甲状旁腺全切联合自体移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床效果(附11例报告)

王晓勇,刘柱,张飞,柏立山,李成华

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是终末期肾病患者常见的并发症，主要表现为全身骨痛、皮肤瘙痒、不安腿综合症、四肢乏力等，并伴有甲状旁腺激素升高，严重影响患者的生存率和生活质量[1]。目前常见的治疗方法有通过内科保守治疗和外科手术治疗，内科保守治疗主要包括限制磷的摄入，应用维生素D类似物、磷结合剂、骨化三醇及拟钙剂等。多数患者早期可通过内科保守治疗控制疾病进展，随着病情进展，保守治疗效果不理想，需要通过外科手术治疗来改善患者的临床症状，我院对内科保守治疗效果不理的11例患者行甲状旁腺全切+自体移植术(TPTX+AT)。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2017年3月—2021年3月行TPTX+AT治疗的SHPT患者11例临床资料，其中男4例，女7例；年龄29～65(53.45±4.33)岁；所有患者均为进行血液透析的终末期肾病患者，透析时间5～10(6±2.67)年；11例患者中10例有骨痛，6例有皮肤瘙痒，5例有软组织钙化表现。所有患者手术均顺利，手术时长(90.72±8.27)min。11例患者中在术后6个月时有2例出现随访丢失。手术适应症：(1)严重骨痛、皮肤瘙痒等症状影响生活；(2)经内科保守治疗效果不佳；(3)影像学B超检查提示至少一个甲状旁腺增大,直径>1 cm；(4)持续性血PTH>800 pg/mL。排除标准：(1)严重凝血功能异常者；(2)严重心肺功能障碍不能耐受全麻者[2]。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均行血常规、生化、出凝血功能、心电图、甲状旁腺彩超等检查，记录血红蛋白、红细胞压积、钙、磷、甲状旁腺激素水平，并由外科、麻醉科评估有无麻醉及手术禁忌，术前一天均行无肝素血液透析。

1.2.2 手术方法 患者平卧位，肩下垫枕，麻醉满意后，常规消毒铺巾，取颈横纹做横切口约6 cm，切开皮肤皮下及颈阔肌，游离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨上窝，切开颈白线，保留甲状腺，牵开胸锁乳突肌及带状肌，从侧后方分离将甲状腺翻起，探查并切除所有甲状旁腺，将切除的部分甲状旁腺修剪至(1 mm×1 mm×1 mm)的小块,共计30枚，并将其移植入非造瘘侧前臂桡侧肌肉内,彻底止血，关闭切口，其余标本送常规病理检查．术后抽血检查血甲状旁腺激素、血钙、磷水平。

1.2.3 术后处理 术后回病房立即抽血急查电解质，常规进行5%葡萄糖250 mL+10%葡萄糖酸钙20 mL静脉滴注，1天1次，并口服碳酸钙及骨化三醇，术后24 h内行血液透析，采用钙浓度为1.75 mmol/L的高钙透析，并且术后1周透析均采用无肝素透析，定期复查电解质及甲状旁腺激素。

1.3 观察指标 (1)临床症状。观察患者骨痛、皮肤瘙痒、软组织钙化等症状。(2)血清指标。记录术前、术后血红蛋白、红细胞压积、钙、磷及甲状旁腺激素指标水平。(3)并发症发生率。随访至术后6个月，记录患者低钙血症、喉返神经损伤、声音嘶哑等并发症发生情况。

2 结果

2.1 11例患者手术前后临床症状改善情况比较 术后1、6个月患者骨痛症状均较术前得到明显缓解(P<0.05);但不同时点皮肤瘙痒、软组织钙化发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 11例患者手术前后临床症状改善情况比较

2.2 11例患者手术前后血红蛋白和红细胞压积水平比较 术后1、6个月，患者血Hb、Hct均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 11例患者手术前后贫血指标比较

2.3 11例患者手术前后血清钙、磷及甲状腺激素水平比较 术后1、6个月，患者血清钙、磷、甲状腺激素水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。

表3 11例患者术前术后生化指标变化情况比较

2.4 术后并发症情况 术后6个月，11例患者无围手术期死亡，1例患者出现一过性喉返神经损伤，发生术后第2天，表现为声音嘶哑，未行特殊治疗，1周后自行好转。术后低钙血症发生率较高，为81.8%(9/11)，积极给予静脉或口服补充后便得到有效控制。

3 讨论

SHPT常继发于尿毒症患者，随着目前透析技术的不断提高和普及，尿毒症患者的生存期得到有效延长，但并发SHPT的患者越来越多。有报道称尿毒症并发SHPT发病率为24.1%～59%[3-4]，大部分患者最终需要手术治疗。发生机制主要为尿毒症患者钙、磷代谢紊乱，刺激PTH的分泌，导致甲状腺旁腺增生及功能亢进，进而PTH分泌增加，进一步加重了钙、磷代谢的紊乱，导致患者钙、磷分布异常，出现异位钙化、骨质溶解，造成反复骨痛，并累及神经系统及心血管的并发症。目前认为，甲状旁腺切除术(parathryoidectomy，PTX)是治疗SHPT的有效手段[5]。PTX主要有3种手术方式，即甲状旁腺次全切除术(subtotal parathryoidectomy，SPTX),甲状旁腺全切除术(total parathroidectomy，TPTX)和甲状旁腺全切+自体移植术(total parathyroidectomy+autotransplantation，TPTX+AT)[6-7]。SPTX具有创伤小、手术时间短、术后低钙血症发生率低的优点，但术者容易将异常的甲状旁腺保留，造成术后复发，再次手术操作困难，风险较高，术后并发症发生率高[8]；TPTX术后可有效临床症状及电解质紊乱，但可能造成永久性PTH缺乏，需终身口服钙剂及维生素D治疗；TPTX+AT术后血钙、磷比SPTX更容易恢复，且一旦术后复发，比起颈部原位的探查，自体移植部位前臂的再手术简单、安全。对于手术的有效性主要是观察术后PTH下降程度，围手术期并发症及后期随访复发率情况。对于慢性肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进患者术式选择，目前尚缺乏大样本多中心的临床对照研究。美国和日本的“肾脏病预后质量倡议”( kidney disease outcomes quality Initiative,K/DOQI)建议行TPTX+AT，但同时也指出3种手术方式都是有效的。黎亮等[7]对比了SPTX与TPTX+AT手术效果，结果显示2种术式对患者症状改善、生化指标改善、并发症发生率和复发率均无显著差异，但TPTX+AT治疗更有利于降低患者的甲状旁腺激素水平，体现了治疗优势。目前SPTX因复发率、再次手术难度大等缺点,逐渐被TPTX、TPTX+AT术式所取代。与SPTX、TPTX+AT相比，TPTX具有更低的复发率，Ogg[9]在1967年首次报道了TPTX治疗SHPT，尚忠明等[10]在76例尿毒症并发SHPT手术患者研究指出,TPTX与TPTX+AX均能显著改善SHPT临床症状,但TPTX+AT组手术时间、住院费用等长于或高于TPTX组。国外Scholsser等[11]也有类似报道。但该术式也一直存在争议。因为TPTX切除了所有甲状旁腺组织，可能引起以下几种问题：(1)永久性甲状旁腺机能减退导致无动力性骨病的发展和难治性骨软化症的发生；(2)需长期应用钙和活性维生素D维持治疗；(3)在PTH长期缺乏的情况下可能会损害骨愈合能力。Loke等[12]研究指出，TPTX与TPTX+AT在改善患者临床症状方面并无明显差别，且复发率更低，但同时也会有多种并发症发生的风险，如顽固性低钙血症等。TPTX术尽管做了甲状旁腺全切除术,但滋生尿毒症内环境并未完全消除,残留甲状旁腺会因刺激因素导致增生,增加复发风险。TPTX+AT术通过甲状旁腺组织自体移植,在缓解SHPT患者骨痛、皮肤瘙痒等症状的同时,能预防持续性低血钙事件的发生。尚忠明等[10]研究指出随访6个月,TPTX+AT组血钙、血磷高于TPTX组,PTH低于TPTX组,这也是TPTX+AT组低钙血症等并发症低于TPTX组的主要原因。这些研究结果基本与当前研究得出的TPTX+AT治疗SHPT患者可缓解临床症状和改善血红蛋白、红细胞压积、血清钙、磷、甲状腺激素指标水平的结果一致。目前以上2种手术方式孰优孰劣尚无定论，国内外也都没有明确的术式选择策略，临床实践中具体手术方式的选择主要取决于临床医师的经验。关于SHPT手术方式的选择，我国《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》[13]认为手术方式的选择除要考虑降低手术并发症发生率及复发率外，还要考虑保留患者足够的甲状旁腺功能及潜在肾移植的可能。我们认为，应遵循个体化原则、患者要求及有无肾移植意愿来决定手术方式，若术中能够找到4枚全部腺体，但术中病理报告为瘤样增生者，选择TPTX；若术中病理报告至少有1枚腺体呈弥漫性增生，患者年纪轻且有肾移植意愿者，选择PTX+AT。

随着慢性肾衰竭的病人数量逐渐增加，透析患者生存时间的延长，导致继发性甲状旁腺功能亢进症的患者越来越多，当保守治疗效果欠佳时，手术治疗必然成为更多患者的选择。

综上所述，PTX+AT术后患者血钙、磷和甲状旁腺激素较术前明显降低，患者的骨痛、皮肤瘙痒、软组织钙化等临床症状得到明显改善，11例患者中只有1例出现一过性喉返神经损伤的并发症，说明该手术方式对治疗SHPT安全、有效，能明显改善患者临床指标，提高患者生活质量。但本研究的样本量较小，随访时间较短，仍需大样本、多中心的进一步研究。