髋痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 髋痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治髋痹的经验，结合临床实践，总结出髋痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候5型：邪实候（风湿痹阻证），正虚候（气血虚弱证、肝肾亏虚证），痰瘀候（痰湿痹阻证、气滞血瘀证），临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 髋痹;股骨头坏死;强直性脊柱炎髋关节损害;髋骨关节炎;肢体痹;风湿病（痹病）;证治;虚邪瘀

髋痹是以髋部疼痛、麻木、酸困、屈伸不利，甚则强直等为主要表现的风湿病[1]。髋痹为肢体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]。古代文献无髋痹之名，多以“髀痹”“髀枢中痛”“腰胯疼”“股痛”等进行论述本病。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首次论有“髀痹”病名，曰：“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急。”隋·巢元方《诸病源候论》论述本病乃因正气不足，外邪乘袭而致;并记载用导引法治疗。宋·王怀隐《太平圣惠方》论有“腰胯疼痛”，并曰：“腰胯连脚膝，晓夜疼痛不可忍。”“腰胯疼痛，筋脉拘急，行动难，两胁妨痛，四肢少力，不能饮食。”详述夜间痛剧，行走困难等临床表现及特点。明·孙文胤《丹台玉案》曰：“股居一身之下，众阴之所归，而其所以作痛者，三经受病也。”详述本病与肝脾肾关系密切;并用舒筋调荣汤、蠲痛神异膏治疗股痛，和荣汤治两股上连腰胯疼痛等;对后世医家治疗本病具有重要指导意义。清·张璐《张氏医通》在“腿痛”中论有“大股痛”。后世医家亦多从上述观点加以论述及探讨。现代娄多峰提出髋痹之名，娄玉钤《中医风湿病学》完善了“髋痹”的理法方药。

西医学的股骨头坏死、髋骨关节炎、感染性关节炎及强直性脊柱炎髋关节损害，以及各种原因引起的髋关节滑膜炎等可出现髋痹表现[4]。

1 病因病机

髋痹多由先天禀赋不足，感受外邪，或劳损外伤，引起痰瘀气滞，局部不通不荣而致。

1.1 感受外邪 居处潮湿，或素体虚弱，外感风寒湿等邪，或湿热侵袭等，邪侵髋部，经脉受阻，血行不畅，而致髋痹。如《诸病源候论》曰：“风冷客于髀枢之间，故痛也。”金·张从正《儒门事亲》曰：“夫妇人腰胯疼痛，……乃是风寒湿痹。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“伤于寒湿，流注经络，……而致腰胯痛。”“足跗热起渐至腰胯，……皆是湿热为病。”《丹台玉案》曰：“脾经受湿，下流于股，则肉酸疼;肝经受寒，下及于股，则筋挛急痛;肾经受寒，下注于股，则骨髓冷痛。”清·喻昌《医门法律》论有“因风寒湿三气，混合入于阴股”而致本病。《张氏医通》曰：“寒湿流注于足少阳之经络，则为腰胯痛。”

1.2 正气亏虚 肾主骨，肝主筋。先天禀赋不足，肝肾亏虚，肾精虚少，骨髓化源不足;或劳损耗伤气血，筋骨失养而致髋痹，或虚受邪侵，而致痹。如《诸病源候论》曰：“劳伤血气，肤腠虚疏，而受风冷故也;肾主腰脚，肾虚弱则为风邪所乘，风冷客于髀枢之间，故痛也。”《太平圣惠方》曰：“肾脏虚冷，气攻腰胯疼痛，羸弱无力。”“腰胯疼痛者，由气血肤腠虚疏，而受风冷故也;肾主腰脚，肾脏虚弱，为风邪所乘，风冷客于腰胯之间，故令疼痛耳。”《圣济总录》曰：“劳伤之人，肾气既衰，阳气不足，寒湿内攻，经络拘急，所以腰髋强直而痛，不能俯仰也。”清·钱秀昌《伤科补要》曰：“血虚气弱，下部腰胯膝腿疼痛。”

1.3 痰瘀气滞 饮食不节，过食或嗜食辛辣香燥膏粱厚味;或过度饮酒，损伤脾胃，津液不化，湿聚成痰，痰湿阻滞经脉，气血不畅而致髋痹;或情志不畅，恼怒伤肝，忧思伤脾，气机不利，气滞血瘀，经络痹阻;或肝气郁结，耗伤肝血，筋骨关节失养而致髋痹;或劳损外伤，体劳或房劳过度，伤津耗血，津液不足，筋骨关节失养;或骨折、跌仆闪挫，或产后，局部血脉受损，离经之血阻于经脉，瘀血痹阻而致髋痹。《圣济总录》曰：“伤寒后风虚气滞，攻腰胯疼痛，坐卧艰难。”宋·王执中《针灸资生经》曰：“恶血注之，股外肿。”《丹台玉案》曰：“妇人产后或患股痛，乃恶血流于经络也。”《证治汇补》曰：“髀枢左右一点痛起，延至膝骭肿大，恶寒，夜剧者，痰也。”

综上所述，髋痹多由外因和内因共同作用而致。先天禀赋不足、氣血亏虚是其内在因素，而感受风寒湿等邪及劳损外伤是本病的外因，共同致髋关节经络痹阻，气血不通，筋骨失养，形成“不通则痛”“不荣则痛”的病理变化。但概括起来不外“虚邪瘀”[5]三个方面，即正气亏虚，感受外邪、痰浊瘀血。本病病位在髋部，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。主要病机是经脉痹阻，气血不畅，筋骨失养。病性有虚有实，虚证多为气血不足、肝肾亏虚;实证多为风寒湿痹、痰湿痹阻、气滞血瘀。病邪日久不去，侵入骨骱者，可见骨蚀、骨痿、畸形;内舍脏腑者，可出现脏腑痹。本病病程较长，病情复杂，常形成虚实夹杂之证。

2 诊断要点

本病男女均可发病，好发于20～40岁青壮年。可有长期饮酒史，或长期肾上腺糖皮质激素类药物应用史，老年及有髋关节外伤史者也易患本病。髋部疼痛，可为间歇性或持续性，行走活动后加重，多为冷痛、钝痛、酸痛等。病程久者多伴活动受限，患肢肌肉萎缩、肌力下降、感觉减退、走路跛行，髋关节僵硬，外展、外旋或内旋活动受限，屈伸不利，体格检查可出现阳性体征。

3 辨证论治

本病辨证主要辨病之虚实：病初以邪实为主，多由感受外邪或外伤等引起，表现为风寒湿痹、痰湿痹阻、气滞血瘀症状;病久多属虚证，素体虚弱或内伤所致，表现为气血不足、肝肾亏虚症状;正虚痰瘀则虚实夹杂，也可因虚致实，而使病情错综复杂。髋痹的治疗，当分清虚实。初病未久，邪盛正实，外邪痹阻，气滞血瘀，则治疗上应以祛邪通络、活血化瘀为基本原则。久病迁延，或体虚之人，邪少正虚，多肝肾亏虚，气血不足，则治疗应重视滋养肝肾、补养气血，兼祛邪。此外，髋痹伴发经筋痹者，应兼顾治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候 风寒湿痹证：髋部冷痛、沉重，痛无定处，屈伸不利，痛处肿胀，遇冷痛剧，昼轻夜重，酸困乏力，舌质淡黯，苔白腻，脉浮紧或沉紧。以髋部冷痛、沉重，痛无定处，屈伸不利为本证辨证要点。

分析：风寒湿等邪侵袭机体，阻遏气血，痹阻脉络，故出现髋部疼痛、沉重，屈伸不利;风邪善行数变，故痛无定处;寒为阴邪，其性凝滞，主收引，伤阳气，遏气血，阻经络，故局部冷痛，遇冷痛剧;湿性重浊，使气机滞留不畅，故酸困乏力;寒湿均为阴邪，得阳气则运化，故昼轻夜重;舌质淡黯，苔白腻，脉浮紧或沉紧皆为风寒湿痹之象。

治法：祛风散寒，利湿通络。

方药：蠲痹汤（《医学心悟》）加减。方中秦艽、羌活、独活、桑枝、苍术、海风藤祛风除湿，通经活络;桂枝、细辛温经散寒止痛;川芎、木香理气活血;当归、制乳香化瘀止痛;甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛风散寒、除湿通络之功。若风盛者，加防风;寒盛者，加制川乌;湿盛者，加薏苡仁、萆薢。

3.2 正虚候

3.2.1 气血虚弱证 髋部疼痛，喜按喜揉，筋脉拘急，屈伸不利，肌肉萎缩，头晕目眩，神疲乏力，心悸气短，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。以髋部疼痛，喜按喜揉，筋脉拘急，屈伸不利为本证辨证要点。

分析：久病体虚，气血失充，筋骨失养，故见髋部疼痛，喜按喜揉，筋脉拘急，屈伸不利，肌肉萎缩;血虚不能上荣头面，故见头晕目眩，神疲乏力，面色萎黄;心失血养，故见心悸气短;舌质淡，苔薄白，脉细弱无力均为气血不足之征象。

治法：补益气血，活血通络。

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。方中人参、黄芪益气养血;当归、白芍、川芎、熟地黄补血养血;茯苓、白术、陈皮健脾益气，使本方补而不滞，扶正而不助邪;炙甘草益气和中，调和诸药;加入生姜、大枣为引，以资生化气血;鸡血藤、络石藤、桑寄生通络止痛。诸药合用，共奏补益气血、活血通络之功。若血虚明显者，重用熟地黄、白芍;气虚明显者，重用人参、白术。

3.2.2 肝肾亏虚证 髋部隐痛，绵绵不休，关节强硬，腰膝酸软，肢体麻木不仁，不能久站，眩晕耳鸣，咽干舌燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌质淡，苔薄，脉细弱。以髋部隐痛，绵绵不休，关节强硬为本证辨证要点。

分析：病久迁延不愈，累及肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养，则髋部隐痛，关节强硬，肢体麻木不仁;腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾亏虚，则见腰膝酸软，眩晕耳鸣;阴虚津液不能上承，故咽干舌燥;肾失封藏，则遗精或遗尿;肝失疏泄，则妇女月经不调;舌质淡，苔薄，脉细弱均为肝肾亏虚之象。

治法：滋补肝肾，强筋壮骨。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中桑寄生、杜仲、怀牛膝补益肝肾，强筋骨;独活其性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪，通痹止痛;细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪;秦艽祛风湿，舒经络，利关节;桂枝温经散寒;防风祛风胜湿;人参、茯苓、甘草健脾益气;当归、白芍、地黄、川芎养血和血。诸药合用，共奏滋补肝肾、强筋壮骨之功。若气虚者，加黄芪、党参;阳虚外寒，四肢欠温者，加淫羊藿、骨碎补。

3.3 痰瘀候

3.3.1 痰湿痹阻证 髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，患处肤色不泽，按之稍硬，肌肤麻木，关节僵硬，疲乏气短，饮食减少，舌质淡，苔厚腻，脉滑或濡缓。以髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利为本证辨证要点。

分析：外感寒湿之邪，阻于经络;或过食膏粱厚味，损伤脾胃，水湿内停，聚湿成痰，痰邪有形，其性重着黏滞，痹阻经脉，故出现髋部沉重疼痛，痛处不移，按之稍硬;脾气虚弱，运化失司，故疲乏气短，饮食减少;经络痹阻，气血运行不畅，故见肤色不泽，肌肤麻木;经筋失养，故见关节僵硬，屈伸不利;痰湿阻滞关节，故见关节漫肿;舌质淡，苔厚腻，脉滑或濡缓皆为痰湿痹阻之象。

治法：健脾燥湿，化痰通络。

方药：导痰汤（《校注妇人良方》）加减。方中胆南星、陈皮、法半夏、茯苓、白芥子健脾燥湿，理气化痰;气滞则津停，津停则痰生，故用枳实行气以消痰;痰由湿聚而成，故用木瓜、萆薢、防己利湿以消痰，兼以活络;杜仲、桑寄生、骨碎补填精补髓;丹参、鸡血藤活血通络。诸药合用，共奏健脾燥湿、化痰通络之功。若兼瘀痛甚者，加地龙、土鳖虫;气虚者，加黄芪、党参;湿邪盛者，加薏苡仁、木瓜。

3.3.2 气滞血瘀证 髋部刺痛，痛有定处，屈伸不利，面色黯?，髋部肿胀瘀斑，夜间痛剧，痛处拒按，舌紫黯有瘀点，苔薄，脉弦或沉涩。以髋部刺痛，痛有定处，屈伸不利为本证辨证要点。

分析：本证多因情志不调，气机郁滞，血行不畅，气滞血瘀;或跌仆闪挫，血溢脉外，或产后，瘀血痹阻而致。瘀血阻于髋部经络，故见髋部刺痛，痛处拒按，痛有定处;血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，易致瘀凝气滞，故夜间痛剧;瘀阻经络，则屈伸不利;瘀血阻于肌肤，故面色黯?;舌质紫黯有瘀点，苔薄，脉弦或沉涩均为气滞血瘀之象。

治法：理气活血，化瘀通络。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血养血，疏通经络;配以制没药、五灵脂、地龙增强祛瘀之力，兼消肿止痛;香附理气化瘀;怀牛膝强肾壮骨，活血化瘀，引藥下行;全蝎疏利关节，搜剔经络，增加化瘀之力;秦艽、羌活通经活络;续断补肾强骨。诸药合用，可使瘀去络通、气血畅达而髋痛亦止，共奏理气活血、化瘀通络之功。若局部有硬结者，加胆南星、炒白芥子、制半夏;腰膝酸软无力者，加杜仲、桑寄生、狗脊、熟地黄。

4 病案举例

患者，女，53岁，1981年11月28日初诊。以左髋疼痛3 d为主诉。患者3 d前夜起未着衣，次日早晨左臀部微痛，午后加重，左腹股沟部至坐骨结节呈一条痛线，疼痛较剧，彻夜不眠，热敷则减。检查：局部无红肿，抬腿试验阳性。舌质淡，苔薄白，脉弦。诊断：髋痹，证属风寒湿痹。治宜祛风散寒除湿，活血通络。处方：当归30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、白芍30 g、木瓜30 g、川牛膝15 g、香附18 g、独活18 g、千年健18 g、钻地风18 g、甘草9 g。3剂，水煎，分早、晚2次服用。

1982年1月2日二诊，患者服药第1剂后，酸、沉、痛均大减，左腿已能伸直和抬高;3剂服尽，左臀部疼痛消失，唯夜间翻身时左髋部仍有痛感。上方继服3剂，以巩固疗效。

按语：本案中医诊断为髋痹，为邪实候风寒湿痹证。此属起居不慎，风寒之邪侵犯局部筋脉所致。故治宜祛风散寒除湿，活血通络。方中独活、千年健、钻地风、木瓜祛风除湿散寒，以祛邪为主;当归、丹参、鸡血藤、川牛膝、香附活血理气通络;当归又配合白芍、甘草补气血以扶正。总之，本方以祛风散寒除湿（邪）为主，兼以化瘀理气通络（瘀），并顾护正气（虚），虚邪瘀三者兼顾，故获良效。症状虽重，但病程短暂，用药对证，故效若桴鼓[6]。

5 预防与护理

避免感受风寒湿等邪侵袭，注意髋部保暖。劳逸结合，防止髋部外伤及劳损。控制体重，减少髋关节负重，禁止剧烈运动，避免过度的起立下蹲，避免坐低凳子、低马桶，以及加重髋关节损害的日常活动，必要时卧床休息。禁烟酒，忌油腻之品，避免滥用糖皮质激素类药物。树立战胜疾病信心，保持情绪舒畅，坚持正确治疗。饮食有节、多样化，合理营养，多食高蛋白、富含钙质和铁质食物[4]。

6 转归及预后

髋痹的转归及预后与发病原因、体质强弱等因素有关。本病病程长，病情复杂。病之初多以邪实为主，及时治疗则预后较好;若未及时正确治疗，病情加重，可出现脏腑器质性病变，甚则发展为骨痿、骨蚀而致残疾，预后较差。

7 结 语

髋痹是由于正气不足，风寒湿等邪杂至，经脉气血痹阻局部，而引起髋部疼痛、重困、肿胀、功能障碍为主要表现的痹病。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“胯骨，即髋骨也……若素受风寒湿气、再遇跌打损伤、瘀血凝结、肿硬筋翻，足不能行。”西医学的股骨头骨骺炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、类风湿关节炎伴发的髋关节损害等，多属髋痹。髋痹病位在髋部，与肝、脾、肾等脏腑关系密切，其致病因素可概括为“虚邪瘀”三个方面。病性有虚有实，虚证多为气血、肝肾亏虚;实证多为风寒湿邪、痰瘀气滞。本病病程较长，缠绵难愈。病机关键是经脉痹阻，气血不通，筋骨失养。髋痹治疗，应当辨清虚实。病之初属实，表现为风寒湿痹，或气滞血瘀，经脉痹阻，治宜祛邪蠲痹、活血化瘀、疏通经络，及早施治，预后良好。病久则邪入脏腑，而致气血不足，肝肾亏虚，治宜养气血、补肝肾、壮筋骨，兼疏通经脉。若出现脏腑器质性病变，预后较差。

参考文献

[1] 李满意，娄玉钤.髋痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：55-60.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：221-226.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：234-241.

收稿日期：2022-05-24;修回日期：2022-06-22