2种冲击波方法治疗肱骨外上髁炎的临床疗效对比研究

范华雨

【摘 要】目的：比較2种冲击波方法治疗肱骨外上髁炎的临床疗效。方法：将60例肱骨外上髁炎患者按照随机数字表法分为局部组和复合组，每组30例。局部组采用冲击波对肱骨外上髁痛点局部进行治疗，复合组在局部组治疗基础上对患侧桡侧伸肌群的痛点、肌张力较高处（若无上述异常则选择桡侧伸肌群近端）进行冲击治疗。分别在治疗前、1个疗程后（治疗后）、1个疗程后1个月（第1次随访）、1个疗程后3个月（第2次随访）收集2组患者的视觉模拟评分法（VAS）评分和上肢功能（DASH）评分，并进行统计分析。结果：完成既定的治疗后，2组患者VAS评分均随时间呈下降趋势，但均以复合组患者评分下降较为明显，存在时间效应（P < 0.05）；2组患者DASH评分亦随着治疗的开展逐步改善，在各个时间节点均以复合组患者下降明显，存在时间效应（P < 0.05）。结论：肱骨外上髁痛点局部与桡侧伸肌群异常处（或桡侧伸肌群近端）同时给予冲击波治疗的效果优于单纯肱骨外上髁痛点局部治疗，同时这种复合冲击的治疗方案具有较快的镇痛和改善上肢功能的优势。

【关键词】 肱骨外上髁；冲击波；疼痛；临床疗效

Comparative Study on the Clinical Efficacy of Two Shock Wave Methods in the Treatment of External Humeral Epicondylitis

FAN Hua-yu

【ABSTRACT】Objective：To compare the clinical efficacy of two shock wave methods in the treatment of external humeral epicondylitis.Methods：Sixty patients with external humeral epicondylitis were randomly divided into a local group and a compound group，30 cases in each group.In the local group，shock wave was used to locally treat the pain points of the lateral epicondyle of the humerus，while in the compound group，shock wave was used to treat the pain points of the affected radial extensor muscle group and the higher muscle tension（if there is no abnormality above，the proximal end of the radial extensor muscle group is selected）based on the treatment for the local group.The VAS score and DASH score of the patients in the two groups were collected before treatment，after one course of treatment（after treatment），one month after one course of treatment（the first follow-up），and three months after one course of treatment（the second follow-up），and were statistically analyzed.Results：After treatment，the VAS scores of the patients in both groups showed a downward trend over time，but the scores of patients in the composite group decreased significantly，with a time effect（P < 0.05）;the DASH score of the patients in both groups also improved gradually with the development of treatment.At each time node，patients in the compound group decreased significantly，with a time effect（P < 0.05）.Conclusion：The effect of treating the pain point of the lateral epicondyle of humerus and the abnormal part of the radial extensor muscle group（or the proximal part of the radial extensor muscle group）with shock wave simultaneously is better than that of the local treatment of the lateral epicondyle of humerus alone.At the same time，this combined shock treatment scheme has the advantages of faster analgesia and improving upper limbs.

【Keywords】 lateral epicondyle of humerus;shock wave;pain;clinical efficacy

肱骨外上髁炎是骨科門诊的常见病，最初多发于网球运动员，故又称为“网球肘”［1］。随着人们运动形式的增多以及职业工种的改变，木匠、瓦匠、家庭主妇、铅球运动员、羽毛球运动员等均成了本病的好发群体［2］，虽然其并非骨科急症，但迁延难愈的疼痛及肘关节功能的部分受限对患者造成了较大的影响。目前，针对本病的治疗方案相对较多，如关节镜手术、开放手术、推拿、针灸、局部封闭、冲击波等［3］，但最优治疗方案未能形成共识。冲击波这一绿色物理疗法目前在肱骨外上髁炎的治疗中应用逐步增多，并且该疗法获得了美国食品药品监督管理局的批准［4］。课题组在临床上应用冲击波治疗多数肱骨外上髁炎均取得了较好的疗效，但仍有部分患者经冲击波治疗后疗效不尽如人意。桡侧腕短伸肌是肱骨外上髁炎病变的起始处，但随着手腕及前臂的旋前、旋后功能的过度使用，桡侧腕长伸肌、指伸肌等亦逐步出现肌腱病变（如肌腱细微撕裂的肌腱变性或血管纤维细胞增生的组织学改变等），继而导致疼痛起源于肱骨外上髁，并延伸至肱骨和前臂，疼痛和腕关节握力下降，导致工作和生活质量降低等症状［5-6］。于惠贤等［7］在采用常规痛点冲击波治疗足底筋膜炎基础上，同时对小腿三头肌及足底肌肉进行冲击波治疗，取得了明显效果。基于此，课题组思考能否采用冲击波在肱骨外上髁痛点局部治疗的基础上对桡侧伸肌群的异常（或桡侧伸肌群近端）进行同步治疗，故而笔者采用复合冲击的方式开展研究并与单纯肱骨外上髁局部冲击治疗进行对比，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）门诊就诊的肱骨外上髁炎患者60例，按照随机数字表法分为复合组和局部组，每组30例。复合组男15例，女15例；年龄42～59岁，平均（53.00±4.66）岁；病程2～7个月，平均（4.86±1.48）个月；左侧8例，右侧22例。局部组男18例，女12例；年龄41～60岁，平均（52.61±5.62）岁；病程1～7个月，平均（4.24±1.35）个月；左侧10例，右侧20例。对于双侧肱骨外上髁炎者，仅观察较重的一侧。2组患者在性别、年龄、病程、患病部位等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照《骨与关节损伤和疾病的诊断分类和功能评定标准》［8］中肱骨外上髁炎的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②近2周内未进行冲击波治疗或非甾体抗炎药及相关药物口服及外用；③依从性较好，能够服从既定治疗方案，已签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女；②对医用耦合剂过敏或既往冲击波治疗后出现明显不适者；③伴有严重凝血功能障碍的出血性疾病或治疗部位局部有血栓形成存在冲击波治疗禁忌证者；④伴有严重的心、脑、血管等重大脏器疾病者；⑤患侧肘部及前臂有皮肤缺损、感染等不适宜冲击波治疗者。

1.5 剔除标准 ①不能按照既定疗程进行治疗者；②在研究及随访过程中失联者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 局部组 采用冲击波对肱骨外上髁痛点局部进行治疗。使用瑞士放散式冲击波治疗仪（EMS公司，Swiss DolorClast Classic型），由具备2年及以上冲击波治疗经验的同一组治疗师进行操作，频率选定为7～10 Hz，压力在2～4 Bar，冲击次数3000次，手持压力为中～高。反复查体，明确疼痛部位并使用标记笔进行标记。患者取自由体位，保持肘关节屈曲、前臂旋前并使前臂放置于治疗床，再次通过体表反馈法明确患者肱骨外上髁处的最痛点位置，以该点为圆心，半径2 cm作为冲击波治疗范围并均匀涂抹耦合剂；首先使用2 Bar的压力进行冲击，然后逐步调整压力至合适大小，以患者能够忍受为度（尤其注意首次治疗时压力要以2 Bar开始，防止疼痛突然加重导致患者产生排斥心理），冲击治疗3000次。每次治疗间隔时间7 d，4次为1个疗程，共治疗1个疗程，采用电话沟通方式进行2次随访。

2.1.2 复合组 在局部组治疗基础上，对患侧桡侧伸肌群痛点处、肌张力较高处（或桡侧伸肌群近端）进行复合冲击治疗。其中冲击波治疗仪、频率、压力、共冲击次数、手持压力、疗程、体位、治疗师均同局部组。明确肱骨外上髁局部痛点后，通过Mills试验等检查有无桡侧腕伸肌群疼痛部位或有无桡侧腕伸肌群高张力处。若无上述异常则选择桡侧伸肌群近端作为冲击波治疗范围，以肱骨外上髁最痛点为圆心，半径2 cm范围内均匀涂抹耦合剂，冲击2000次；然后，在桡侧腕伸肌群疼痛部位、桡侧腕伸肌群高张力处或桡侧伸肌群近端分别冲击，共冲击治疗1000次，以患者能够耐受为度，疗程与治疗频数均同局部组。

2.2 观察指标 采用视觉模拟评分法（VAS）对2组患者的疼痛程度进行评定。VAS评分共10分，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。分数越高表示疼痛程度越重。

采用上肢功能评定表（DASH）对患者的上肢症状及日常生活能力进行评定。在医护人员的引导下，通过患者的自我评定了解患肢功能损害的程度。该评定表分为两部分内容，其中第1部分共计23项，评估与日常生活相关的活动；第2部分共包含7项，评估上肢的疼痛、无力及僵硬症状，同时评估上述症状对患者睡眠情况、自我满意度的影响。根据患者活动完成情况，将活动项目量化分为5个等级，其中毫无困难为1分、轻微为2分、中度为3分、重度为4分、无法做到为5分，共计100分。其中0分代表上肢功能正常，100分代表上肢功能极度受限［9］。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用

t检验及重复测量方差分析；不符合正态分布采用非参数检验；计数资料采用χ²检验或Mann-Whitney检验。以P < 0.05为差異有统计学意义。

3 结 果

复合组脱落1例，脱落原因为离开本区域无法完成疗程治疗；局部组脱落2例，脱落原因分别为随访失联和治疗后症状明显加重而放弃参与研究。最终复合组29例和局部组28例完成了既定疗程治疗及随访。

3.1 2组患者不同时间点VAS评分比较 采用重复测量方差分析，其球形度检验W = 0.056，P < 0.05；数据不满足球形假设，结果以多元方差分析结果为准。结果显示，2组治疗后不同时间节点VAS评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），即存在时间效应（F = 294.229，P = 0.000 < 0.05），表明开始干预治疗后2组患者VAS评分呈下降趋势。治疗后、第1次随访、第2次随访时，复合组VAS评分均低于局部组，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明2组患者时间和分组因素之间存在交互作用（F = 10.080，P = 0.000 < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者不同时间点DASH评分比较 采用重复测量方差分析，其球形度检验W = 0.585，P < 0.05，数据不满足球形假设，以多元方差分析结果为准。结果显示，2组治疗后不同时间节点DASH评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），即存在时间效应（F = 653.176，P = 0.000 < 0.05），表明治疗后2组DASH评分均下降。治疗后、第1次随访、第2次随访时，复合组患者DASH评分均低于局部组，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明2组时间和分组因素之间存在交互作用（F = 34.081，P = 0.000 < 0.05）。见表2。

4 讨 论

肱骨外上髁炎是因慢性积累性损伤使肱骨外上髁伸肌腱附着处纤维组织变性、粘连等导致的一种肘关节外侧疼痛综合征。本病主要以肘外侧疼痛、伸腕握物无力等为主要临床表现。早期研究认为，本病是一种炎症性疾病，而随着研究的逐步深入，认识到本病是一种肌腱的退行性改变［10-11］。在详细的查体过程中，笔者发现，多数肱骨外上髁炎患者的桡侧伸肌群局部会有不同程度的肌张力增高、僵硬感等异常，或在Mills试验时桡侧伸肌群局部总能诱发出疼痛反应，故而课题组认为，肱骨外上髁炎的治疗不应仅仅关注肱骨外上髁痛点局部，还应对桡侧伸肌群的异常进行同步处理。

冲击波是近年来兴起的一种绿色物理疗法，主要通过作用于人体不同组织界面上反射和传导的不同，使之产生机械压力效应、空化效应、镇痛效应，继而起到治疗作用，目前该疗法已越来越多地应用于肌肉骨骼系统中［12-14］。随着对冲击波与肱骨外上髁炎治疗相关研究的不断加深，目前已经开始采用冲击波联合其他物理治疗方案对局部和相关肌群进行治疗。路怀民等［15］采用冲击波联合前臂伸肌群本体感觉神经肌肉促进训练干预肱骨外上髁炎，取得了较好的临床疗效。余波等［16］采用肌内效贴联合体外冲击波治疗难治性肱骨外上髁炎，较常规冲击波局部治疗取得更好的临床效果。冲击波的镇痛效果是重要的治疗作用之一，同时有文献表明冲击波治疗对患者肌张力升高、痉挛等异常具有改善作用。课题组认为，肱骨外上髁炎除了局部痛点以外，多伴有桡侧伸肌群的肌张力异常及疼痛症状，故而在采用冲击波局部治疗的基础上对桡侧伸肌群的异常进行同步处理［17］。

本研究结果表明，复合组患者在治疗后及随访时，VAS评分和DASH评分的改善均优于局部组。究其原因，笔者认为冲击波作用于肱骨外上髁痛点局部及桡侧伸肌群疼痛处后，能够直接损伤产生疼痛的感受器（如皮肤的感觉神经末梢），破坏疼痛受体的细胞膜，促进P物质、降钙基因相关钛的释放，从而抑制疼痛信号的产生及传递以起到止痛作用；冲击波作用于局部后在不同的组织层次交界产生了机械拉力效应，其中拉应力能够松解伸肌总腱的粘连，并能够改善局部微循环；压应力能够使局部细胞发生弹性变形，增强摄氧能力，促进损伤肌腱功能的恢复；同时，对于桡侧伸肌群的高张力异常状态而言，冲击波作用于局部后可改善肌群的高张力而辅助肱骨外上髁炎的治疗［18-19］，且对于未出现明显症状的桡侧伸肌群冲击波亦能起到较好的放松作用。

综上所述，冲击波在肱骨外上髁痛点局部联合桡侧伸肌群异常处（或桡侧伸肌群近端）同时治疗的方式临床疗效较优，同时还具有起效快和无痛苦的优势，不需要借助其他治疗工具，故而适宜在临床推广应用。但本次研究的病例数及经费有限，故而未能开展冲击波作用于桡侧伸肌群异常处具体作用机制的细化研究。在今后将开展冲击波如何作用肌群的相关研究，并以此为出发点进行冲击波作用于具体肌群的量化研究。

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