应用《伤寒论》六经理论辨治类风湿关节炎的体会及探讨

【摘 要】 《伤寒论》中与类风湿关节炎基本相同的内容虽篇幅不多，但是开创了类风湿关节炎的六经辨证论治的方法，为《伤寒论》六经辨治类风湿关节炎奠定了基础。现结合《伤寒论》经典条文，认为类风湿关节炎从六经辨证可分为太阳痹病、少阳痹病、阳明痹病、太阴痹病、少阴痹病、厥阴痹病进行论治，先辨六经，继辨方证，为类风湿关节炎的中医治疗提供新思路。正确运用六经辨证、经方治疗类风湿关节炎，关键在于辨证准确，方证相对。应用《伤寒论》六经理论辨治类风湿关节炎，值得进一步研究和挖掘，以提高临床疗效。

【关键词】 类风湿关节炎;痹病;《伤寒论》;六经辨证;经方;论治;中医药

《伤寒论》为东汉时期杰出的医学家张仲景所著，本书首创伤寒六经辨证论治理论体系，可谓辨治百病的总纲，为中医临床医学奠定了基础。《重订通俗伤寒论》曰：“病变无常，不出六经之外。《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病[1]，为最常见的风湿病之一，多以周身关节疼痛、活动受限为主要临床表现。中医学对其有丰富的诊疗经验。笔者通过学习《伤寒论》，临床应用六经辨证治疗RA，取得较好的效果，现将体会报告如下。

1 《伤寒论》对RA病因病机的认识

RA根据临床表现可归为中医学“痹病”范畴[1]。《伤寒论》在《黄帝内经》理论基础上，认为RA发生多由营卫不足，卫阳不固，加之气候变化，邪氣内侵，气血瘀滞而致。

1.1 感受外邪 痹病多为感受风寒湿等外邪所致，故《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”提出痹病为风寒湿三种邪气杂合侵犯人体所致。在六经中，太阳为一身之藩篱，感邪则首当其冲，循经入里，经络痹阻，而致体痛。如《伤寒论》第174条曰：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧。”第175条曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。”

1.2 正气亏虚 汗出太多，阳气不足，营卫失荣，而致身体疼痛，肢体痉挛拘急;或营卫气血亏虚，邪气侵入，痹阻经络气血，而致肢体关节疼痛。如《伤寒论》第30条曰：“寸口脉浮而大;浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。”第62条曰：“发汗后，身疼痛，脉沉迟。”第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，……其痛必下。”

1.3 气郁血瘀 经络瘀滞，郁而不通，痹病乃成;或气郁不通，疼痛不定。如《伤寒论》第48条曰：“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。”

综上所述，《伤寒论》所论RA病因概括起来与娄多峰教授所说的“虚邪瘀”[2]三个方面相吻合，即正气亏虚、感受外邪、气郁血瘀。正气不足是发病的内在因素，风寒湿邪外袭是发病的重要条件，不通是本病发生的病机关键。总之，由风寒湿之邪气乘虚而入，留滞于经络关节，营卫运转失常，气血运行不利，经脉瘀阻，而致周身关节疼痛诸症。RA发病不仅与外邪有关，也与体内素有内湿有密切关系，中阳素虚，外湿引动内湿。“风湿相搏”，痹而不通，实则是“虚邪瘀”为痹的病机概括。

2 《伤寒论》对RA的辨证论治

《伤寒论》是疾病总论，其诊病方法是六经辨证。而RA根据六经辨证可分为太阳痹病、少阳痹病、阳明痹病、太阴痹病、少阴痹病、厥阴痹病。其中三阳痹病多为实证，多出现在RA早中期;三阴痹病多为虚证，多出现在RA中晚期。“观其脉症，知犯何逆，随症治之”是张仲景诊治本病的要旨。

2.1 太阳痹病 多在RA疾病初期。此以六经藩篱之太阳之经为其病变场所，RA初起多以感风寒之邪而发，临床上表现为太阳病表证。症状为全身关节游走疼痛，呈对称性，且以小关节为著，手指晨僵不适，多伴发热头痛，恶风恶寒，形寒肢肿，或项背拘紧，或一身尽疼，脉以浮紧濡缓多见[3]。太阳病又分为伤寒表实证和中风表虚证，应用经方为麻黄汤类方和桂枝汤类方等。

2.1.1 麻黄汤证 即太阳伤寒表实证，多表现为风寒湿痹。《伤寒论》第3条和第31条对本证描述较为详细。《伤寒论》第3条曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第31条曰：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，脉浮紧，麻黄汤主之。”这两条论述了太阳伤寒本证，病在太阳，证见头痛发热，恶风，为风寒外束，肌表受邪，卫阳被遏，正邪交争;无汗，为腠理闭郁，营阴郁滞;身疼腰痛、骨节疼痛，乃寒邪侵犯太阳经脉，经气运行不畅;气喘系外邪犯肺，肺气失宣。柯韵伯注曰：“太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼;太阳脉抵腰中，故腰痛;太阳主筋所生病，诸筋者，皆属于节，故骨节疼痛;从风寒得故恶风;风寒客于人，则皮毛闭，故无汗;太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘;太阳为开，立麻黄汤以开之，诸证悉除矣。”麻黄汤为太阳伤寒表实证的代表方，而本证病机特点为荣卫不和，风寒束表，腠理闭塞，致使气血凝滞，痹阻不通，筋脉拘挛，周身疼甚至骨节痛。运用麻黄汤类方发汗解表、散寒除湿，治疗RA常收效显著。另外，如葛根汤、小青龙汤、麻杏薏甘汤等方均是以麻黄汤为主方化裁而来。

2.1.2 桂枝汤证 即太阳中风表虚证，临床表现为身体疼痛，汗出恶风，舌淡苔白，脉浮缓。《伤寒论》第2条、第12条和第13条对本证描述较为详细。《素问·痹论篇》曰：“荣者……卫者……逆其气则病，从其气则愈。”指出荣卫不调是痹病的核心病机，荣卫调和则痹病可愈，这与RA的内在病机相契合。《伤寒论》第387条也曰：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”桂枝汤为太阳中风表虚证的代表方，也是《伤寒论》中调和营卫法的基础方，柯琴赞誉其为仲景群方之冠，是滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗的总方。桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝新加汤等方均由此加减而成。如桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”其病机特点为表邪未尽，兼卫阳不足，腠理疏松，津液耗伤，经脉不柔，因而汗出恶风，四肢拘急，屈伸不利。本条描述的“四肢微急，难以屈伸”与RA关节僵硬、活动受限的临床表现颇为相似，多因汗出过多所致。故用桂枝加附子汤解肌祛风，扶阳固表，阳复汗止，则诸症自愈。因此，祛邪扶正、调和营卫是治疗RA太阳中风证的关键。桂枝汤及其类方被广泛应用于风湿痹病的治疗，且颇有疗效[4]。桂枝汤类方治疗RA的机理有四：一为解肌发表，祛已侵之外邪，防痹邪之形成;二为调和营卫，通、防血脉之滞;三为调和阴阳，防燮阴阳不和;四为调和脾胃，顾护后天之本[5]。

2.2 少阳痹病 多出现在RA早中期。多为邪处少阳表里之间，胆气郁热而致。临床表现为寒热往来，身体关节疼痛，胸胁苦满，口苦咽干，目眩，舌淡苔白，脉弦等。

2.2.1 小柴胡汤证 病邪处于半表半里阶段，正邪交争于腠理骨肉，故表现为肢体骨节肌肉肿痛，寒热往来。即《伤寒论》第97条所论：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分爭，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”因气血虚弱，感受外邪，初起邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽，腠理遂开，邪乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒，正进邪退，病近于表则恶寒;邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食，胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也。此时宜用小柴胡汤治疗[6]。《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热、恶风颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”伤寒四五日常为病传少阳的时期，身热、恶风为太阳病还未罢，脖子两侧为颈，后侧为项。颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证，手足温而渴属阳明。此三阳并病，宜小柴胡汤治疗[6]。

2.2.2 柴胡桂枝汤证 此证为风寒湿驻留太阳，由表及里，伤及少阳而致的太阳少阳两经合病。临床表现为小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。如《伤寒论》第146条所述：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”伤寒六七日，以传少阳为常，现今发热微恶寒，肢体关节疼痛较甚，则太阳病证未已。但微呕、心下支结，则柴胡汤证已显，而外证未去，故治宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿，方用柴胡桂枝汤治疗。

2.3 阳明痹病 多出现在RA早中期。由邪热壅盛，痹阻不通所致。临床多表现为肢体关节肿痛，发热，汗出，口干，舌红苔黄，脉洪数等。

2.3.1 白虎汤证 多表现为风湿热痹。由邪气入里，郁久化热，或直接感受风湿热邪，而致肢体关节热痛。如《伤寒论》第192条曰：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状。”第350条曰：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”提示风寒湿邪留滞筋脉骨节，化热外蒸，表现为风湿热痹，故治宜清热除湿，以白虎汤治疗。

2.3.2 大青龙汤证 本证为寒湿侵袭足太阳膀胱经脉，寒湿之邪郁闭肢节而化热，而致太阳阳明合病。此主要脉症与《伤寒论》第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之”环环相扣。故治宜解表开闭、散寒除湿、清热活血，方用大青龙汤治疗。大青龙汤见于《伤寒论》第38条、第39条“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。”“身不疼但重，乍有轻时，无少阴证。”其病机为风寒外束，兼阳郁内热，用大青龙汤以外散风寒，内解郁热，常用来治疗RA寒热错杂证。

2.4 太阴痹病 多出现在RA中晚期。多由脾阳脾气亏虚，运化失司，寒湿留滞，升降紊乱所致。可由太阴直接感邪所致，如《伤寒论》第274条曰：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长。”或由阳气被郁，脾虚湿阻，统运失司而致太阴痹病。临床多表现为周身关节肿痛，肢体沉重，汗出，便溏，舌淡有齿痕苔腻，脉濡或滑。

2.4.1 五苓散证 在RA发病过程中，风寒等外邪多兼湿邪相合为病，湿邪入里郁久化热，可形成寒湿、湿热两端;湿热或寒湿流注四肢小关节，经络痹阻不通，阻碍气机运化，从而产生关节积液、肿胀疼痛，导致RA反复发作缠绵难愈、晨僵和关节疼痛遇阴雨天加重，与湿邪重浊黏滞等性质相符。因此，治疗本证以淡渗利湿、通利小便为法，用五苓散治之。方中茯苓、猪苓、泽泻利湿逐水，白术健脾运化水湿，佐以桂枝温阳通络，助膀胱气化，行气散湿，湿去则阳气自通，关节肿胀自消。另外，《伤寒论》第386条曰：“头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”用五苓散祛湿利水，通络止痛。

2.4.2 真武汤证 为少阴太阴合病之证，表现为关节肿胀明显，或肿痛，小便不利，或腹痛下利，脉沉。《伤寒论》第316条曰：“腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。……真武汤主之。”本方证为虚极陷于阴，呈少阴太阴合病。水湿内停而致小便不利;湿邪流注肢体关节，而致四肢关节肿胀、沉重疼痛。真武汤方中茯苓、白术利水渗湿，附子、生姜温中通络，温阳化水;中寒有水，转入太阴则下利，方用芍药治腹痛下利。水湿之邪已祛，经络气血通畅，则诸症除。

2.5 少阴痹病 出现在RA中晚期，多为寒证、虚证。多由阳虚血亏，风寒湿邪驻留肢体关节，而致少阴痹病。临床表现为周身肢体疼痛，手足寒冷，恶寒喜暖，舌淡苔白，脉沉。

2.5.1 附子汤证 多表现为阳虚里寒证：肢体关节冷痛，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛剧，得热痛减或痛处肿胀，舌质胖淡，苔白腻，脉沉紧或弦缓。《伤寒论》第305条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤证乃是肾阳虚里寒的表现。基本病机为阳虚里寒，加寒湿外袭，寒湿相杂，凝滞经络、肌肉、关节。治宜温阳散寒、祛风除湿，方用附子汤。附子汤乃大温大补之方，具有温补肾阳之功;祛邪又扶正，阴阳两调，乃少阴阳虚、固本御邪之良方。

2.5.2 桂枝附子汤证 RA属虚寒者，表现为虚寒关节痛。《伤寒论》第174条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”其病机特点为本有湿邪，又被风邪所伤，故称风湿相搏，身体疼痛，脉浮虚而涩，说明已虚极变为阴证，故用桂枝附子汤治疗。方中去酸敛之白芍，以防留滞湿邪，碍邪外出，且增桂附剂量，加强温阳祛寒化湿之功。

2.5.3 甘草附子汤证 RA表虚寒证见关节疼痛、汗出恶风、小便不利者。《伤寒论》第175条曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”本证与前方证相比，疼痛剧烈，而且急迫，表阴证少阴病，方用甘草附子汤。

2.6 厥阴痹病 表现为RA寒热错杂之象，为寒邪郁遏厥阴相火而致[7]。相火郁极而发，寒邪仍在，形成寒热错杂之证。具有阴阳错杂，阴阳消长、阴阳顺逆特点。临床表现为四肢多关节肿痛，或身热，手足冰冷，苔白，脉弦等。

2.6.1 四逆汤证 四肢关节凉痛，恶寒，或发热，脉反沉。《伤寒论》第29条曰：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，……四逆汤主之。”病机特点为里虚寒甚，而致四肢厥逆。如第91条曰：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里;……救里宜四逆汤。”第92条曰：“病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”第372条曰：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，……温里宜四逆汤。”以上3条为虚寒在里，里气不振，血气外郁所致身疼痛，此时已无关表证，故谓当救其里，用四逆汤。第353条曰：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此论大汗出，为精气亡于外;热不去，为邪反留于内;腹内拘急，津液虚损并兼有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁，中气沉衰。因又下利，阳去入阴，故厥逆而恶寒。故用四逆汤温中回阳，振兴沉衰，逐饮通络。

2.6.2 四逆散证 关节局部肿痛、灼热，屈伸不利，但手足不温，口渴不饮或全身发热，舌质红，脉弦数。《伤寒论》第318条曰：“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之。”柯韵伯曰：“四逆有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰阴分为热厥。”寒邪入里化热，肝气郁结，气机运行不畅，阳气内郁所致的RA是四逆散的主治范畴。其病机特点为阳郁不伸，热与湿裹，气机不疏;治宜透热除湿、和解表里，方用四逆散。四逆散乃调和肝脾表里之方，功能解郁透邪，故凡身热但手足不温，关节肿痛者，可用本方加减治疗。故四逆散不仅能治腹痛，也能治关节疼痛。

另外，厥阴经寒凝经络之外寒兼寒湿凝聚少阴腰背之里寒，而致厥阴少阴合痹。治宜温阳益气、散寒祛湿、温中降逆，方用吴茱萸汤、当归四逆汤等。

3 病案举例

住院患者，女，52岁，2022年5月25日门诊会诊。以间断四肢多关节肿痛12年，加重3个月为主诉。患者诊断为RA，近3 d发热，体温37.3～38.0 ℃，口服中药和醋酸泼尼松，服药后熱退，药效尽后又起，发热时关节疼痛加重，伴汗出、怕冷，咽干，稍有鼻塞，双上肢及胸部散在皮疹，舌淡苔白，脉浮缓。诊断：太阳少阳合痹。治宜解肌祛风、调和营卫，和解少阳、祛寒除湿。处方：柴胡9 g，黄芩9 g，桂枝9 g，白芍9 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大枣9 g。3剂，水煎服。1 d后管床医师汇报：服药1剂，即热退身安，体温正常，皮疹消失，关节疼痛明显减轻。但仍有汗出，遂以桂枝加龙骨牡蛎汤以巩固善后。

按：本案为RA患者，近因感邪发热，关节疼痛加重。观其脉证，符合桂枝汤证：发热、汗出、恶寒，舌淡苔白，脉浮缓;又因其咽干，有邪犯少阳之象，故中医诊断为太阳少阳合痹。以桂枝汤为主方，加柴胡、黄芩、清半夏，组成柴胡桂枝汤。以解肌祛风、调和营卫，和解少阳，故热退身安。但仍有汗出，以桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，敛阴止汗，以巩固善后。

4 体 会

张仲景在《伤寒论》中所论述的与RA相关的内容虽篇幅不多，只是零散地提出了RA相关症状的证治，但是开创了RA六经辨证论治的方法，为《伤寒论》六经辨治RA奠定了基础，为RA的中医治疗提供新思路。张仲景通过大量临床实践，认为RA的病因既与外感风寒湿等邪有关，更强调了人体正气不足是其发病的关键因素。《伤寒论》将RA的有关内容列入六经辨证的理论体系中，创立了很多治疗RA行之有效的方剂。本文结合《伤寒论》原文，从六经理论论述RA的病因病机、临床表现及疾病特点，分析RA与六经病证之间的关系。RA可从六经辨证分为太阳痹病、少阳痹病、阳明痹病、太阴痹病、少阴痹病、厥阴痹病进行论治。先辨六经，继辨方证，为指导临床从六经辨证论治RA提供了一定的理论依据和临床经验。正确运用六经辨证、经方治疗RA，关键在于辨证准确，方证相对。应用《伤寒论》六经理论辨治RA，值得进一步研究和挖掘，以提高临床疗效。

参考文献

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[3] 王俊松.类风湿关节炎的六经辨证分布探讨[D].福州：福建中医药大学，2020：23-32.

[4] 张志娇，肖勇洪，朱爽，等.导师运用桂枝汤类方辨治类风湿关节炎经验[J].云南中医中药杂志，2021，42（7）：99-101.

[5] 王文炎，马志毅.桂枝汤类方治疗类风湿关节炎的理论探讨[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：55-58.

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[7] 王庆其，刘景源，张再良，等.中医经典必读释义[M].北京：中国中医药出版社，2012：261.

收稿日期：2022-06-01;修回日期：2022-06-30