超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折术中的应用

付秀丽，王 森*，孙志鹏，雷凤琼，范 丽

1.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)麻醉科手术室，湖北 武汉 430015；2.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)护理部，湖北 武汉 430015

近年来，锁骨骨折的发病率逐渐增加，临床治疗以手术为主，但其具有侵入性，会给患儿带来剧烈的疼痛感，因此，麻醉操作在锁骨骨折术中发挥了重要的作用[1,2]。目前，麻醉方案逐渐改进，肌间沟臂丛神经阻滞方式越来越多地应用于临床，研究称，肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞麻醉在锁骨骨折手术中的临床麻醉效果显著，并能减少辅助麻醉剂的用量，具有较高安全性，具有临床推广价值[3]。还有研究称，较单纯肌间沟臂丛神经阻滞来说，联合使用浅颈丛神经阻滞能显著提高神经支配区域完善率[4]。近年来，超声设备和成像技术逐渐融入神经阻滞麻醉方式中，超声能清晰显示臂丛神经主要分支及伴行的血管，特别在肌间沟和腋窝水平[5]。随着超声对臂丛神经检查研究的增多，臂丛神经在肌间沟和腋路的解剖变异日益受到关注。在不影响阻滞效果的前提下将尽可能少的局麻药注射在正确的位置是所有临床医生追求的目标[6]。以往常采用一针法阻滞，使用了传统的解剖定位来确定阻滞的位置，但是传统一针法定位具有一定盲目性，对周围神经及血管会造成一些损伤。一些学者比较了超声定位与传统一针法定位在肌间沟径路、腋路臂丛神经阻滞中的应用效果，发现在超声下，能够准确定位和实施穿刺，降低疼痛介质水平，有助于提升麻醉效果，超声定位明显优于解剖学定位，尤其对于解剖上有畸形或变异的患儿，其技术上的优势更明显[7,8]。研究显示，超声检测时，进针穿刺局麻药时不仅穿刺针在目标神经旁一次注射后通过改道再注射可实现多点注射从而使局麻药的扩散达到最大化，也可以很大程度上避免神经阻滞时刺破血管或导致气胸的情况发生[6]。近几年，国外关于锁骨上、锁骨下、腋路等径路臂丛阻滞都有相应报道[9,10]，在锁骨骨折手术中，于超声引导及传统一针法两种定位方式下探讨肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞的研究较少。本研究基于此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年5月我院经麻醉后手术治疗的锁骨骨折患儿104例作为研究对象，将患儿随机分为超声组和传统组，各52例。本研究获医学伦理委员会同意后实施，患儿家属同意并签署相关协议。纳入标准：患儿因外伤导致单侧锁骨骨折，需要在全麻条件下进行手术治疗；入院后经X线、CT检查确诊[11]；患儿年龄5～18岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级[12]：Ⅰ～Ⅲ级；均由同一组医护人员实施手术。排除标准：吸毒、酗酒史或其他成瘾性药物史：既往伴有神经肌肉萎缩、骨肿瘤、骨结核患儿；患儿伴有其他严重的基础疾病如：心功能分级≥Ⅲ级、慢性阻塞性肺疾病急性发作期、恶性肿瘤、严重肾功能疾病、血液系统肿瘤疾病等；药物过敏史等。

1.2 方法

入室后，常规连接多功能检测仪，开放上肢静脉通路，实时监测患儿各项生命体征。麻醉诱导：静脉注射半支咪达唑仑(规格：5 mg/支；江苏恩华药业股份有限公司)及50～100 μg芬太尼(规格：0.1 mg/2 mL，宜昌人福药业有限责任公司)。

传统组：采取“一针法”肌间沟臂丛神经阻滞，患儿呈仰卧位，将患侧暴露，并将患儿头部偏向于患侧对侧，患儿四肢呈无压力下的自然状态，于胸锁乳突肌后缘和颈外静脉交叉点垂直进针，浸润注射5～7 mL浓度为0.375%的罗哌卡因(规格：10 mL∶75 mg；齐鲁制药有限公司)。

超声组：对超声组患儿行超声引导定位下肌间沟臂丛神经阻滞，患儿体位保持与传统组一样。超声探头频率选择5～12 MHz的范围，在锁骨上窝处放置探头，常规行矢状位扫描，然后将探头放置于颈总动脉后，将22G穿刺针沿探头长轴方向使用平面内进针法于距探头5 mm处进针。影像图见图1。于超声下，进行斜角肌间隙的穿刺，针尖探测到神经根后，于此处注射25 mL浓度为0.375%的罗哌卡因。于超声下监测药物的浸润程度及范围，目的是使药物完全浸润及包被目标神经。10 min后，于超声下定位胸锁乳突肌的横切面，在常规于胸锁乳突肌后缘中点垂度进针穿刺，直至穿透颈括约肌筋膜，同样方法注射3～5 mL浓度为0.375%的罗哌卡因。

1.3 观察指标

观察患儿的感觉阻滞起效时间、镇痛维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间；不同时间点患儿的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)；记录肌力恢复情况(患儿屈肘关节的肌力分级：完全瘫痪为0级、可收缩为1级、不能对抗重力为2级、能够对抗重力不能对抗阻力为3级、可对抗阻力为4级、正常肌力为5级)；记录术后不良反应发生率；比较麻醉效果(显效：患儿配合度良好，无疼痛感；有效：患儿出现对抗反应，有较轻的痛感；无效：患儿配合度差，有明显痛感)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿的一般资料比较

超声组和传统组的年龄、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压、心率、性别构成及ASA分级、空腹血糖、合并高血脂患者占比、患侧分布情况，经t检验和χ2检验分析显示，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患儿具有较好的均衡性与可比性。

2.2 两组患儿的神经阻滞效果比较

分析两组患儿的麻醉阻滞效果，感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间在两组之间进行对比分析，超声组均短于传统组，超声组的镇痛维持时间、运动阻滞维持时间均长于传统组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患儿的神经阻滞效果比较

2.3 两组患儿的血流动力学参数比较

经连续监测，超声组和传统组患儿的HR、MAP、SpO2监测结果在两组之间比较，两组患儿的上述指标波动变化趋势差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患儿的血流动力学参数比较

2.4 两组患儿的麻醉效果比较

对两组患儿的麻醉效果进行比较，超声组患儿的麻醉显效率为82.69%(43/52)、有效率为17.31%(9/52)，传统组的麻醉显效率为57.69%(30/52)、有效率为42.31%(22/52)，超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞具有更好的神经阻滞效果(P<0.05)。

2.5 两组患儿术后的肌力恢复情况

对患儿手术后上肢肌力的恢复情况进行评价，结果显示，超声组患儿在术后2 h、6 h、12 h的肌力评价高于传统组(P<0.05)，说明超声组的神经阻滞方法对患儿肌力的不良影响更小，具有一定的优势。见表3。

表3 两组患儿术后的肌力恢复情况级)

2.6 两组患儿的并发症率比较

对两组患儿的并发症情况进行统计，超声组的并发症率(3.85%)明显低于传统组的(15.38%)(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患儿的并发症率比较

3 讨论

锁骨骨折主要依靠手术治疗，锁骨上颈丛神经被认为是支配锁骨处皮肤感觉的重要神经，因此手术麻醉时，可以首选颈丛神经阻滞，颈丛神经阻滞对于浅层肌肉具有很好的阻滞效果，而对于深部肌肉，臂丛神经阻滞的效果好，因此，选择联合上述神经阻滞方法可改善麻醉效果。神经阻滞的定位以往采用的传统方案易受主观因素(操作技能、实践经验及患儿个体性差异)的影响，麻醉效果不稳定，可能出现不理想的情况，还可使血管损伤的发生风险增加，影响麻醉的安全性[13]。近年来，超声下进行麻醉成为一项新的趋势，但是在锁骨骨折中借助超声的研究很少，更少联合肌间沟臂丛、颈浅丛神经阻滞效果的研究。

本研究结果显示，两组患儿的麻醉效果指标及不同时间点MAP、HR、SpO2不具有统计学意义，提示肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞是否利用超声引导对患儿基本体征影响不大，在锁骨骨折患儿中应用具有一定安全性；但是超声组较传统组的感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间更短，超声组运动阻滞维持时间也较后者延长。此外，超声引导下的臂丛神经阻滞，超声探头的频率可以根据情况进行调整，在进行臂丛神经扫查时，可用5～12 MHz的频率，患儿体质量不一样，不同体质量患儿的皮下脂肪与肌层深度存在差异，可能选择的探头频率也不一样。有研究认为[14]，在超声下，能够清晰显示出臂丛神经的走向，高频探头适用于扫查锁骨下臂丛神经，因为高频的探头扫查时，其穿透力变低，最好的方式是选择变频探头。从麻醉效果来看，本研究超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞与具有良好的麻醉效果，传统组使用的一针法可能会造成麻醉药物分布不均，使药物对神经纤维的阻滞效果不佳，影响麻醉效果。超声下可以清晰地显示穿刺时的进针角度，实时监测组织的穿透程度，一定程度上减少穿刺对胸膜、穿刺区血管的损伤，还能依据局麻药的浸润程度及时处理，提高阻滞效果。超声显示臂丛神经定位指征的效果好，臂丛神经横断面在超声下显示为圆形低回声，在超声下能依据特定的指征定位神经部位，减少穿刺或其他操作对周围组织的损伤，具有一定安全性[15]。

本研究中，两组麻醉显效率、有效率存在显著差异，借助超声引导方式的超声组效果更优，传统组采取的传统解剖定位方法属于盲探形式，无法准确判断穿刺针达到神经的部位，同时还可能对神经与血管造成不良损伤。超声引导能够对阻滞效果进行实时监测[16]。超声将臂丛、颈浅丛神经图像清晰地显示出来，且在超声下，周围肌肉筋膜组织呈现排列规则的现象，在信号上呈现出细强回声带，而类圆形神经被强回声带包围，自身呈现低回声，易于判定[17]。超声探头横切时未呈现出来低回声圆形区域，当伴随肢体肌肉收缩或探头移动时，肌肉筋膜组织区域回声带变化[18]。成像质量还与探头频率有关，频率与图像分辨力呈正相关[19]，本研究使用的探头频率范围为5～12 MHz，对臂丛及颈丛神经的显示效果良好。

本研究中，超声组患儿在术后2 h、6 h、12 h的肌力评价高于传统组，同时，并发症率低于传统组，这是因为该方法能清晰地显示臂丛神经和周围组织的关系，在明显提高阻滞完善率的同时不增加并发症发生率。短暂呼吸困难或Horner综合征等并发症的发生率均较解剖方式低，分析其原因是：局麻药集中注入到肌间沟后通过扩散，阻滞了膈神经和星状神经节或颈交感神经[20]。国内外文献报道，超声引导与解剖定位在应用于臂丛神经阻滞定位时，前者效果更优[21]，超声下可以鉴别解剖关系，分析神经、血管及周围组织的结构关系，利于穿刺的顺利进行，一定程度上减少与局麻药相关的并发症发生率，改善患儿感觉恢复时间，缓解术后疼痛。阻滞在实时超声直视下重新定向，使穿刺针对目标神经及周边组织的损伤减少到最低，并可实时观察局麻药的扩散情况，减少麻醉药的用量，并发症较少。

术前护理人员应严格执行术前访视制度，做好宣教，如术前禁饮食、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性等，并给予患儿人文关怀，缓解患儿紧张情绪。患儿入室后，护理人员在加强监测患儿生命体征的同时协助麻醉医生处理相关不良事件，配合操作超声仪。手术结束后，护理人员详细地记录患儿的各项生命体征，平稳后送返病房。本研究中超声引导下颈浅丛神经阻滞联合肌间沟臂丛神经阻滞在锁骨骨折术中的应用效果较好，这离不开麻醉医生和护理人员的密切配合。

综上所述，超声引导下颈浅丛神经阻滞联合肌间沟臂丛神经阻滞在锁骨骨折术中的应用效果较好，其能缩短操作时间，麻醉效果更好，对肌力恢复影响更小，麻醉并发症率更低。