敏感性皮肤的诊断及分类研究进展

李安 杨媛媛

关键词：敏感性皮肤;屏障受损;表皮微生态;痤疮

敏感性皮肤（sensitiveskin，SS）是指皮肤的高反应状态，表现为皮肤受到物理、化学或情绪等刺激时，皮肤易出现的瘙痒、灼热、刺痛等主观症状，外观正常或伴有红斑、鳞屑、毛细血管扩张等，面部最易受累。

一、敏感性皮肤的分类研究

目前，对于敏感性皮肤的分类尚无统一共识。褒曼（LeslieBaumann）提出（Baumannskintypeindicator，BSTI）皮肤分型，BSTI由四个二分参数组成：油性或干性，稳定型或敏感型，色素沉着型或无色素沉着型，松弛型或紧致型，共16种不同类型。综合既往研究，本文将敏感性皮肤分为干性敏感性皮肤和油性敏感性皮肤两大类分别进行详细讨论。[1，2，3]

01干性敏感性皮肤

角质形成细胞之间完整的多层脂质结构是保证完整皮肤屏障功能的关键。屏障功能破坏会导致临床和亚临床皮肤病的患者出现皮肤敏感性增加。敏感性皮肤不仅与表皮屏障功能有关，还与皮肤通透性增加、经皮水分丢失增加和角质层含水量降低有关。因此，干性敏感性皮肤中，屏障受损型是最常见的类型，且常与其他类型相伴发。屏障受损可以进一步导致神经纤维暴露增加。[4]主要表现为轻度瘙痒、泛红和脱屑。主要诱发因素包括遗传、激素紊乱等内源性因素和温度、日晒、换季、空气污染、环境（花粉）、不当护肤（刷酸）或药物、过度清洁（皂基）等外源性因素。[5，6]症状常可持续1—3个月，存在个体差异，少数不经治疗可自行缓解。

由于干性敏感性皮肤的发生机制多样，因此不同诱因会引发不同的临床表现。敏感肌的形成与表皮内神经纤维尤其是参与疼痛、瘙痒和温度感知的纤维有关，敏感性皮肤对于热痛等外界刺激的阈值降低。因此，刺激敏感型也是敏感肌中常见的类型。此型常常是在屏障受损的基础上，产生免疫炎症和氧化应激反应。症状表现为急性中度红斑、丘疹、脱屑、瘙痒等，可伴有灼热、刺痛，持续数小时不等，少数脱离刺激接触后，可自行缓解。[7，8，9]神经型是由于表皮神经纤维密度增加以及感觉神经反应性增强，表现为情绪激动时易泛红、瘙痒，可伴有轻度灼热和刺痛，部分持续数天可自行缓解，各种内外因素以及情绪刺激等均可诱发。[10-13]当敏感肌患者屏障功能严重受损，同时出现神经血管高反应性以及强烈的免疫炎症反应等混合因素发生时，分类为综合重症型，表现为严重的持续性红斑、丘疹、脱屑、瘙痒、灼热和刺痛，重者可伴有水疱、破溃和糜烂，症状持续时间长达1个月以上，进行性加重，无自发缓解迹象。

此外，疾病继发型如特应性皮炎等引起皮肤干燥的疾病可以导致敏感肌的发生，在接触食物或气源性过敏原、感染、精神紧张等因素时可加重，临床症状表现为红斑、丘疹、鳞屑，可有糜烂渗出，常为大于6个月的慢性持续性病程，此时需要药物干预治疗。由于皮肤屏障功能受损在敏感性皮肤与特应性皮炎发病中均起到关键作用，因此皮肤屏障功能的修复在这两种疾病治疗中均有效。钙调磷酸酶抑制剂的应用在这两种疾病的治疗中均有良好效果，而特应性皮炎的一线治疗中外用糖皮质激素则不能用于敏感性皮肤的患者。[14-16]

02油性敏感性皮肤

皮脂有润滑皮肤的作用，从而防止机械摩擦造成损伤以及保持水分。最近有研究表明，皮脂还以角鲨烯、辅酶Q10和维生素E的形式发挥抗菌脂和抗氧化剂的作用。据报道，皮脂由甘油三酯和游离脂肪酸（57%）、蜡酯（26%）、角鲨烯（12%）和胆固醇（2%）组成。[17-19]甘油三酯分泌到皮肤表面后，被细菌和酵母脂肪酶水解为游离脂肪。既往研究评估酒渣鼻患者皮肤上的皮脂衍生脂肪酸，结果表明皮脂成分改变、肉豆蔻酸（CH3（CH2）12COOH）水平升高，以及饱和长链和超长链脂肪酸水平下降。[20]这些脂类通常在维持皮肤屏障完整性中发挥作用，其功能障碍可能导致水脂膜和皮肤屏障功能受损。这种皮脂屏障的改变，特别是脂类的改变，在敏感性皮肤的发展中可能是一个较为重要的因素。皮脂产量的增加提供了厌氧和富含脂肪的毛囊微环境，痤疮丙酸杆菌很容易在毛囊中繁殖。皮脂产量的增加和经皮水分损失的减少也可能有助于皮肤微生物区系的变化。虽然油性敏感性皮肤患者对刺激产生不适感觉的原因尚无定论，但通常被认为与神经感觉功能障碍有关。[21]部分油性敏感性皮肤仅表现为油脂分泌增加以及表现为轻度泛红的敏感性皮肤表现，即泛红油敏型，可有轻度瘙痒灼热的主观感觉，常常与屏障受损和表皮微生态改变有关。[22]而临床上大量的油性敏感性皮肤會伴发痤疮，许多研究人员已经证明了皮脂分泌过多与痤疮严重程度之间的相关性。[23]轻度痤疮伴油性敏感性皮肤的患者以大量的黑头、白头为主要表现，伴发皮脂溢出过多，发生机制常为屏障受损的基础上出现的轻度炎症，痤疮丙酸杆菌繁殖以及毛囊皮脂腺角化过度。[24，25]痤疮持续数月不等，部分不经治疗可持续存在;敏感症状持续数天，存在个体差异，部分不经治疗可自行缓解。同时患者有轻度的敏感性皮肤症状，即多种内外因素的作用下可出现轻度瘙痒、泛红、脱屑。中度痤疮伴油性敏感型皮肤则在屏障受损、毛囊皮脂腺角化过度和痤疮丙酸杆菌繁殖的基础上，出现中度的炎症反应，伴有表皮微生态改变感觉和神经高反应性，表现为中度红斑、脱屑、瘙痒，可有轻中度灼热和刺痛，痤疮表现同前，敏感症状常持续一个月以上，无自发缓解倾向。[26]重度痤疮伴油性敏感性皮肤表现为重度红斑、脱屑、瘙痒，可有中度灼热、刺痛;痤疮表现为出现较大结节囊肿、大面积红色丘疹脓疱和油脂分泌的显著增加。此时皮脂腺肥大及活性显著增加，痤疮丙酸杆菌大量繁殖以及产生促炎介质参与介导重度炎症反应，痤疮和敏感症状持续1个月以上，进行性加重，无自发缓解迹象。[27，28]

此外，油性敏感性皮肤也存在其他疾病继发型，例如玫瑰痤疮、脂溢性皮炎等疾病均可诱导敏感肌的发生发展，冷热刺激、情绪激动、辛辣食物、饮酒、日晒可加重皮损。其中常由神经、血管调节功能异常、毛囊蠕形螨等微生物感染引起，主要表现包括阵发性潮红、毛细血管扩张，丘疹/脓疱，鼻部肥大增生等。而脂溢性皮炎则表现为黄红色斑片和油腻性鳞屑。[29，30]患有面部脂溢性皮炎和酒渣鼻的患者，常伴有毛细血管扩张，用香皂、洁肤剂或水过度清洗时症状就会更明显，部分会出现面部红斑和脱屑的敏感性皮肤症状，可伴有瘙痒、刺痛。具有屏障修复功能的医学护肤品、防晒、冷敷/冷喷可以有效缓解皮肤灼热等症状。药物治疗如钙调磷酸酶抑制剂对两种疾病都有效，但玫瑰痤疮常需要抗生素类（如四环素类、大环内酯类和甲硝唑等）、维A酸类（如异维A酸）等药物治疗[14，21，31]。

油性敏感性皮肤伴有痤疮者治疗上可以考虑使用抗生素、过氧化苯甲酰或其他抗菌剂来减少痤疮丙酸杆菌的繁殖。米诺环素能否通过改变皮脂脂肪酸谱来改善皮肤敏感程度仍有待研究。调节饮食在治療油性敏感性皮肤中可以起到一定的作用，因为某些食物可能是加剧症状的明确触发因素，例如香料、热调味品、酒、热咖啡或茶等。因此，在日常生活中，避免可能触发的食物或饮料也是必要的。

03其他分类研究

此外，国际上还有一些其他分类方式。Pons-Guiraud[32]和Muizzuddin[33]分别将敏感皮肤分为不同的临床敏感亚组。Pons-Guiraud分型将敏感性皮肤分为极度敏感型、环境敏感型和化妆品敏感型，极度敏感型常见于干性或油性皮肤，表现为对外源性因素（化妆品、环境等）和内源性因素均可产生急性、持久性的反应。环境敏感型常见于干燥、角质层薄的皮肤，对环境因素（受热、骤然的温度变化等）敏感，常出现面部潮红。化妆品敏感型对特定的化妆品成分敏感，反应多数较轻[32]。Muizzuddin分型将敏感性皮肤分为脆弱型皮肤、高反应性皮肤和刺激性反应。脆弱型皮肤表现为易受损伤的皮肤屏障功能，通常不伴有急性或严重的炎症反应。高反应性皮肤表现为强烈的炎症反应，但无明显的渗出。刺激性反应表现为对轻微皮肤刺激产生的感觉神经敏感反应。

二、敏感性皮肤的诊断方法

在国际上，对敏感性皮肤的评估和诊断一直没有达成统一性共识，下面从主观评定、半主观评定、客观评定的角度分别介绍对敏感性皮肤的诊断方法。

01主观评定

由于敏感性皮肤的主要表现是主观症状，因此主观评定通常以问卷的形式进行，即敏感性皮肤患者的自我评定，其中包括10个条目版本的敏感量表（表1），[34]针对敏感头皮的3S问卷，[35]以及敏感皮肤负担量表（BOSS）[36]等量表。仅以主观感觉判断作为评价标准不够客观，临床上常常将主观评定、半主观测试以及客观评定相结合来进行评价。

02半主观评定

半主观测试主要有乳酸刺痛试验、辣椒素试验等，其他半主观测试方法采用的化学探头还有二甲基亚砜溶液、薄荷醇、十二烷基硫酸钠等。乳酸面部刺痛试验常温下应用10%乳酸水溶液，按4分标准评定用药后2.5—5分钟评定患者的鼻唇沟/面颊刺痛程度。3分或>3分患者判断为敏感性皮肤的刺激性反应。[37]其中最具代表性的乳酸试验有两种方法：（1）10%乳酸水溶液在室温下用棉签抹在鼻唇沟和面颊部;（2）让受试者在42℃、相对湿度80%的小室内，充分出汗，接着涂抹5%的乳酸水溶液在鼻唇沟和面颊部。在2.5min和5min时用4分法评判刺痛程度。乳酸刺痛试验的可重复性较强，其反应程度与季节密切相关，冬季的强度大于夏季，提示皮肤刺痛感的增加可能是因为冬季皮肤干燥，屏障功能受损，结合累积的高反应性神经感觉信号的输入所致。

03客观评定

客观评定是根据各种试验仪器的检测结果进行评定。例如皮肤水分测试仪、NeurometerCPT检测仪、皮肤色度检测仪等。经表皮水分丢失测量（Transepidermalwaterloss，TEWL）根据经皮水分丢失（TEWL）可评价皮肤屏障的受损情况，根据血流量值、a*值（描述从红色到绿色范围内的皮肤色度）和血红素评价皮肤的血管反应性，根据电流感觉阈值可评价神经源性敏感性皮肤的神经敏感度，使用的方法包括封闭腔法、通气腔法和开腔法等。[38]NeurometerCPT检测仪（currentperceptionthreshold，CPT）是一种电流发生器，可以非侵入性地测量皮肤上的感觉阈值，可以区分所涉及的神经纤维的类型。这种无痛程序通过两个电极施加经皮电刺激并测量CPT来评估感觉神经纤维的功能完整性。电流同时刺激大小感觉神经纤维，并允许它们彼此分化。NeuroeterCPT产生的频率提供对3种神经纤维的选择性刺激：2，000赫兹电流刺激大的有髓Aβ纤维（触摸和压迫感），250赫兹电流刺激细小的有髓Aδ纤维（温度、压力、快速疼痛和刺痛感），5赫兹电流刺激无髓C纤维（温度、慢痛和烧灼感）。因此CPT可以用来检测皮肤是否存在感觉阈值降低的情况。

小结

目前临床上对于敏感性皮肤的分类尚未统一，本文对既往研究进行归纳总结，分别从油性敏感性皮肤和干性敏感性皮肤的角度对敏感肌的临床特点进行进一步阐释。同时，对于敏感肌的诊断分别从主观评定、半主观测试和客观评定的角度进行归纳，临床上常将多种方法结合起来诊断敏感性皮肤。敏感性皮肤的详细分类有助于指导临床诊断、治疗以及改善预后。