涂片镜检在住院患者糖尿病足溃疡诊治中的临床意义*

王 慧，蔡 俊，李青清，崔 龙△

(武警重庆总队医院：1.内分泌科；2.检验科，重庆 400061)

糖尿病足是糖尿病患者严重并发症之一，糖尿病足溃疡伴感染更是加重了其严重性。早期未控制的感染可进一步出现蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、脓毒血症等严重的病情变化；如发生骨髓炎可能会导致截肢[1-2]。同样，感染会导致溃疡愈合延迟或完全停止，延长患者住院时间，增加住院费用，给患者带来巨大的心理、社会负担[3]。

目前，糖尿病足溃疡感染的检测方法仍主要依赖于病原学培养[4-5]，而采集样本方法包括无菌棉签擦拭采样、深部病理组织细针穿刺采样、刮匙采样、活检采样等多种手段[6]。然而，不论何种采样方法的病原学培养对感染的定性定量分析均属相对昂贵和耗时较长的检测方法[7]；通常需花几天甚至更长时间在微生物实验室病原学培养并进行药敏试验分析，会导致患者需更长的等待时间才能合理使用抗菌药物，增加出现全身症状、感染扩散、导致坏疽或紧急手术等病情加重的风险，导致患者费用增加、出现医患纠纷等问题[8]。提供一种快速、可靠、准确、可重复、相对低成本的感染检测方法可能会节省时间-效益成本，并改善患者临床结局，具有一定的临床意义。

涂片镜检作为病原学检测方法之一，常用于早期、初步识别临床感染的病原菌株类型，以提供半定性结果。涂片镜检操作方法简便,成本费用低,出报告时间短,并且可及时向临床医师汇报检测结果,相比于病原学培养具有多重优势。与地域性病原学特征及耐药情况结合在病原学培养药敏试验分析前给予抗菌药物控制糖尿病足溃疡感染可降低患者病情加重的概率。无菌棉签采集样本具有易操作、重复性强、费用低、耗时少等优势，且与深部组织活检采样的病原学培养结果具有较好的一致性[9-11]。在临床工作中涂片镜检是快速检测病原体的常用方法之一，能否根据涂片镜检结果结合地域性病原学特征及耐药情况初步选择抗菌药物为早期、及时、合理使用抗菌药物提供依据的相关文献报道较少见。为明确糖尿病足溃疡分泌物涂片镜检结果是否可用于指导糖尿病足溃疡的早期抗感染治疗，本研究将无菌棉签标准取样流程作为采集样本手段，涂片镜检作为检测方法，同时，将病原学培养作为“金标准”，将二者的差异进行比较，以评估其在临床工作中是否具有实际临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2020年12月本院收治的糖尿病足溃疡住院患者105例，其中男70例(66.7%)，女35例(33.3%)；年龄41～91岁，平均(71.40±8.58)岁；糖尿病病程2～26年，平均(8.86±4.46)年；糖化血红蛋白6.6%～15.9%，平均(9.45±1.83)%；踝肱指数0.54～1.20，平均(0.88±0.12)；合并疾病：糖尿病视网膜病变99例(94.3%)，糖尿病肾病99例(94.3%)，糖尿病周围神经病变103例(98.1%)；Wagner分级：1级11例(10.5%)，2级48例(45.7%)，3级34例(32.4%)，4级12例(11.4%)；病变部位：足趾36例(34.3%)，足背16例(15.2%)，足底21例(20.0%)，足跟21例(20.0%)，2个部位以上者(混合)11例(10.5%)。纳入符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[12]和国际糖尿病足工作组发布的 DFI 相关诊断标准[13]，排除资料不全、不伴感染的糖尿病足溃疡患者。本研究经本院临床试验伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1取样与病原学鉴定及药敏试验 采用溃疡无菌棉签取样均在抗菌药物使用前。溃疡取样前均以生理盐水进行创面处理，去除表面分泌物，用无菌棉签深入至病灶取其底部和溃疡壁边缘部位标本。取样完成后立即将标本放入真空无菌容器送至检验科。送检标本均严格按照《全国临床检验操作规程》[14]进行涂片镜检、病原学培养及药敏试验。涂片镜检采用革兰染色法(革兰染色液购自珠海贝索生物技术有限公司)进行处理，通过显微镜观察白细胞、上皮细胞数量，以及是否伴白细胞吞噬现象等判断取材及涂片镜检质量，对合格标本进行病原学分析判断。对采样标本进行血培养皿(羊血培养基)和营养培养皿(麦康凯琼脂培养基)接种培养，采用DL-96Ⅱ全自动微生物鉴定及药敏试验分析系统进行病原菌分析和药敏试验。

1.2.2观察指标 对病原学涂片镜检与病原学培养结果、结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果进行比较。

2 结 果

2.1病原学涂片镜检与病原学培养结果比较 105份标本中涂片镜检阳性率为73.3%(77/105)，革兰阳性菌(G+)占41.6%(32/77)，革兰阴性(G-)菌占27.3%(21/77)，真菌占3.9%(3/77)；105份标本中病原学培养阳性率为81.9%(86/105)，G+菌占36.2%(38/86)，G-菌占42.0%(44/86)，真菌占3.8%(4/86)。2种检测方法阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=2.220，P=0.136)。Wagner分级1～4级患者涂片镜检G+菌、G-菌检出率与病原学培养比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与病原学培养比较，涂片镜检准确度为87.01%，灵敏度为77.90%、特异度47.36%，二者之间存在一定的一致性，但一致性程度较为一般(列联系数=0.215，Kappa系数=0.213，P=0.024)。2种检测方法的一致性见表1。

表1 2种检测方法的一致性(n)

2.2结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果比较 105例患者结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Wagner分级1～2级患者结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Wagner分级3～4级患者结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同Wagner分级患者药敏试验前后药物选取比较

3 讨 论

糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，而糖尿病足溃疡伴感染更是对患者的健康威胁巨大，也是卫生保健系统经济负担沉重的重要原因。如何科学、简便、经济、有效识别糖尿病足溃疡感染，并及时、合理使用抗菌药物控制感染，特别是在入院初期控制感染尤为重要。

目前，识别糖尿病足溃疡感染的方法以深部组织活检病理病原学培养为“金标准”[9,11]，但由于疼痛、出血、二次创伤、不便于实际操作等诸多因素并未大规模开展。国内学者邓晓龙等[15]发现，无菌棉拭子与深部组织活检具有较高的一致性，特别是对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等菌群的准确度为100%。国外就如何早期、及时、准确识别感染的病原物已提出新的工具和方法[16]，同样近年来，国内外均发表了很多关于地域性病原学特征及耐药情况的研究结果[17-18]。这些研究为无菌棉取样涂片镜检用于糖尿病足溃疡的早期诊治提供了理论依据。

本研究结果显示，涂片镜检阳性率与病原学培养比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但其一致性较为一般，具有有限的临床诊断效能。根据涂片镜检结果并且按地域性病原学特征及耐药情况选用抗菌药物与病原学培养药敏结果比较，105例患者结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)；Wagner分级1～2级患者结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Wagner分级3～4级患者结合地域病原学特征及耐药情况经验性选取抗菌药物与病原学培养药敏试验结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明无准确的病原学培养药敏试验分析前在涂片镜检结果指导下依据地域性病原学特征及耐药情况用药能在Wagner分级1～2级糖尿病足患者中提高使用敏感类型抗菌药物的准确性，具有一定的临床意义；在Wagner分级3～4级中病原学培养前后敏感类型抗菌药物的选择存在明显差异，对临床无实际的指导意义。涂片镜检对不同Wagner分级的指导意义存在差异与诸多因素均可能相关。本院实验室使用的培养皿不包括对厌氧菌的培养，而涂片镜检标本可查见厌氧菌，同时，也可能出现正常菌群污染等情况，厌氧菌及正常菌群污染的干扰可能影响对抗菌药物的初始选择。此外，Wagner分级3～4级患者中感染病菌往往更加复杂，在特定培养基中可能会出现某种优势菌落生长更旺盛，从而抑制其他菌落生长的情况，最终导致病原学培养与涂片镜检结果出现偏差，影响抗菌药物种类的选择。此外，本研究样本量偏小、非多中心研究、根据地域性病原学特征及耐药情况选药谱过窄等因素也可能与之具有一定关系。另外，本研究发现，抗感染方案按地域性病原学特征及耐药情况选药均以抗菌谱偏窄的抗菌药物为主，似乎更符合Wagner分级1～2级糖尿病足溃疡患者的临床特征。而在感染严重、病原学培养以G-菌为主、且在可能出现耐药细菌感染的Wagner分级3～4级患者中选择抗菌谱较广的抗菌药物等原因导致了选择药物的差异。对Wagner分级3～4级的糖尿病足溃疡患者是否应采集更为准确的组织病理作为取样标本，是否应早期、及时提高抗菌药物等级，采用广谱类型的抗菌药物更为合理则可进一步适当增加样本量，采用多种取样方法并对标本微生物检出率进行比较，以及将涂片镜检结果进一步细分等加以深入研究。

本研究存在诸多的不足之处和局限性：(1)本研究为回顾性研究，存在临床资料不全、纳入研究样本量偏小、研究人群为非多中心等问题；(2)检测试剂统一等问题。但本研究初步了解到涂片镜检在住院糖尿病足溃疡患者中具有一定的临床意义，后续拟与相关单位合作进行多中心联合前瞻性、大样本、标准化研究，以得到更为可靠的结果。

综上所述，涂片镜检在住院糖尿病足溃疡患者中具有一定的临床诊断效能，涂片镜检结合地域性病原学特征及耐药情况在病原学培养结果前经验性选择抗菌药物为Wagner分级1～2级的糖尿病足溃疡患者早期、及时、合理使用抗菌药物提供了依据，具有一定的临床意义。