Er：YAG激光去骨法在下颌低位垂直阻生齿拔除术中的疗效评价

郭 涛，杨 婷，许 音，张鹏飞，张雨茵，许云海

(河北省胸科医院口腔科，河北 石家庄 050041)

下颌第三磨牙低位阻生齿是常见的口腔疾病之一，因其位置低，手术视野差，拔除前常需磨除部分牙槽骨，是口腔外科门诊中难度较大的手术。文献报道,患者在阻生齿拔除术后，易出现术区疼痛、面部肿胀及张口受限等不良反应，极大地降低了生活质量[1-2]。对于患者来说，拔牙术后可能出现的并发症成为了拒绝拔牙的主要原因，目前，双氯芬酸钠、地塞米松等抗炎镇痛药被广泛用于缓解拔牙术后诸多并发症，但其本身可能会导致胃肠道不适、过敏反应等症状[3]。随着口腔微创理念的提出及倡导，激光技术已经被广泛用于各种口腔疾病的诊疗中，如掺铒钇铝石榴激光(Er：YAG)应用于扁平苔癣、牙体脱敏等疾病[4-5]。已有研究表明，波长为2 940 nm的Er：YAG激光还可用于切割骨组织，相比传统的高速涡轮牙钻去骨，Er：YAG激光能够被骨组织中的水及无机成分吸收，产生的热损伤较小，不易产生骨组织碎屑，止血效果好，令术者的视野更清晰，且无震动及噪音，患者舒适度高[1]。其特有的杀菌和生物刺激还可以促进软硬组织的愈合。目前，国内尚未有文献报道Er：YAG激光去骨法在阻生齿拔除术中应用。本研究对比Er：YAG激光与传统高速涡轮牙钻去骨法在下颌低位垂直阻生齿拔除术中的疗效，以期望更好地指导医生的临床工作。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月—2019年6月于河北省胸科医院口腔科被诊断为下颌低位垂直阻生齿并接受拔除治疗的患者60例，根据阻生齿骨阻力去除方式将患者分为传统高速涡轮牙钻去骨组(传统去骨组)和Er：YAG激光去骨组(激光去骨组)各30例。传统去骨组男性13例，女性17例，年龄19～38岁，平均(29.03±4.14)岁。激光去骨组男性16例，女性14例，年龄18～44岁，平均(30.57±5.96)岁。2组性别、年龄均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①经口内及影像学检查确诊为下颌第三磨牙低位垂直阻生齿，存在骨阻力需要翻瓣去骨者；②拔牙位点无急性炎症；③患者张口度正常；④能够配合术中及术后回访。排除标准：①有精神性疾病、认知功能及智力障碍；②伴随严重脏器官疾病以及肝肾功能不全；③存在拔牙禁忌证或不能耐受拔牙；④妊娠期及哺乳期妇女。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2治疗方法 所有阻生齿拔除术均由同一名医生进行，根据随机分配原则决定骨阻力去除方法。2组患者均给予术前口腔消毒，采用含肾上腺素1∶100 000的2.5%利多卡因行下牙槽神经、舌神经、颊神经一次阻滞麻醉，起效后常规消毒铺巾，用15号刀片行合适的牙龈切口后，翻瓣，充分暴露手术视野。

1.2.1激光去骨组 使用Er：YAG激光治疗仪(Fotona,Ljubljana,Slovenia)接触式去除骨阻力至暴露阻生齿牙冠外形高点(参数：SSP模式，250 mJ，20 Hz，5 W，水：4，气：8)(图1)，使用微创牙挺拔除患牙，充分搔刮牙槽窝，并用大量生理盐水冲洗，复位牙槽窝，3.0丝线对位缝合创口。所有患者拔牙侧颊部皮肤在术后24 h内给予冰敷，术后均不给予止痛药及消除肿胀的药物，嘱服用阿莫西林1 g，2次/d，间隔12 h，连续3 d；同时自行使用0.12%洗必泰连续口腔冲洗7 d，3次/d。

图1 激光去骨法

1.2.2传统去骨组 采用高速涡轮机、长裂钻去除骨阻力，其他处理措施同激光去骨组(图2)。

图2 传统车针去骨法

1.3测量指标

1.3.1术后疼痛评价 在拔牙术后第1、3、7天采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估患者疼痛程度，0～10分，0分为基本无痛，分数越高代表疼痛越严重。

1.3.2面部肿胀程度 分别用软尺测量患者术前及术后第3、7天拔牙侧外眦到下颌角、口角至耳屏中心、下颌角至口角、耳屏中心至颏顶点的距离，并计算平均值，以术前术后面部测量差值来评估患者面部肿胀程度。

1.3.3张口受限程度 评估患者术后第3、7天最大无痛张口时，上下中切牙切缘间的垂直距离：轻度张口受限为上下切牙切缘间仅可放置2横指，2～2.5 cm；中度张口受限为上下切牙切缘间仅可放置1横指,1～2 cm；重度张口受限为上下切牙切缘间距不足1横指,<1 cm。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1疼痛程度VAS评分比较 2组患者术后疼痛程度VAS评分随着时间的延长有所降低，激光去骨组术后疼痛程度VAS评分低于传统去骨组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组拔牙术后VAS评分比较

2.2面部肿胀程度比较 术后第3天，激光去骨组患者面部肿胀程度低于传统去骨组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第7天，2组患者面部肿胀程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组拔牙术后面部肿胀程度比较

2.3张口受限程度比较 术后第3天,激光去骨组患者张口受限程度低于传统去骨组,差异有统计学意义(P<0.05)；术后第7天,2组患者张口受限程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组拔牙术后张口受限程度比较

3 讨 论

在阻生齿拔除术中，下颌低位阻生智齿由于位置特殊，手术较为复杂，患者在术后更易出现疼痛、肿胀、出血、张口受限等并发症，对患者的生理及心理造成双重打击[2]。流行病学调查显示，成人牙科畏惧症发生率高达69%，因此，微创拔牙已经成为了口腔医学发展的必然趋势[6-7]。目前，临床医师多采用骨凿去骨法和高速涡轮去骨劈冠法来拔除下颌低位阻生智齿，骨凿法由于连续的敲击力量会加重患者术中恐惧，甚至出现头晕、恶心、呕吐等症状。虽然涡轮机高效的切割能力能够有效去除骨性和牙性阻力，但在高速涡轮机的使用过程中，容易将周围的软组织卷入，且其飞溅的水雾混合着患者的体液，不利于无菌操作，加大了术后感染发生的可能性，还可能加大某些传染性疾病的传播。同时，高速涡轮机转动产生的热可能会损伤骨组织，患者在术后发生肿痛、张口受限等症状的现象仍较为常见[8]。在软组织创伤相同的情况下，骨损伤是影响拔牙术后愈合的首要因素，如何最大限度减少去骨过程造成的不良反应，无疑是微创牙槽外科关注的热点[8]。从19世纪开始，不同波长短脉冲激光的发展实现了对牙体硬组织和骨组织的有效切割，波长为2 900～3 000 nm的激光最适合切割骨组织[4]。目前，波长为2 940 nm的Er：YAG是唯一被美国食品和药物管理委员会批准用于口腔疾病治疗的激光类型，可用于去龋备洞、切割系带、去骨劈冠等临床操作中。Er：YAG的激光能量能够被照射区的羟基磷灰石和水分子大量吸收，体积膨胀产生的瞬时压力产生了微爆炸效应，从而实现对软硬组织的切割作用[9]。近年来的研究已经证实，Er：YAG激光仅能穿透0.1 mm的骨组织，其切割精确度高，而其消融的碎片能够带走大部分能量，因此剩余的热能不会对周围软组织产生热损伤，使得整个操作过程安全可靠。Er：YAG激光还利于周围血管的封闭，能够有效减少手术出血。同时，Er：YAG激光具有杀菌性，能降低患者术后感染概率，其特有的生物刺激性还能促进软硬组织的愈合，且激光在使用过程中不会产生震动和噪音，可有效缓解患者在手术中的恐惧心理[10-12]。目前，Er：YAG激光用于拔除下颌阻生智齿的研究极少，国内还缺乏相关报道，因此本研究旨在探究Er：YAG激光去骨法在下颌低位阻生智齿拔除术中的疗效，希望寻求一种操作方便、治疗效果好、能够有效缓解患者在术中的恐惧，并减少术后并发症的阻生齿拔除方法，为临床治疗提供新思路。

在下颌阻生智齿拔除术后，由于软硬组织创伤较大，常导致患者发生术后疼痛。下颌智齿拔除后，高达84.7%患者需要服用止痛药，其中严重疼痛者占15.4%[13]。在临床实验过程中，疼痛程度是一个复杂的主观评估参数，受到患者躯体、心理、行为认知等多种因素的影响。目前，对疼痛指数评估的方法包括VAS、数字评分法、Wong-Banker面部表情量表法等，其中VAS法简单有效，易操作，可重复，已经在临床上被广泛使用[14]。本研究记录比较不同时间点2组患者术后第1、3、7天的疼痛VAS评分。结果显示，2组患者疼痛程度VAS评分均随时间延长呈显著降低趋势，且激光去骨组患者疼痛程度VAS评分明显降低得更快。Giovannacci等[1]报道，Er：YAG激光去骨组在术后第0、1、3天疼痛程度低于传统牙钻组，但在第7天2组疼痛程度差异无统计学意义。Civak等[15]发现虽然激光去骨与传统牙钻去骨相比，患者在疼痛程度上差异无统计学意义，但传统牙钻组患者的疼痛却持续得更久。与高速涡轮牙钻去骨相比，激光能够有效降低患者术后疼痛反应，这可能与其快速清洁、无震动精确去除骨组织的特性有关，Er：YAG激光独特的生物调节性可以产生抗炎镇痛的效果，从而缓解患者的术后疼痛[11,16]。目前，对于Er：YAG激光如何缓解患者拔牙术后疼痛的机制尚不明确，未来需要进一步的研究证实。

在下颌阻生智齿拔除术中，面部肿胀也是最常见的术后并发症之一，常开始于拔牙术后12～24 h，3 d左右达到高峰，而后逐渐消退[17]。且由于术中张口时间过长、术后面部肿胀、疼痛等因素的影响，患者在下颌阻生智齿拔除术后可能出现不同程度的张口受限[18]。本研究中，术后第3天，激光去骨组患者肿胀程度、张口受限程度均显著低于传统去骨组，术后第7天，2组患者肿胀程度及张口程度差异无统计学意义。2组患者的张口受限程度在术后第3天左右最为严重，这与其在术后第3天面部肿胀、疼痛较为严重，到术后第7天明显缓解的结果相一致。Romeo等[19]报道,相比高速涡轮去骨组，Er：YAG激光去骨组患者的术后疼痛、肿胀、张口受限程度更低。本研究采用的肿胀评估方法是基于面部标志点的二维测量，这种方法因操作简单、成本低、易重复而被广泛应用，但它无法对舌侧肿胀区域进行比较，虽然已有相关报道表明三维立体摄影术能够更准确地测量面部肿胀程度，但未来还需要更多的研究进一步证实其测量的准确性[15]。关于拔牙术后的生物学并发症，包括下唇麻木等，Er：YAG激光由于侵入性小可在一定程度上防止神经的损伤，因此这也可能是未来研究的新方向[1]。在本研究条件下，Er：YAG激光去骨法在阻生齿拔除术中有众多益处，但有文献报道其较低的切割效率不利于临床应用[19]，本研究未比较传统去骨与激光去骨在手术时间上的差异，且由于每例患者去骨量的差异可能会导致结果不同，未来仍需要更多大样本临床研究去进一步证实和分析其治疗效果，为医师的临床抉择提供可靠依据。

随着医学技术的进步，牙槽外科已经逐渐走向了微创新时代，不仅使拔牙手术向舒适化发展，提高生活质量，还极大地降低手术风险，减少多种并发症的产生。随着Er：YAG激光的不断优化和推广，其在牙槽外科中的应用也受到了广泛关注。本研究证实了在下颌低位阻生智齿拔除术中，与传统高速涡轮机去除骨法相比，选择Er：YAG激光去除骨阻力能够有效降低患者术后的疼痛、肿胀及张口受限程度，适合临床进一步推广使用。