舌骨移植喉气管成形术联合T 管扩张治疗婴幼儿喉气管狭窄

赵利敏 倪坤 陈芳 沈晨凌 范文焱 李晓艳

(上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 上海 200062)

喉气管狭窄是耳鼻咽喉科常见病，但是治疗比较棘手，特别是对于重度狭窄患者，整体疗效不甚满意。成人多为喉、气管外伤或喉气管术后所致，儿童多为声带麻痹、肺炎、误咽化学腐蚀药品及长期气管插管或气管切开后长期带管导致[1]。我科2012年1月～2017年6月共收治7例喉气管重度狭窄患儿，均采用自体部分舌骨移植喉气管成形并放置“T”形硅胶管扩张支撑，效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组喉气管重度狭窄患儿7例，其中男性5例、女性2例；年龄1～5岁。病因：3例因肺炎行气管插管后，2例因先天性双侧声带麻痹而行气管切开术后，2例为先天性声门下狭窄。就诊时已行气管切开术5例，均不能堵管。

术前均行纤维电子喉镜及颈部CT三维重建检查，确定喉气管狭窄的平面和程度。其中，主要狭窄平面在声门区2例、声门下区2例、跨声门区(喉及气管均有狭窄)3例，狭窄程度按照Cotton分度均为Ⅱ度(管腔缩小70%～90%)。详见图1。

图1 喉气管狭窄矢状位CT影像学表现 A.狭窄平面在声门区；B.狭窄平面在声门下区；C.狭窄平面为跨声门区。

选用Montgomery安全-T-管3200小儿系列(图2)。该T管材料为植入级硅胶，组织相容性好。术中根据喉气管狭窄的长度裁剪T管两端，并使断端光滑，以免损伤邻近组织，刺激肉芽生长。

图2 Montgomery安全-T-管及植入后喉镜情况 A.安全-T-管3200小儿系列，分别为透明型和不透明型；B.喉镜下观察植入的T管上端。

1.2 手术方法 5例术前已行气管切开术的，从气管切开口处插管全身麻醉；另外2例先行气管切开，插管全身麻醉。2例跨声门区的喉气管狭窄，颈前正中做横行切口，暴露喉体及气管环，正中裂开甲状软骨板，黏膜下切除杓状软骨，将声带外展固定于甲状软骨板内下方。对于声门下区的喉气管狭窄，纵形裂开狭窄处气管环，切除环形瘢痕组织；分离舌骨上、下肌群，取舌骨正中段，内侧带骨膜，修剪成适当大小备用；选择大小合适的“T”形硅胶管，修剪两端，使上端越过声门区2～3 mm，下端越过狭窄平面5 mm；环状软骨弓正中裂开，放置T管；将修剪好的舌骨瓣插入环状软骨裂口处，带骨膜侧朝向管腔；将腔内软骨膜与移植骨瓣的骨膜对位缝合，用可吸收线将舌骨瓣和环状软骨贯穿对位缝合，分层关闭切口。

1.3 术后处理 术后给予广谱抗生素。“T”形管予以气管切开常规护理，因管腔较窄，且无内套管，需加强气管内湿化，避免痰痂堵塞管腔。“T”形管术后放置1年，堵管1个月，观察无呼吸困难，经纤维喉镜检查T管两端喉、气管腔内无肉芽，无瘢痕狭窄，可拔出T管。

2 结果

1例患儿术后半年，纤维喉镜下见声门后连合处肉芽，在全身麻醉支撑喉镜下摘除肉芽，局部注射糖皮质激素(商品名：得保松)，再次随访半年后顺利拔管；1例5岁患儿，术中发现舌骨骨化较幼龄儿童明显，术后移植舌骨坏死，再次出现狭窄；其余5例均1次治愈，顺利拔除T管。详见图3。

图3 喉气管狭窄术前、术后及T管拔除后矢状位CT影像学表现 A.术前；B.舌骨移植喉气管成形+T管植入术后，红色箭头示移植的舌骨，绿色箭头示植入的T管；C.T管拔除后。

3 讨论

喉气管狭窄的治疗以手术为主，包括内镜下手术和开放手术。内镜下手术包括各种扩张子扩张、类固醇激素注射、激光切除等；开放性手术包括切除瘢痕单纯扩张，“T”形管植入，各种软骨、骨、肌肉筋膜瓣成形术，环气管切除术，喉气管端端吻合术等。在临床上，应根据病变部位、狭窄程度来选择较为合适的修复方法，对于中重度喉气管狭窄，喉气管裂开加移植物成形术是比较有效的治疗方法[2]。早期的喉气管狭窄成形术多采用肋软骨，用于治疗儿童声门下狭窄[3-4]。Cotton[4]总结了采用肋软骨作为移植物治疗儿童中重度喉气管狭窄的不同手术方式，其中环状软骨前移植物成功率最高，近80%；但选用肋软骨作为移植物的缺点是需在肋部再做一切口，增加手术创伤和患儿的护理难度，并可能出现游离肋软骨缺血性坏死。采用“T”形硅胶管扩张治疗声门下喉气管狭窄已在临床广泛采用。“T”形硅胶管具有质地柔软、弹性强度适宜、生物相容性较好、刺激轻、无异物排斥反应等优点，是喉气管狭窄扩张成形术的首选支撑材料。建议术后“T”形硅胶扩张管放置半年至1年以上，为切开后的气管或喉腔狭窄处提供较好的支撑，扩张支撑后形成新的且比较稳定的气道瘢痕或软骨支架，使不再发生瘢痕挛缩狭窄，气管腔内也形成比较完好的黏膜面，避免肉芽形成。

我科在行甲状舌管囊肿的手术中发现，幼龄儿童的舌骨尚未完全骨化，因此可塑性强，可作为喉气管狭窄的移植物，而且可避免第二切口带来的额外创伤，减轻患儿疼痛，降低感染率。近年来的动物实验研究以及临床报道均表明环状软骨弓正中裂开后对婴幼儿环状软骨的发育无显著影响，因此对于全身状况尚好、能耐受全身麻醉手术的喉气管狭窄患儿，应尽早手术，以促进患儿早日恢复身心健康[5-6]。否则，儿童长期带管存在许多潜在危险，如局部及肺部感染、胸廓发育障碍、脱管引发窒息以及心理健康问题等。Younis等[7]对46例接受环状软骨正中裂开加自体肋软骨移植术的喉气管狭窄患儿进行观察，手术成功率达83.0%。本组病例均采用自体部分舌骨移植喉气管成形术，并放置“T”形硅胶管支撑扩张，术中发现，患儿年龄越小，舌骨骨化越不明显，可塑性越强，成活率越高。7例患儿中，年龄最大的5岁，一期手术失败，舌骨移植物术后坏死，可能与舌骨骨化有关。因此，年龄较大的患儿仍建议采用肋软骨。6例患儿顺利拔除“T”形管，成功比例与采用肋软骨作为移植物相当，但手术创伤更小。

综上所述，对于小于4岁的中重度喉气管狭窄患儿，自体部分舌骨移植喉气管成形术联合“T”形管扩张治疗能有效避免二次切口带来的创伤，减轻患儿疼痛，成功比例高。