支气管肺泡灌洗联合甲基泼尼松龙治疗支原体肺炎合并肺实变患儿效果观察

王艳，杨德彬

郑州大学附属儿童医院急诊医学科，河南 郑州 450000

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是一种儿童诱发呼吸道感染的常见病原体之一，其中小儿肺炎支原体肺炎(Mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)感染占儿童社区获得性肺炎的10%～40%，且发病率呈持续上升趋势发展[1]。MPP感染的肺部症状不具有特异性，病情严重程度可变异度相对较大，可引发肺外并发症，如影像学表现为大片均匀高度肺实变，也是难治性肺炎支原体肺炎的主要特征之一[2]。临床治疗小儿MPP常采用大环内酯类抗生素序贯治疗，但单一治疗疗效不佳，且存在普遍耐药性，大部分患儿病情迁延不愈，极易并发多脏器功能损害，威胁患儿生命安全[3]。支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage，BAL)能有效改善气道通气，提高肺部顺应性，以控制肺部感染，促进肺部复张，广泛应用于儿童呼吸系统疾病诊治中[4]。近来有研究显示，应用激素治疗难治性支原体肺炎有一定益处，其中甲基泼尼松龙，能起到强效抑制炎症反应和免疫应答的作用，以达到改善病情的目的[5]。免疫炎性损害和脂质过氧化损伤参与MPP的病理过程，其中MPP合并肺实变患儿的血清肺表面活性物质蛋白(SP-D)、Toll样受体2(TLR2)水平呈高水平表达，可加重炎症反应，而血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平平衡参与肺炎感染进程。目前，临床关于BAL联合甲基泼尼松龙治疗支原体肺炎合并肺实变患儿的报道较多，但关于上述治疗方案对血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影响的相关报道并不多见。基于此，本研究旨在探讨BAL联合甲基泼尼松龙治疗儿童支原体肺炎合并肺实变的治疗效果及对患儿血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年1月郑州大学附属儿童医院急诊医学科收治且符合以下纳入和排除标准的78例支原体肺炎合并肺实变患儿作为研究对象。纳入标准：参照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013版)》[6]中对MPP的诊断标准，经支原体PCR检查显示为阳性，和(或)支原体IgM抗体阳性，可见发热、咳嗽或喘鸣，肺部可见喘鸣音或湿啰音，经胸部CT或X线检查确诊为肺叶/肺节段性实变，可见大片密度增高影或肺实质浸润性改变者；病程在7 d以内者；肝肾功能正常者；患儿及家属均签署知情同意书。排除标准：合并其他感染性疾病者/哮喘者；肺结核者；合并糖尿病者；过度肥胖者；过敏体质者；对本研究药物过敏者；治疗依从性不佳者。剔除标准：受试中途擅自转院、中止试验者；相关临床资料收集不完整者。78例患儿采用随机数表法分为对照组和观察组，每组39例。两组患儿的基线资料比较差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患儿的基线资料比较(例)

1.2 治疗方法入院后，所有患儿均给予纠正酸碱失衡、营养支持及吸氧等对症治疗；同时静脉滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)治疗，连续治疗3 d，停药4 d，以上为1个疗程；针对患儿症状适当予以止咳、祛痰、平喘、退烧等对症治疗，治疗1个疗程后观察疗效。对照组患儿同时给予BAL术治疗。具体方法：术前根据患儿进食内容不同指导不同禁食时间，针对母乳喂养患儿则禁食4 h，针对配方奶人工喂养患儿则禁食6 h，针对吃固体食物患儿则禁食8 h，所有患儿术前禁水2 h；为确保呼吸道畅通，常规清理患儿鼻腔分泌物；术前镇静给予咪达唑仑0.1～0.3 mg/kg静脉注射，术前给予阿托品0.01 mg/kg静脉注射，以促使呼吸道腺体分泌物减少。术中给予1%利多卡因以进行支气管黏膜表明麻醉，并采取边麻醉边将支气管镜置入的方式进行治疗。术中将纤维支气管镜经鼻子依次探入咽喉、声门直至起到，并观察气管、隆突、各叶、段支气管及病灶处，先选用温度在37℃的生理盐水进行肺叶分段灌洗，每次灌洗量控制在0.5～1 mL/kg，再负压吸引，并采集肺泡灌洗液标本送至实验室进行病原学检查。针对存在大片阴影合并肺实变的肺段，给予生理盐水灌洗后再给予布地奈德混悬液0.25～0.5 mg/次+生理盐水进行灌洗，2次/d。治疗期间，每4 h密切监测患儿的心电图和血氧饱和度。观察组患儿在对照组的用药基础上联合甲基泼尼松龙(国药准字H20173357，产自常州四药制药有限公司)治疗。具体方法：经静脉滴注途径给予甲基泼尼松龙2 mg/(kg·d)治疗，治疗5 d后，药物剂量减至1 mg/(kg·d)治疗，7 d为1个疗程，治疗1个疗程后观察效果。

1.3 观察指标与评价(检测)方法

1.3.1 临床疗效参照《实用儿科学》[7]中对MPP疗效的判定标准，分为治愈(咳嗽、发热等症状体征恢复正常，肺部喘鸣音或湿啰音消失，经胸片或胸部CT测定显示肺部阴影消失)、显效(上述症状体征有明显改善，肺部喘鸣音或湿啰音有明显减少，胸部影像学表现肺部阴影有明显消散)、有效(上述症状体征有所缓解，肺部喘鸣音或湿啰音有所减少，胸部影像学表现肺部阴影有所减少)及无效(上述症状体征及肺部喘鸣音或湿啰音无缓解甚至加重，胸片或CT显示肺部阴影无明显变化或增多)共4个等级，总有效率=治愈率+显效率+有效率。记录两组治疗7 d后的临床总有效率。

1.3.2 临床相关指标记录两组患儿的发热缓解时间、咳嗽缓解时间、住院时间及平均病程。

1.3.3 血清生化指标选择治疗前及治疗7 d后清晨10:00左右采集两组患儿空腹静脉血装置于抗凝试管内，经3 000 r/min、r=10 cm的离心机进行血清分离，并将血清冷藏于-80℃的冰箱保存待检。以透射比浊法检测血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平，应用全自动特种蛋白分析仪(德国BN-II型)进行分析；以双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清肺表面活性蛋白-D(SP-D)、Toll样受体2(TLR2)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，应用全自动酶标仪(美国BIO-TEK型)及配套试剂盒进行分析。

1.4 统计学方法将EXCEL表格中数据导入SPSS20.0软件并进行描述性分析。计量资料符合正态分布和方差齐性，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立t检验，组内治疗前及治疗7 d后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的临床疗效比较所有患儿均顺利完成治疗，收集获得相关临床资料，无中途转院或退出者。观察组患者的临床治疗总有效率为100.00%，明显高于对照组的76.92%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患儿的临床相关指标比较观察组患儿的发热时间、咳嗽时间、住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿的临床相关指标比较(±s，d)

表3 两组患儿的临床相关指标比较(±s，d)

组别观察组对照组t/χ2值P值例数39 39发热时间4.25±1.02 6.18±1.25 7.471 0.001咳嗽时间8.22±2.02 12.78±3.08 7.731 0.001住院时间9.23±2.52 15.26±3.15 9.335 0.001

2.3 两组患儿治疗前后的免疫球蛋白水平比较治疗后，两组患儿的血清IgM、IgG水平明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患儿治疗前后的免疫球蛋白水平比较(±s,g/L)

表4 两组患儿治疗前后的免疫球蛋白水平比较(±s,g/L)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数IgA IgM IgG观察组对照组t值P值39 39治疗前1.15±0.25 1.18±0.22 0.563 0.575治疗后1.12±0.23 1.13±0.21 0.201 0.842治疗前1.98±0.33 1.95±0.31 0.414 0.680治疗后1.53±0.15a 1.76±0.23a 5.231 0.001治疗前11.26±2.12 11.31±2.08 0.105 0.917治疗后8.23±1.26a 9.76±1.67a 4.567 0.001

2.4 两组患儿治疗前后的炎症因子及氧化损伤指标水平比较治疗后，两组患儿的血清SP-D、TLR2及MDA水平明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，血清SOD水平明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患儿治疗前后的炎症因子及氧化损伤指标水平比较(±s)

表5 两组患儿治疗前后的炎症因子及氧化损伤指标水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数SP-D(g/L) TLR2(g/L) IgG MDA(nmol/L)观察组对照组t值P值39 39治疗前20.22±5.23 20.36±5.31 0.117 0.907治疗后8.26±1.22a 13.56±3.65a 8.600 0.001治疗前16.26±3.51 16.35±3.58 0.112 0.911治疗后11.23±2.26a 14.43±2.38a 6.089 0.001治疗前11.23±2.12 11.55±2.05 0.678 0.500治疗后3.28±0.85a 5.65±1.23a 9.899 0.001治疗前14.56±3.22 14.74±3.29 0.244 0.808治疗后26.26±5.12a 21.02±4.28a 4.904 0.001

3 讨论

儿童MPP具有病情紧急、病情进展快、易反复等特点，影像学以肺间质病变为主，病变累及大小气道、间质和肺泡腔，其引起的肺泡上皮脱落、气管壁水肿溃疡、气道黏液栓及纤毛功能障碍等均直接影响患儿肺通气功能，造成小气道功能受累、肺不张等，严重时可出现肺纤维化、心肌炎，影响患儿预后[8]。临床治疗儿童MPP相对棘手，通常采用阿奇霉素等大环内酯类抗生素进行抗感染治疗，但临床报道，此类抗生素应用广泛，患者极易出现耐药情况，加之药物不良反应等，目前整体治疗效果依然不够理想[9]。支气管镜技术是近年、新兴的诊疗技术，其主要结合外科学脓肿局部清创原理与纤支镜技术两项技术，通过纤支镜直达病变组织，清理呼吸道脱落的上皮细胞、炎性分泌物、痰栓等，发挥疏通堵塞的支气管、促进肺复张、减少致热源等功效，进而有利于肺功能改善[10]。本文对MMP患儿采用阿奇霉素联合BAL治疗，发现病情改善显著，证实其治疗的有效性。

然而本文中，观察组治疗总有效率为100.00%，显著高于对照组的76.92%，且患儿血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平改善更为明显，主要与加用甲基泼尼松龙有关。研究表明，MP可通过内毒素毒性作用或直接侵袭的损害途径破坏宿主细胞，进而破坏机体免疫应答模式平衡，引起免疫炎性损害，造成炎症瀑布级联反应[11]，本文患儿治疗前，均存在血清血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平高表达情况，与文献报道结论一致。而甲基泼尼松龙属于中长效的肾上腺皮质激素类药物，在过敏性疾病和炎症性疾病的应用较为广泛，在有效的血药浓度下，能有效缓解病灶组织炎性水肿，改善炎症反应，并对脂质过氧化起到一定抑制作用；此外，甲基泼尼松龙可提高β受体敏感性与体内茶酚胺发挥协同效应，促进腺苷酸环化酶活性，进一步促进cAMP合成，进而利于提高机体应激反应，改善循环功能[11-13]。且大量研究表明，甲基泼尼松龙辅助应用于MPP患儿治疗中能有效缓解病情，利于患儿预后，且并发症相对较少，临床应用安全性佳[15-17]，故本文观察组患儿效果更佳。

SP-D是C型凝集素家族成员之一，其分泌部位为肺泡Ⅱ型上皮细胞(AT-Ⅱ)，可通过与巨噬细胞、MP及诸多革兰阳性细菌等结合，阻断病原体对宿主细胞的攻击，并促进启动体液免疫和细胞免疫，抑制炎症瀑布级联反应，改善机体炎症状态，文献报道，MMP患儿多表现为SP-D高表达状态，与本文患儿治疗前检测结果一致[18]。TLR2是机体炎症反应信号分子，研究显示，MPP患儿多存在血清TLR2高表达情况，主要与MPP诱发的炎性反应有关，本文患儿血清TLR2含量明显增高，预示患儿炎症反应加重[19]。脂质过氧化损伤参与MPP的整个病理过程，其中作为细胞膜脂质过氧化的最终产物——MDA，可造成蛋白质、核酸出现变形，属于高敏感性的氧化损伤标志物[20]。SOD属于酶促防御体系，其高活性表达能参与机体抗氧化损伤过程，起到防御屏障作用[21]。本研究中，观察组加用甲基泼尼松龙治疗后血清SP-D、TLR2、MDA水平下降，SOD水平明显上升，且变化幅度均大于对照组，提示加用甲基泼尼松龙可改善炎症反应及氧化应激，再次证实上文结论。

综上所述，支气管肺泡灌洗联合甲基泼尼松龙治疗MPP合并肺实变患儿的疗效显著，能明显促进发热、咳嗽等症状体征恢复，缩短住院时间和病程，且能纠正异常免疫应答反应，并可能通过下调血清SP-D、TLR2水平的作用途径以减轻炎症反应，可能通过抑制血清MDA水平，并促进SOD高水平表达，以起到明显抗脂质过氧化损伤的作用，从而有效减轻肺炎。