患者心理感受的方法;7. 学生回忆并记录过程中印象最深的患者;8. 总结叙事医学实践的经验，研究在实踐中应用叙事医学的可行性方案。

（三）教学效果评价

在教学活动开展一段时间后，开展教学总结评价，以问卷的形式了解学生的想法。

1. 整体评价结果

参与教学评价的学生均表示在叙事医学实践中收获丰富，有助于临床诊疗工作的开展，对此次活动高度认可。95%的学生期望多组织、参与叙事医学的活动。

大部分医学生对叙事医学的接触和认识不够，随着医学专业知识学习的深入，对医患关系思考的深入，会逐渐通过各种途径了解叙事医学。并在学习和临床实践中积极应用叙事医学，认为叙事能力的提升能有效促进医学诊疗水平。研究时发现，对叙事医学认可度高的学生会通过微信公众号、医学专业书籍等方式主动关注相关的文章和实践活动，显著提高了他们的叙事能力，并促进其临床实践的顺利开展。相反，部分对该领域知之甚少的学生，未能通过各种渠道了解叙事医学发展现状，因而，有目的有计划地培养医学生的叙事能力，提高学生的人文素养，增加医学生对患者的理解和共情，与患者建立良好的人际关系，能够促进医患间的沟通。

2. 具体评价结果

（1）医患沟通能力

医患关系是医学发展中的重要内容，对临床诊疗的效果有很大的影响。在叙事医学实践中，学生要本着尊重患者的主体意识，了解患者在接受诊疗过程中的心理动态，并对叙事过程进行总结，站在不同主体角度寻求建立和谐医患关系的途径。95%的学生明确在医学诊疗过程中学会了换位思考，提高了叙事能力，学生能够设身处地为患者着想，了解患者在接受诊疗过程中身心方面遭受的双重痛苦。通过倾听与沟通，深入了解患者的病情进展、心理状态。通过患者对生活背景、诊疗经历的描述，从专业角度对患者进行反馈，调动患者配合诊疗的积极性，制定科学合理的诊疗方案。叙事医学并非对患者诊疗过程、身心变化的简单罗列，而是要从专业角度对患者的情感历程进行记录。因此，要将叙事能力的培育贯穿在医学实践始终，使医学生具备共情意识，提高医患沟通效果。

（2）共情力培养

在叙事医学实践中，学生参与到医学诊疗中，通过与患者的沟通交流，观看相关影片，撰写“叙事医学”故事，相互间交流感受，共享经验，学会了倾听和共情，并切身体会到理解与被理解的满足感。从对抗疾病的专业角度来讲，学生较患者占据绝对优势。叙事要求医学生从关注疾病转向关注患者，通过沟通和倾听，了解患者在接受诊疗过程中情绪和心理的变化，站在患者的角度理解关心他们;再次，通过医患之间有效的沟通过程，医生可以迅速掌握治疗疾病有关的信息，帮助医生做出准确的诊断;叙事医学所强调的共情力，有利于在医生之间、医生与患者之间建立良好的合作关系。医学生参加的临床实践也注重培养学生的共情力，引导学生掌握沟通交流的技巧，使医患之间相互理解。疾病是医患面临的共同“敌人”，需要彼此尊重，彼此谅解，协作沟通提高医治效率。叙事医学能让医生理解患者情绪，精准把握患者需求，增进医生与患者之间的沟通和联系，医学的目的在于治病救人，也需要温暖和关爱。叙事医学对患者就诊体验的重视，将技术与人文进行有机融合，使技术更具人文气息。

（3）医学服务理念

平行病历是医生在与病人的密切沟通，耐心倾听的基础上，了解患者的身体状况、心理感受、其他需求等，从而对诊疗过程进行反思总结，为使患者得到更好的就诊体验而形成的病历。撰写病历的过程中，学生会对诊疗和沟通的过程进行重新复盘和思考，包括交流方式、心理变化等，从而做出针对性调整。学生认为，以叙事形式对诊疗过程进行记录，有利于在反思总结中不断提高，转变服务患者的方式，从全新的视角与学生建立良好的关系。

（4）诊疗效果

叙事医学面向的主体是医学生和临床医生，要从学生抓起，提高其叙事能力，掌握服务患者的技能。患者更加信赖临床医生的专业素养，医生的言行举止会影响到患者的心理状态。学生认为叙事医学的学习能够有效提高他们的叙事能力，更好地与患者沟通，在临床诊疗中取得更好的效果。

参考文献：

[1] 张小群，曾敬. 叙事医学在临床研究中的应用进展[J]. 医学与哲学，2020，41（06）：61-64.

[2] 肖会，余皖婉，王继年. 叙事医学在风湿免疫学临床实践教学中的路径探索[J]. 心理月刊，2020，15（17）：137-138.

[3] 蔡巧玲，叶熊，高静，等. 构建整合的“叙事医学”实践體系 培养医学生人文精神[J]. 教育教学论坛，2020（25）：183-184.

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[5] 高静，项雨晨，金王婷，等. 叙事医学在医学人文教育实践中的应用及展望[J]. 高校医学教学研究（电子版），2018，8（02）：52-56.

[6] 杨柠溪，李小燕，燕虹，等. 叙事医学教育对临床医学专业学生共情能力和学业成绩的影响：一项随机对照试验[J]. 中国临床心理学杂志，2018，26（03）：557-560+556.

[7] 游咏，杨璐，王婧，等. 叙事医学在临床基本技能教学中的应用探讨[J]. 基础医学教育，2021，23（03）：208-211.

[8] 王雨航，杨慧娟，褚亮，等. 叙事医学在临床医学生PBL教学中的设计[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2021，42（03）：236-238.

（荐稿人：张广清，南方医科大学第一临床医学院教授）

（责任编辑：汪旦旦）