容易被误诊的老年性肺栓塞

王春燕

肺栓塞是临床上一种较为常见的急症类型，由外源性或内源性栓子阻塞肺动脉或其分支所引发。最常见引起肺栓塞的是血栓栓子，大多来源于深静脉；空气、羊水及脂肪等非血栓栓子也会导致。因此，根据栓子性质不同，肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

近年来，受多种因素的影响，肺栓塞的发病率呈遞增趋势，尤其以中老年人群居多。但老年人高发不代表年轻人就与肺栓塞无关，因为肺栓塞的危险因素除了高龄、高血压、心脏病、血脂异常、长期卧床等，还包括久坐不动、肥胖、妊娠或产褥期、深静脉血栓、恶性肿瘤、糖尿病等因素。

肺栓塞是致残率、致死率很高的疾病，对老年性肺栓塞患者而言，及时、准确的诊断和治疗，是降低其病死率的关键所在。但是，临床误诊的情况普遍存在，尤其在低级别的基层医院。究其原因，主要有下面两点：

1.临床表现缺乏特异性

肺栓塞症状多样，有的会出现类似冠心病的症状，如胸闷、心绞痛样胸痛。我们吸入的氧气在肺部进行气体交换，一旦发生肺栓塞，会导致肺部气体交换障碍，血液中含氧量急剧下降，就会导致心肌及其他器官致命性缺血。同时，部分患者还会伴有肌酸激酶、乳酸脱氢酶以及心肌肌钙蛋白水平升高，易被误诊为心绞痛或心肌梗死。

另外，因患者年龄较大，心肺功能较差，结合患者咳嗽、胸痛、发热的临床表现，以及肺部阴影或纹理增粗等影像学检查，会首先被误诊为肺炎。这也是导致老年性肺栓塞误诊的重要原因。

实际上，肺栓塞的临床表现同心内科疾病、呼吸系统疾病均存在一定的相似之处，单纯凭借呼吸困难、胸痛的症状，无法对患者病情作出明确判定。胸腔积液、晕厥、咯血、发热等也可能由其他原因引起。若未能及时与有关疾病进行鉴别诊断，就容易出现误诊，以致造成治疗时机的延误。

2.单一检测技术很难确诊

部分医生在临床接诊后并未对肺栓塞引起高度重视和警惕，加之对疾病相关特征缺乏了解，缺乏对疾病的综合诊断思维。另外，若未对患者病史进行详细询问，且未开展有关检查，仅靠医技检查获得结果，最终也会导致出现误诊。例如，有的患者存在不典型症状，结合心电图改变、心肌肌钙蛋白异常，部分临床医生极易因呼吸困难、肺部炎症改变及胸痛等忽略了发生肺栓塞的可能，从而并未开展深入性检查。

那么，如何能准确诊断肺栓塞呢？肺动脉造影是该疾病诊断的“金标准”，但其属于侵入性操作，且具备一定风险，故患者接受度较低；D-二聚体检查虽具备较高的敏感度，但其特异性较差，对于高度怀疑肺栓塞的患者，不能根据D-二聚体水平诊断或排除本病，还需结合其他检查；部分患者会出现心电图异常，超声心动图可以提示肺栓塞，并帮助排除其他心血管疾病；CT肺动脉造影能准确发现肺动脉内的栓子，是确诊肺栓塞的有效手段之一；放射性核素肺通气/灌注扫描检查也是肺栓塞的重要诊断方法。

综上所述，缺乏对患者病史的了解、警惕性不足、不具备综合诊断思维及缺乏临床特异性表现等，均是导致老年性肺栓塞出现误诊的原因，需引起临床工作者的高度重视。临床医生需提高对肺栓塞疾病的认知，增强对疾病的鉴别诊断能力，必要时可借助肺动脉造影，提高检查的准确性，减少误诊情况出现，从而可使患者获得积极、准确的治疗，改善其预后。