基于需求的养老服务体系建设——思路、框架与实证分析

□ 乔晓春

2019年11月，中共中央、国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》[1]，提出到2022年，我国积极应对人口老龄化的制度框架初步建立；到2035年，积极应对人口老龄化的制度安排更加科学有效；到21世纪中叶，与社会主义现代化强国相适应的应对人口老龄化制度安排成熟完备。2021年12月国务院发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》[2]，强调要系统谋划，整体推进。坚持应对人口老龄化和促进经济社会发展相结合，坚持满足老年人需求和解决人口老龄化问题相结合；强调以人为本，顺应趋势。贯彻以人民为中心的发展思想，聚焦老年人在社会保障、养老、医疗等民生问题上的“急难愁盼”，加快建设符合中国国情、顺应人口老龄化趋势的保障和服务体系；强调兜好底线，广泛普惠。推进养老服务体系建设，强化政府保基本兜底线职能，促进资源均衡配置，确保基本养老服务保障到位。以上的一些提法都明确了一件事情，那就是构建养老服务体系必须坚持以人为本，以满足老年人需求为出发点。基于这样一种思路，本文首先给出老年人的需求框架；其次为了满足需求，给出养老服务的支持或供给框架，随后给出需求与供给关系框架；最后依此关系提出构建养老服务体系的思路和建议。

一、老年人需求框架

养老服务指的是为满足老年人各种需求所提供的相应服务。如果服务是为了满足需求，那么提供什么服务则取决于老年人有哪些需求。老年人的需求可分为基本需求、一般需求和高级需求三个层次。从优先级的角度考虑，满足老年人基本需求应该成为政策最优先的选择，也是政府工作的重点。

为老年人提供基本公共服务是政府的责任，而基本公共服务主要是满足老年人的最基本需求。尽管老年人的一般需求和高级需求也需要被考虑，但养老服务政策主要还是围绕老年人的基本公共服务而展开。这里的政策是指为养老公共服务所规定的目标、遵循的原则、完成的任务、工作的方式，以及采取的步骤和具体措施。

我们把老年人的需求分为六个层级[3](图1)。老年人最基础的需求是生理和生存需求，它是指完成洗澡、穿衣、如厕、移动、行走、梳洗、排泄、进食等日常生活需求[4]。针对这些“必需”的日常生活活动，有些老年人可以自己独立完成，有些只能独立完成一部分事项，甚至有些老年人完全不能独立完成，老年人的这些行为称为完全自理、半自理和完全不能自理，或者称为未失能、半失能和全失能。那些老年人不能自理需要他人来辅助完成的事项，称为老年人的最基本服务需求。这里的“他人”既可能是老年人的配偶、子女或亲属，还有可能是老年人家庭雇用的服务人员，也有可能是政府为其提供的服务人员。

图1 老年人需求层次框架

老年人第二层次的需求即打理日常生活事项的需求，包括打电话、购物、做饭、打扫卫生、洗衣、出行和管理财务等。这些事项对于年轻人来说一般不成问题，但是对于老年人来说可能存在一定的困难，一方面老年人活动能力下降、记忆力和思考能力也在下降，另一方面由于近年来智能手机和互联网相关新技术的产生，导致其很多活动需要通过这些新技术才可实现，比如娱乐、购物、交流、通信、出行、挂号、看病，以及核验健康码等，普通人使用互联网或智能手机就能实现，但对老年人来说却面临诸多使用方面的困难。

老年人第三层次的需求是健康服务(包括身体检查、治疗、康复)需求。由于年龄的增大，老年人身体状况会出现明显的变化，其疾病发病率会迅速上升，从而需要社会提供相应的服务。我们把前三个层次的需求定义为老年人的“基本需求”。

实际上，老年人第一和第二层次为“养”的需求，第三层次为“医”的需求。从民政工作角度看，满足老年人“养”的需求是工作的重点，这类需求统称为照料需求。满足第一层次和第二层次的需求往往被纳入政府提供基本公共服务的范畴，而这里的重点还是要满足第一层次的需求，即老年人生理和生存的需求。

除上述以外，再高层次的需求被称为一般需求，它是指休闲娱乐和体育健身的需求，包括旅游、下棋、跳舞、书画以及参加其他体育、娱乐类活动等。这类需求对于那些生活完全能够自理的老年人来说是最强烈的、需求规模也是最大的。而老年人的最高级需求更多的是精神或心理层面的需求，包括社会交往、融入和被尊重的需求，以及自我实现的需求。这类高级需求既是客观的，也是主观的。有高级需求的老年人，一方面身体条件、生活条件较好，生活能够自理，更重要的是这类老年人的受教育程度也较高。

二、养老服务支持框架

满足老年人基本需求有多种方式，图2给出了满足老年人基本需求的服务支持框架。

图2 养老服务支持框架

满足老年人基本需求方式是有优先顺序的。通常来说，老年人首选是自我照料，即生活能够自理；老年人在自理能力下降后则需要他人照料，他人照料的首选对象是配偶，其次是子女；在配偶和子女照料均无法实现时，就需要家庭以外的人来照料，这被称为社会照料或社会支持。社会支持存在两种情况，一种是通过家庭购买服务，由社会或民间服务组织或服务企业提供服务。市场化条件下，社会支持经常需要通过“购买”来获得，然而能否获得社会服务支持与需求者的经济条件有关，即只有经济条件好的老年人或家庭才具备支付能力，这被称为“有效需求”，即“支付得起的需求”；否则，尽管有需求，但由于支付不起，需求不能够得到满足，这被称为无效需求。另一种情况是在家庭无力购买社会服务的情况下，由政府直接或间接地提供相应的服务，这被称为公共服务。社会化服务通常又包括两类，一类是分散式居家服务，即通过服务组织安排服务人员直接到家里为老年人提供服务，这更适用于行动不便的老年人；另一类是集中式机构服务，即将老年人集中到某个机构并由机构中的服务人员对老年人提供服务，这类服务往往服务成本低，服务更方便和快捷。

图2给出的养老服务支持框架是针对基本需求的，每一种服务支持会在一定程度上满足老年人的一部分或全部需求。在这里，政府的公共服务实际上包括两部分，一部分属于普惠性服务，即针对所有人提供平等、公平的公共服务；另一部分是针对特殊人群起兜底作用的，即需求在各类支持均无法满足的情况下，最终由政府来提供兜底服务。

要想用需求来引导服务，进而引导养老服务体系构建，就必须让需求能够“落地”，即用数据给出老年人的各类需求，特别是基本需求。分析的脉络应该是：首先，用实际数据估计老年人基本服务需求状况和程度；第二，估计需求被各方面支持的满足程度；第三，估计未被满足的缺口；第四，针对未满足的缺口给出潜在的基本公共服务支持内容，特别是兜底服务需要支持的规模；第五，构建基本公共服务的长效机制，即构建养老服务支持体系。

三、以农村养老服务需求为例

首先需要说明的是，尽管本节给出了农村养老服务需求的估计数据，但这里的目的并不是为了分析中国农村养老服务需求，而是通过一个具体数据(这个数据可以是某区域及其特定人口)，给出一个养老服务需求估计的思路和方法，而估计思路和方法与使用哪个区域的人口数据无关。

根据全国2015年1%人口抽样调查公报，2015年11月1日0时全国总人口为137349万人，其中60岁及以上老年人口为22182万人，占16.15%；全国农村人口为60599万人，占全国总人口的44.12%。根据当时农村人口60599万和1%人口抽样调查老年人样本结构，可以估计出2015年不同性别和年龄组老年人口数(表1)。估计结果：2015年全国农村60岁及以上老年人数为11245.16万，其中男性5501.28万，女性5743.89万，当年农村老年人占全国老年人口的比例为50.69%。

表1 分性别和年龄组中国农村老年人口数

对老年人基本需求的测量主要是测量老年人日常生活自理或失能(disability)程度。2015年8月全国老龄科研中心组织的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查[5]涵盖了60岁及以上居住在家庭户中的老年人，调查有效样本为22万人，抽样比为0.1%，数据对全国有代表性(1)在由社会科学文献出版社出版的《中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》第5页中给出：本次调查“所得样本近似自加权”，所以是对省级和全国都有代表性。。本次抽样调查在日常生活自理能力方面测量了吃饭、穿衣、如厕、上下床、室内走动和洗澡六项(这里实际上把Katz量表的大小便失禁改为了室内走动)，并给出三个选项：“做得了”“有困难”和“做不了”。我们将六项均“做得了”定义为未失能，有一项以上“做不了”定义为完全失能，其他为半失能(即一项以上“有困难”，且六项均没有“做不了”)。根据这个数据我们可以计算出全国农村老年人分性别和分年龄组不同失能状态的比例(表2)。

表2 全国农村分性别和年龄组的老年人失能状况分布

根据表1和表2的数据，可以计算出中国农村分性别和分年龄组不同失能状况的老年人人数(表3)。结果显示，2015年全国农村全失能的(男性和女性)老年人共计470.01万人，半失能共计875.85万人，全失能和半失能老年人合计为1345.86万人。农村全失能老年人占农村全部老年人口的比例为4.18%，半失能占7.79%，全失能和半失能合计占11.97%。失能和半失能中女性为813.34万人，约占60%；男性532.52万人，约占40%。

表3 全国农村分性别和年龄组老年人不同失能状况人数估计

实际上，中国农村养老重点关注对象往往是失能老人，很少关注失智老人，然而，失智也是一种失能，失智老人也应该被纳入政府养老服务对象，特别是那些单纯失智但并不失能的老年人。同样，我们从2015年第四次城乡老年人生活状况抽样调查数据中也可以估算出农村分性别和分年龄组老年人的失智状况。

2015年城乡老年人抽样调查询问了这样的问题：“您日常生活中出现过以下情况吗？”，问卷中给出下面几个具体情境：1)突然对亲朋好友的面孔有陌生感；2)常常想不起亲朋好友的名字；3)出门后一时找不到自己的家门；4)经常忘记带钥匙；5)常常忘记灶上还煮着或烧着水；6)以上情景都没有。

要求被调查者针对以上问题回答“有”或“没有”。我们这里把以上五种情形中选项两项及以下“有”的定义为未失智，选择3项“有”的为中度失智，选择4项及以上“有”的为重度失智。根据这一数据，我们可以估算出全国农村分性别和年龄组不同失智状况老年人的比例(表4)。

表4 全国农村分性别和年龄组老年人不同失智状况分布

根据表1和表4，同样可以估计出全国农村老年人分性别和分年龄不同失智状况的人口数量(表5)，其中全国农村重度失智老年共计375.63万人，中度失智为842.74万人，中度和重度失智老年人合计为1218.37万人；农村重度失智老年人占农村全部老年人口的比例为3.34%，中度失智占7.49%，中度和中度失智合计占10.83%；其中农村女性失智老年人为765万人，占62.75%；男性失智老年人为454万人，占37.25%。

表5 全国农村分性别和年龄老年人不同失智状况人数

由于年龄的增长，发生失能或失智的风险会快速增加，有些老年人可能既失能也失智，有些只是失能，另一些可能只是失智。我们同样利用2015年第四次城乡老年人调查数据计算失能和失智独立发生的情况和同时发生的情况(表6)。

从结果看，男性既无失能又无失智的比例为83.48%，存在失能或失智的比例为16.52%，其中纯失能比例为8.27%，纯失智比例为6.84%，既失能又失智比例为1.41%。这一结果显示：失能和失智二者是相对独立的，因为失能和失智二者交互部分占二者独立部分的比例并不是很高，只占9.33%；女性同样有类似的结果，交互部分占独立部分的比例为12.18%。

基于表1和表6，我们可以计算出既包括失能又包括失智双重因素导致的生活不能完全自理人数(表7)，从而得到农村男性老年人纯失能人数为454.96万，纯失智老年人数为376.29万，既失能又失智人数为77.57万，三者合计人数为908.82万；农村女性老年人纯失能人数为658.82万，纯失智人数为610.00万，既失能又失智人数为154.51万，三者合计为1423.33万；农村老年人存在失能或失智(包括二者同时存在)的男女合计人数为2332.15万人，占全部农村老年人口的20.74%。这一数据远远超过单纯依据全失能和半失能计算出的生活不能完全自理人数，即1345.86万人，生活不能完全自理的人数增加了近1000万人，增长了73.28%。

表6 中国农村老年人分性别和年龄组失能失智交互分布

表7 全国农村老年人分性别和年龄组失能失智交互状况人数 (万人)

四、估计未满足的需求

上文把老年失能和失智者的需求作为图1中第一层次需求(即“基本需求”)计算出来，下面将针对基本需求，根据上文为满足基本需求所提供的框架结构(图2)，逐步从老年人自我支持、家庭支持(配偶或子女)、社会支持中的市场化服务，以及社会支持中的公共服务角度来分析需求得到满足的程度，由此估计未满足的需求。

由于目前中国的社会调查，包括针对老年人所进行的抽样调查，通常都是以家庭户为单位，从而无法了解在调查时点上有多少老年人住在养老机构，更无法调查公立或福利性养老机构中由政府财政支持的老年人数量，以及机构提供的支持和服务状况。这样，凡是在家庭中生活不能自理(包括部分自理和完全不能自理)的老年人，如果没有家庭照料，也未获得社会分散照料，这通常被认为是无人照料的，这部分老年人的照护需求被定义为未满足的需求。

2015年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查专门询问了“您现在的日常生活需要别人照料护理吗”，如果回答“需要”，则进一步询问“您是否有人照料护理”；如果有人照料护理，则进一步询问“您最主要的照料护理者是谁”。根据这样的问题我们不仅可以计算出农村不同性别年龄老年人中有多少人的日常生活需要别人护理，还可以计算出不同失能状态下需要照料护理的老年人在多大程度上得到了照料护理，再进一步还可以计算出提供照料护理的都是哪些人。在农村老年人样本数据中，回答“您是否需要别人照料护理”这一问题的人数为10.14万人，其中回答“需要”的有16604人，占回答这一问题人群的比例为16.37%；在这16604人中有15900人既回答了失能状况，又回答了“您是否有人照料护理”，其中有704人未回答这两个问题其中之一，属于数据“缺失”，其中承认“有人照料护理”的人数为14228人，占89.48%；进一步又有13055个人回答了“您最主要的照料护理者是谁”这个问题；这里有1173人应该回答而未做回答的老年人，拒答率为8.24%。

表8给出了不同年龄和性别农村老年人回答“需要照护”的比例。根据这一比例，以及农村不同性别和年龄老年人人数，计算出农村不同年龄、性别老年人需要他人照护的数量。所有农村老年人，不管性别和年龄如何，需要他人照护的比例为16.38%，这样的老年人共计为1842万人。

表8 按不同年龄组和性别分的农村老年人需要他人照护的比例和绝对数

然而，对于农村老年人来说，不是自己需要人照护就一定有人能够提供照护。我们按照农村老年人不同失能状况计算了需要照护且无人照护的比例，以及无人照护老年人的数量。在这里所有有照护需求的老年人中得不到照护的比例为10.52%，而处于不同失能状态下无人照护的比例有比较大的差异。未失能老年人中有照护需求而无人照护的比例为14.32%，半失能老年人有照护需求却无人照护的比例为10.70%，而全失能老人有照护需求无人照护的比例为2.88%。对于全失能老人，如果完全无人照料，则不仅是老年人生活存在困难的问题，这类老人甚至可能会成为“高危人群”，其生存都很难保证。根据这个比例，我们可以计算出农村不同失能状态下老年人得不到照护的具体人数(表9)，这里全失能得不到照护的老年人共计13万人，半失能得不到照护的老年人有58万人，而未失能得不到照护的老年人为123万人。当然，我们这里只考虑了失能，而未考虑失智，很可能在未失能老人中还有相当一部分属于失智老人，这些老人也是需要他人照护的。

表9 按失能状况分的有照护需求老年人无人照护和有人照护的比例和数量

在有人照护的老年人中，有45.55%是由配偶在照护，儿子照护的比例为31.32%，儿媳照护的比例为11.55%，儿子和儿媳照护合计为42.87%；女儿照护的比例只有6.83%，女婿更少，只占0.23%。很明显，配偶的照护起了相当大的作用，儿子和儿媳照护的比例大大高于女儿和女婿照护比例，这说明在农村养老方面儿子的作用要比女儿大得多，养儿防老不仅只是一种观念，而且仍然是一种客观现实。如果把儿子、儿媳、女儿、女婿的比例加在一起，则属于子女这一代人照护老年人的比例，为49.93%，已经明显超过配偶照护的比例。如果按照护者的年龄结构划分，40～59岁年龄段占比为39.81%，60～69岁占比为29.46%，70～79岁占比为17.92%，而80岁及以上高龄老人作为老年人照护者的比例仍然有4.68%，这些老人承担照护者职能是很困难的(表10)。

表10 按年龄分的最主要照护者样本频数和比例

从前面估计的结果可以得到，在11245万农村老年人中有1842万老年人需要他人照护，占16.38%；而在需要他人照护的1842万老年人中，无人照料的老年人有194万，占10.53%。这里，半失能和全失能老年人才是最需要他人照料的人群，这部分人的人数为71万，这属于真正“未满足的需求”，这部分人需要由社会提供照料，即应该成为政府的首要责任。

实际上，这里的估计只是单纯考虑了“失能”而未考虑失智，如果考虑失智的话，还需要增加三分之二，即农村属于基本需求(即需要他人照料)老年人中“未满足的需求”的人数大体估计在118万人左右。

这些有基本服务需求且在家庭中无法得到满足的老年人，会有一部分人去寻求市场化服务，而获得市场化服务需要具备一定的经济支付能力。我们同样利用2015年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据估计农村失能半失能老年人的收入情况。本次调查询问了两类收入，一类属于固定月收入(包括养老金或退休金、抚恤金、企业年金、商业保险、高龄津贴、养老服务补贴、护理补贴、最低生活保障金、五保/三无救助金、计划生育奖励扶助金等)，另一类属于在固定收入基础上的年内其他收入(包括房租、利息、土地流转、福利分红，以及子女给老年人的钱或实物值等)。我们将这两类收入以月为单位相加后，得到属于农村老年人的最终月收入。进一步，我们将农村老年人收入分为低、中、高三级，定义月收入小于1000元为低收入(完全支付不起市场服务价格)，月收入在1000～2000元的为中等收入(能够支付得起价格较低的服务)，月收入大于等于2000元为高收入(能够支付得起中等以上价格的服务)。利用2015年抽样调查数据，我们可以计算农村老年人低、中、高三类人群比例和数量(表11)。用样本数据计算出低、中、高三类人群的比例分别为90.66%、6.15%和3.20%。如果将农村所有无人照护的失能半失能和失智半失智老年人都作为农村“未满足的需求”人群，根据上面的大体估计为118万人左右，这样就可以得出这部分人群中低、中、高收入老年人的人数大概为107.0万、7.3万和3.8万。这里的107万农村老年人属于既无人照料又是低收入贫困人群，农村兜底性养老针对的应该首先是这部分人群。

表11 农村半失能和失能老年人按月收入划分的分布比例和人数估计

五、需求与供给关系分析

如果说构建养老服务体系要以“需求”为出发点，那么一个有效的养老服务体系必须以“满足需求”为落脚点，这两句话实际上是等价的，因为出发点一定也是落脚点；不同的是，第一句话是以构建养老服务体系为目的，第二句话是以满足老年人需求为目的，这只是一种因果换位。那么“如何更好地满足需求”则是养老制度和政策所要解决的问题。

按照这样一种脉络，我们首先要厘清需求，其次是为满足不同需求可以提供哪些服务，最后是如何合理安排和优化这些服务。针对第一点需要做数据收集和数据分析，针对第二点需要做结构分析，针对第三点则需要做政策分析。这一分析框架可以用图2来表示：第一点针对的是图2中的“基本需求”部分，第二点针对的是图2部分除“基本需求”以外的所有内容，第三点是针对这些“所有内容”所制定的相应政策。按照这一思路，我们分别给出了“需求结构”和“供给结构(服务支持)”，并将其结合起来进行分析(图3)。

我们先从“基本需求”出发。上文的分析已经对基本需求对象进行了界定，主要针对全失能和半失能、中度失智和重度失智老年人。我们按照失能和失智交互关系，可以将老年人分成以下几类：功能正常、半失能、中度失智、半失能+中度失智(既半失能同时又中度失智)、全失能、重度失智、全失能+中度失智、半失能+重度失智、全失能+重度失智，共计9组，成为图3(a)的行变量——个人自理能力。再进一步将失能失智老年人分级，存在全失能和重度失智之一的为“完全不能自理”，存在半失能和中度失智之一(但不存在全失能或重度失智)的为“半自理”，第三即为功能正常，属于“完全能够自理”。这样，把老年人自理能力分为三组，分别定义为完全能够自理、半自理和完全不能自理。这里的半自理和完全不能自理被定义为“基本需求”——它是图3(b)最下面的单元。

(a)服务需求结构 (b)服务供给结构

图3(a)的列为服务支持或服务供给变量，统称为个人和家庭支持，并按照(个人或家庭)收入高低和老年人是否有人照料两个变量进行联合分组。这一分组与图3(b)中的“自我支持”“家庭支持”“社会化服务”相对应。我们将图3(a)左侧表的行列进行组合，可以对公共服务对象进行优先级分类，在这里共分为5级。如果行分类属于半自理和完全不能自理，列分类属于“无照料”，则意味着半自理或完全不能自理老年人是通过自我支持在维持生活，这对于老年人来说是十分困难的，也是很难长期维持下去的，所以这部分老年人实质上是最需要他人照料的群体；如果列变量属于“有照料”，则意味着有家里人(配偶或子女)在照料，此时照料者会有一定的压力；当把有照料和无照料进一步按照家庭收入高低进行划分的话，那么对于高收入家庭来说，即使家里没有人照料生活不能自理的老年人，也可以通过购买服务而雇用非亲属来照顾老年人；对于中收入家庭来说，如果老年人无人照料，也可以购买更便宜的或少量的服务，从而可以在一定程度上满足老年人的照料需求。在家庭成员提供照料或者高收入家庭通过购买服务获得他人提供照料的基础上，那些需要他人照料而无家庭成员能够提供照料、也无力通过购买服务得到社会照料的老年人将是生活最困难的人群，他们只能寻求政府的支持(通常被称为政府提供的兜底服务，属于基本公共服务)。

如果不考虑其他因素(如收入状况等)的影响，只考虑失能状况(不考虑失智状况)，并将其作为“基本需求”对象，我们在前面已经估计出了中国农村老年人“基本需求”对象的规模和比例。比如，从表3中得到2015年全国农村全失能老年人共计470万人，半失能共计876万人，失能和半失能老年人合计约为1346万人；农村全失能老年人占农村全部老年人口的比例为4.18%，半失能占7.79%，失能和半失能合计占11.97%。从供给侧角度我们还估计了自我支持的程度，从表11中我们得到农村需要他人照护的老年人占全部老年人的比例为16.38%，共计1842万人；这意味着，在农村不需要他人照护，即能够自己照护自己的老年人所占比例为83.62%，人数共计9403万人。进一步测量需要他人照护的农村全失能半失能(基本需求)老年人有他人照护或无他人照护的比例和规模，我们从表9可以得相应的结果，即农村有照护需求的全失能老人中有人照护的比例为97.12%，有照护需求的半失能老人有人照护的比例为89.30%，二者整合到一起以后得到有照护需求的全失能半失能老人中有人照护的比例为92.76%，对应的老年人口规模为910万人；相反，有照护需求的全失能半失能老人中无人照护的比例为7.24%，人数为71万。这个结果实际上给出了“基本需求”中能够自我支持和家庭支持的比例或程度，相应也给出了既得不到自我支持同时也得不到家庭支持的“未满足的基本需求”缺口。这个缺口并不大，只有71万老年人。

如果进一步考虑市场化服务的满足情况，就需要引入老年人本人或老年人家庭经济状况等因素。如果把中度失智和重度失智者的需求也作为“基本需求”的话，则需要在全失能半失能人群中增加三分之二的人口，这样在71万全失能半失能老年人基础上再加47.3万人的失智人群，得到“基本需求”人群为118万人，在此基础上，根据表11就可以估计出低、中、高收入老年人的人数大体为107.0万人，7.3万人和3.8万人。这里的107万农村老年人既属于无人照料，又是低收入贫困人群，属于最急需满足的“基本需求”，这部分人属于图3(b)中的“公共服务”的对象，需要政府提供购买服务，从而成为“社会支持”的一部分对象。当然，针对这部分农村老年人，既可以提供集体供养，也可以提供分散供养。

实际上，基本公共服务不应该只起到“兜底”的作用，而应该起到“全方位推动”养老服务的作用，而这种推动或支持针对不同对象应该是有差别的[6]。从政府支持的角度，可以把政府公共服务支持力度按照老年人不能自理的程度、家庭是否有人照料和收入高低进行分级，这里用图3(a)中的单元格颜色的深浅来表示。

第一级 =老年人完全不能自理、家里无人照料且属于低收入家庭；

第二级 =(老年人完全不能自理、家庭有人照料但属于低收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭无人照料但属于中收入家庭)+(老年人半自理、家庭无人照料但属于低收入家庭)；

第三极 =(老年人半自理、家庭有人照料但属于低收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭有人照料但属于中收入家庭)+(老年人半自理、家庭无人照料但属于中等收入家庭)；

第四级 =(老年人半自理、家庭有人照料但属于中等收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭无人照料但属于高收入家庭)；

第五级 =(老年人半自理、家庭无人照料但属于高收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭有人照料但属于高收入家庭)

从第一级到第五级，政府的支持力度应该是从大到小，不仅支持的力度不同，支持的内容也要有所区别。比如，针对第一级，政府提供的应是全方位的支持，包括经济和照料方面；针对第三级中老年人完全不能自理、家庭有人照料但属于中等收入家庭，政府的支持应该侧重在鼓励家庭照料，并在经济上给予适当的补贴。所谓的养老服务体系，实际上就是为支撑以上各类服务政府所构建的一套制度和制定的相应配套政策。

六、制度和政策建议

养老服务体系的制度建设和政策构建应该围绕如下框架来展开，并针对各项内容提出具体的制度规范和政策导向。具体内容如下所述。

1.构建数据动态采集制度，实时掌握需求变化。因为老年人的需求，特别是贫困和失能老年人的需求应该是基本公共服务最为优先保障的需求对象，既是构建这一制度的出发点,又是养老服务体系为其提供服务的落脚点。因此这一制度必须是围绕老年人的需求构建，也是为了满足老年人需求所提供的服务，那么只有摸清服务对象状况，掌握各类需求数据，才能针对不同的需求制定和调整工作规划，制定不同的服务标准，提供不同内容的服务。

2.构建推动和鼓励个人生活独立或自理的制度和政策。自我支持是指个人收入比较充分、个人生活能够自理的状态。为了推动和鼓励自我支持，应该构建鼓励和推动主动健康、健康生活宣传、个人生活和周边环境无障碍改造、智能设备使用、智慧养老等相应的制度和政策。

3.构建家庭支持政策。家庭支持实际上涉及三个方面，一是配偶支持，二是子女支持，三是他人辅助支持。尽管从家庭成员角度看，他们应该是承担家庭养老的第一责任人，但是从政府的角度应该把家庭成员的支持看作是帮助政府、帮助社会解决困难，因此政府应该制定家庭养老支持的补贴制度、家庭照料的“喘息服务”制度、家庭养老的税收减免政策，以及家庭环境的无障碍改造政策等。与此同时，针对子女在外打工的老年人，根据子女在经济上的支持程度提供财政配套补贴，鼓励子女“有钱出钱、有力出力”，政府和家庭形成合力，共同承担养老责任。

4.为市场化服务搭建平台、出台鼓励市场参与养老的政策。实际上，政府最近十年来出台的这类政策比较多，也比较成熟，而且在很大程度上推动了投资者、企业和社会组织进入养老领域，既推动了养老的社会参与，又营造了养老的社会环境。遗憾的是，政策实际效果并不明显[7]，因此需要针对具体情况制定相应的制度和政策，提升市场和社会参与养老的积极性。

5.构建公共服务支持平台。目前各级政府在这方面做了大量的工作，一些地区的基本框架已经形成[8]。除此之外，如何处理集中供养和居家服务的关系、公办养老机构与民办养老机构之间的关系，推动养老机构的公办民营和连锁经营，并将公办养老机构作为基本公共服务核心平台，都是政府亟须做的工作：政府需要通过制定相应的政策来推动公共服务的全覆盖和提质增效；制定居家服务的相应政策，构建社区居家养老服务平台，方便老年人的生活。

除此之外，还要加快推动公办(公建)民营的步伐，针对基本公共服务对象实施政府购买服务，与此同时要引入第三方评估，对购买服务机构进行监测，形成竞争机制，推动服务质量的提升，并能够形成一套长效机制。

国务院近年来出台的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》和《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，强调的都是系统性、制度性规划和建设，而不是“堵漏洞”、“补短板”式的修修补补。因此，无论从国家宏观层面、还是各省、市、县的中观层面，都需要制定一整套完整的标准、制度和规范，并以项目的形式进行落实，同时让项目制定者(提出任务和要求，并提供资金支持)、服务提供者(社会组织和企业)、监督评估者(利益无关方)三方都知道要做什么、怎样做和做得怎样，使养老服务真正透明且能够卓有成效。