膝关节腔穿刺术精准护理的探索与实践

陈海燕 黄科春 马林娟

摘要：目的  探索门诊膝关节腔穿刺术的精准护理方法与实施效果。方法  选取2019年1月至2020年12月期间于门诊行膝关节穿刺术且符合研究条件的70例患者，随机分为对照组和观察组各35例，对照组使用传统外科常规护理，观察组实行精准护理，比较两组研究对象的护理专项评分、护理满意情况和术后并发症发生率。结果  观察组的心理护理、疼痛管理、麻醉护理和功能锻炼指导的护理质量得分显著高于对照组（P<0.05）;健康教育和术后随访项两组比较无差异（P>0.05）;观察组总护理满意度评分高于对照组（P<0.05）;观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.001）。结论  精准护理可显著提高门诊膝关节腔穿刺术患者的心理护理、疼痛护理、麻醉护理和功能锻炼指导质量得分，显著提高患者的护理满意度，降低术后并发症发生率。

关键词：膝关节腔穿刺术;精准护理;心理护理;疼痛护理;功能锻炼;健康教育

【中图分类号】 R684 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）10--02

[中图分类号] R473      [文献标识码]  A

膝关节穿刺术是创伤骨科、运动创伤科常见的手术操作之一[1]。近年来随着创伤骨科病人增多，膝关节腔穿刺术例数也有增加趋势。穿刺术作为一种创伤，会产生不良刺激导致患者心理上出现恐惧、焦虑和生理上创伤等负性情绪，影响患者术后康复。常规护理干预可在一定程度上改善患者不良情绪，但护理效果有限，无法达到理想的护理效果。在我国，精准医学已成为近年来医学领域关注的焦点。精准医学的“精准”包括“准确”和“精细”两重含义[2-3]。为观察精准护理在膝关节穿刺术中的应用效果，我们对我院2019年1月至2020年12月接受膝关节穿刺术35例患者实施精准护理，并以常规护理的35例作为对照组，现将结果报告如下。

1  资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年12月期间于我院门诊行膝关节腔穿刺术、符合研究条件且资料完整患者70例为研究对象，按数字表法随机分为观察组和对照组各35例。纳入标准：年龄≥18岁;创伤、劳损、增龄相关退行性病变、痛风、先天畸形等原因确诊膝关节炎[4];影像学检查存在关节积液，符合膝关节腔穿刺指征[3]。排除标准：膝关节穿刺部位感染;风湿性、肿瘤性及各种细菌性关节炎;病因不明关节炎;合并严重心、肝、肾等脏器疾病;严重高血压、糖尿病、出凝血障碍疾病活动期及精神病等患者。观察组35例，男21例，女14例;发病年龄（24～79）岁，平均（51.50±9.20）岁;膝关节抽吸积血积液量3～126 ml，平均（51.53±10.15）ml。对照组35例中男22例，女13例;发病年龄（23～78）岁，平均（50.75±9.15）岁;膝关节抽吸积血积液量2～125 ml，平均（51.45±10.25）ml。两组性别组成、年龄及膝关节抽吸积血积液量等比较差异无统计学意义（P<0.5），具有可比性。两组患者及家属均知情同意，签署同意书，医院医学伦理会批准。

1.2方法  对照组由未经过专门精准护理培训的本科室护士按外科常规护理，包括为患者提供安静的治疗环境、观察和评估患者的病情、口头简要告知注意事项等。观察组由经过精准护理培训的本科室护士按精准护理要求实施护理。精准护理目的和内容主要经过两步骤：第一步，确定精准护理的主要指标;第二步，确定各个主要指标项在不同手术时期的具体护理内容。具体作法是参考国内既往的研究[1-10]，以“准确+精细”为制定护理目标的基本原则，先“准确”护理内容主要包括心理护理、疼痛护理、麻醉护理、功能锻炼指导、健康教育和术后随访等六项;并明确术前、术中和术后护理三个时间段中各个护理具体内容以体现“精细”护理。具体内容如下。

1.2.1心理护理  贯穿整个穿刺术始末，即术前、术中和术后三个时间段有各自的特征性心理护理任务。如术前心理护理重在快速建立医患关系、心理素质评估和简易心理技术讲授。术中心理护理重点在术程的心理支持和观察术程患者心理变化并及时做出反映。术后心理护理重点在于根据术中患者表现的心理状态，护士给予个体化的健康教育。另外，在术前手术并发症、麻醉意外等系列告知事项中，改变以往“权威”语气，转变为“平等”语气;原来告诉患者需“忍耐”， 改变为鼓励患者把内心感受“说出來”;术前即开始观察患者心理状态及情绪变化;介绍使用“深呼吸”、“ 转移注意力”、“ 成功（积极）想象”等心理调适法自我情绪调节;快速建立医患关系，快速帮助患者建立信任和接受穿刺术的积极就医心态。

1.2.2麻醉护理  麻醉护理通常跟疼痛护理结合在一起。尤其强调术前过敏史的询问;术中及术后正确区别和判断应激反应与各型急、慢性过敏反应。

1.2.3疼痛护理  疼痛是带有主观性质的临床症状，疼痛观察具有复杂性和隐匿性，需要“主动护理”， 一方面主动观察观察患者的表情和情绪变化，同时对患者的“疼痛”表述作出判断、解释、安抚或暂缓手术进程等积极回应。对患者而言，“讲述”疼痛体验本身就是治疗疼痛的疗效因子。让患者了解膝关节穿刺术，知晓术后6～12 h疼痛较重。把握患者疼痛的信息，并对疼痛情况做出有效评估，进行深呼吸、转移注意力、穴位按压等等转移注意力和放松练习。

1.2.4 功能锻炼指导  功能锻炼是关节病变治疗和康复的重要内容之一。针对病因的特征性功能锻炼才能保证疗效。膝关节穿刺术的病因多，功能锻炼的内容涉及范围广。功能锻炼的具体内容通常由医师给出判断，护士负责具体的锻炼指导。精准护理小组将膝关节功能锻炼操打印，术后由护士根据具体病患需要发放。

1.2.5其他护理干预  查看患者腿围增加、腿部肿胀情况。检查患者患肢温度、皮温及疼痛、肿胀程度。若发现以上症状，则马上进行双下肢深静脉彩超检查。并与患者建立联系，通过电话或微信方式随访患者病情改善情况，询问患者有无血肿、出血渗血与局部皮下淤青等情况，若出现严重异常，督促患者及时到门诊复诊。

1.3 评价指标  ⑴自制《护理质量评价表》，由患者对心理护理、麻醉护理、疼痛护理、健康教育、功能锻炼指导、术后随访共六项进行评分，各项满分均为10分，6项总分60分。六项总和的平均分作为护理质量总评分。⑵患者护理满意度。采用自制的护理满意问卷调查表，患者自主填写，总分0—100分，评分越高则满意度越高。⑶并发症发生率：即是观察患者术后穿刺点出血渗血、腿部肿胀、局部皮下淤青等。

1.4 统计学方法  采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理专项评分比较  观察组心理护理、疼痛护理、麻醉护理和功能锻炼指导等各项评分均显著高于对照组（P均<0.05）。见表1。

2.2两组护理满意度评分  观察组的护理满意度评分为（89.30±10.25）分，明显高于对照组的（75.22±10.20）分，差异有统计学意义（t=4.838，P<0.05）。

2.3两组并发症发生率  观察组术后出现穿刺点渗血1例，腿部轻度肿胀1例，并发症发生率为5.71%。对照组出现穿刺点渗血2例，腿部轻度肿胀3例，局部皮下淤青3例，并发症发生率为22.86%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=37.771，P<0.001）。

3  讨论

膝关节是全身中结构最复杂、所受杠杆作用力最强的一个关节[4]。因其位于下肢的中部，位于身体两个最大的杠杆臂之间，承受较大的压力，易引起损伤和膝关节疾病，严重影响患者的生活质量。随着医学技术与医疗设备的快速发展，膝关节疾病的治疗方法不断增多，其中膝关节腔穿刺术创伤小，疼痛反应轻，可充分抽出关节内积血积液，使关节内压力降低，促进局部血液循环，消除关节内炎症，从而达到缓解症状，延缓病情发展的目的[3-8]。但膝关节腔穿刺术易使患者出现紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，甚至可出现抗拒治疗现象。因此，对膝关节穿刺术的患者实施个体化的护理干预，以改善患者的负性情绪，提高治疗的依从性和临床疗效是非常必要的。

精准医学利用基因组学数据和遗传信息实现了个体化、精准的诊治，因此备受关注。但在我国，绝大多数临床患者缺乏基因诊断[5，6]。显然强调遗传信息的“精准”不适合我国大部分的临床现实。如何在精准医学背景下实现精准护理，给临床护理提出了新课题。以精准医学的“准确”和“精细”，来决策护理目标、护理内容，以实现个体化诊疗，给我国精准护理提供了新思路[7，8]。精准护理可提高临床护理质量，“准确”和“精细”的精准护理原则是提高护理质量的关键点，是制定个体化护理干预措施的重要手段和途径。王蕾等[9]选取102例胫腓骨骨折患者，随机分为对照组和观察组各51例，对照组予以常规康复护理，观察组在对照组护理基础上实施精准化双线护理。结果显示观察组患者 Lysholm 膝关节评分和锻炼依从率比对照组明显升高（P<0.05）;观察组患者骨牵引时间和住院时间比对照组缩短（P<0.05）;观察组VAS评分、SDS评分和 SAS评分均比对照组降低（均P<0.05）;观察组患者生活质量显著优于对照组（P<0.01）。指出精准化双线护理有助于提高患者术后功能锻炼依从性，缩短患者的骨牵引时间和住院时间，有效缓解患者疼痛感，改善患者心情，提高患者术后生活质量。周慧等[10]研究结果表明，对关节置换的老年患者实施预防术后静脉血栓的精准护理，可加强患者对静脉血栓预防知识的掌握，对降低静脉血栓的发生率、提高患者的生活质量具有积极意义。本研究“精准护理”将护理内容先“准确”到心理护理、疼痛管理、麻醉管理、功能锻炼、健康教育和术后随访等六个项目，然后“精细”每个护理措施应用到膝关节腔穿刺术中。研究结果显示，观察组的心理护理、疼痛护理、麻醉护理和功能锻炼指导的护理质量得分显著高于对照组（P<0.05），表明与准确和细化护理内容相关。而健康教育和术后随访项目得分，两组比较无差异，分析其原因，可能是观察组在门诊工作有限的时间内完成功能锻炼指导，对患者进行健康教育的时间较短;术后随访由于观察组没有明确术后随访的特征内容，因此在评分上与对照组比较差异无统计学意义。提示观察组今后还需要加强健康教育和随访的精细护理探索。在本次研究中，观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。分析原因，可能是精准护理留意观察患者腿围增加、腿部肿胀情况。针对患者出现的患肢温度、皮温及疼痛、肿胀，立即实施双下肢深静脉彩超检查，并作出相应处理。术后进行随访，询问并记录患者局部皮下淤青、出血渗血、血肿等情况。

综上所述，精准护理在膝关节腔穿刺术患者的心理护理、疼痛护理、麻醉护理和功能锻炼指导等四个项目得分均明显高于传统护理组，整体提升患者对护理的满意度，降低术后并发症发生率。因此，精准护理值得在膝关节穿刺术推广使用。但在健康教育和术后随访方面，与传统护理相比较，并没有表现出明显优势，仍需要继续完善和研究。

参考文献：

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[9]王蕾，魏爱玲.胫腓骨骨折患者实行精准化双线护理的效果和对生活质量的影响[J].广东医学，2021，42（10）：1254-1258.

[10]周慧，甘玉云，徐丽，等.精准护理干预模式预防老年髋膝关节置换术后静脉血栓形成的效果观察[J].中西医结合护理（中英文），2019，5（8）：111-114.