基于医学模拟教学的医学生临床能力培养研究

吕少春,宋汉君,栾海艳,何穆涵

(1.佳木斯大学医学部，黑龙江 佳木斯 154007；2.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007；3.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 145003)

在新发展阶段，国家层面启动实施加快医学教育创新发展战略，提出要提升医学生临床实践能力，加快以能力为导向的学生考试评价改革，推进“卓越医生教育培养计划2.0”[1-4]。医学模拟教学作为一种模拟真实临床场景替代真实患者进行临床教学实践的医学教育方式，有助于缓解现有临床真实病例资源不足的问题，已经逐渐得到国内外医学教育界的认同[5-8]。医学模拟教学需要在医学生已具备一定知识积累的基础上，按照统一的操作标准，培养其临床实践技能及医学人文素养。目前，医学院校普遍建立了临床技能培训中心，但国内目前还鲜有通过创设模拟医院，对毕业实习前医学生模拟教学效果实施整体评价。本研究以国内省属高校H大学为例，探讨基于医学模拟教学的医学生临床能力培养路径，对H大学医学模拟教学效果作出评价，旨在为推动医学教育创新发展、培养新时代卓越医生提供可行路径。

1 医学模拟教学架构设计

1.1 医学模拟教学设计思路

运用医学模拟教学实施创新医学教育，涉及的教学理念及设计主要是以学生为中心，引入真实临床病例，反复临床，递进式教学[9-10]。借助附属医院丰富的临床病例资源，以团队合作为组织形式，在临床仿真情景下开展问题中心式教学(problem-based learning，PBL)，最终以解决实际问题为目标。在医学模拟教学中通过引入多种教学手段让学生身临其境，培养其临床思维能力；通过教师示教、分组演练、角色扮演三个环节，利用模拟患者与仿真模型，再现临床真实病例；通过模拟医院中临床教师的参与指导，将医院中的真实医患关系迁移到模拟教学过程；在学生利用线上资源完成预习的基础上，采用模拟医院的录播系统实时录像，学生课后可以离线反复观看，便于自我评估学习效果并纠偏。

1.2 仿真模拟医院内部构成与功能分区

H大学以临床医学专业认证为契机，依托既有临床技能中心，建立仿真模拟医院，模拟院内常见的医疗行为，完成高年级医学生从临床专业课程学习到临床技能训练的全程培养。仿真模拟医院的具体功能分区包括以下几个方面。

自主学习区：利用线上资源或多媒体完成课前预习、课中录播和课后自评；

模拟门诊区：开展医患沟通及病例资料书写训练；

技能操作区：利用标准化病人、医学模拟教具分项训练临床基本技能；

综合进阶区：在模拟病房、重症监护室、手术室等临床情景下强化临床技能、团队合作、爱伤意识等综合素养训练。

1.3 医学模拟课程设置与教学内容

在低年级开设早期临床课程《医学疾病学导论》基础上，鼓励高年级医学生多临床、反复临床，将临床基本技能训练贯穿本科医学教育的始终，反复操作，循序渐进，逐渐增加临床教学场景和病例难度。课程设置具体包括临床基础课、临床实验课、实习前训练三个模块。

模块一：临床基础课(100学时)。开设临床手术学、急救处置、诊疗规范、医学心理学、医学伦理学等课程，帮助医学生熟悉医院环境，使其理解生命的意义和价值，强化其悬壶济世的使命感。

模块二：临床实验课(80学时)。与临床理论课教学同步开设，涵盖临床各个学科的临床操作技能训练，培养学生在本学科内的动手能力以及团队合作意识。

模块三：实习前训练(150学时)。临床实习前统一安排5周时间，学生在模拟临床场景中体验各类卫生服务行为如病史采集，查体诊断，临床各科操作、查房、病例汇报、医患沟通，会诊训练，让学生熟悉临床情景，并经“三段式综合考试”的第二阶段考核合格后方可进入毕业实习。考核内容包括临床操作技能、医患沟通、病历书写、团队合作等各项能力要素。

1.4 医学模拟教学中融入医学人文教育

围绕立德树人理念，医学生学科知识、临床技能和人文素养三个方面的有效提升是医学教育的主要任务，其中，医学人文教育的重要性尤为显著[11-13]。医学生人文素养的提升已经成为新发展阶段医学院校普遍面临和关注的瓶颈问题。国家在支持医学教育创新发展文件中也提出，要加强医学生职业道德教育。医者仁心、博施济众。医学教育强调以德为先，把立德树人融入医学人才培养全过程。H大学医学模拟教学将医学人文教育(含课程思政)贯穿教学全过程，已经实现量化、标准化管理。如前所述，除在医学模拟课程设置中融入人文内容外，实践教学中始终以健康和疾病为基础，融入各类情景教学和多种角色互换，帮助学生熟悉医患沟通技巧，强化爱伤意识。从学生的衣着、医疗用语要求开始，在各项临床操作中都要求学生保持适度的沟通交流，包括与模拟人或标准化病人进行必要的肢体语言交流和眼神交流。从敲门进病房、使用标准化的问候语或问诊语开始，着眼于细微之处，引导其树立符合当前病患所需要的医生形象。

2 资料与方法

医学模拟教学在2017级及以后的本科临床医学专业四年级学生应用。本研究对象为2017级大四学生，分组如下：选取接受医学模拟教学的169名学生作为实验组；选取未参与医学模拟教学的175名学生作为对照组。

采用“三段式综合考试”中第二阶段考核的理论笔试成绩和技能操作成绩作为两组学生的临床能力考核成绩，采用SPSS 24.0统计分析软件对两组学生的成绩进行比较分析。

对指导两组学生的临床教师进行问卷调查，由教师对两组学生的基本理论、临床操作能力、临床思维能力、团队合作能力、医患沟通能力以及临床适应能力作出评价。共发放问卷62份，回收率100%。

3 结果

由临床能力考核成绩分析结果可见，实验组学生临床能力考核的理论成绩和操作成绩均显著高于对照组(表1)。由临床教师对学生临床能力的评价结果可见，教师对实验组的满意度评价结果均优于对照组(表2)。

表1 两组学生临床能力考核成绩比较结果

表2 临床教师对学生临床能力的评价结果(%)

4 讨论

4.1 医学模拟教学有助于医学生临床能力的提升

本研究结果显示，借助仿真模拟医院开展医学模拟教学，能够真实再现临床情景，通过“医”反哺“教”，达成医教协同目标。将病例资源引入临床教学，可以使高年级医学生能够在仿真医院情景中有效训练临床能力，为下一步毕业实习和适应临床工作打下基础。医学模拟教学在标准化环境下进行，在医学各类教学模式中具有独特优势，能够采用统一的操作标准和流程开展临床教学，具有可回顾性、可重复性，可用于临床教学效果的评价与考核。利用模拟人、标准化病人、录播系统等医学模拟教学资源，能够模拟真实病例，便于学生重复操作，及时有效实施课后自我评估和纠错。医学模拟教学可以对临床教师、学生和患者三方提供一定的保护，既能够增强学生临床操作的信心和临床能力，提升其医学人文素养，保护患者自身的医疗安全，也降低了教师指导学生进行临床操作的风险。

4.2 医学模拟教学能够促进医教协同标准化进程

实施本研究前，课题组在国内多家医学院校附属医院进行调研，发现许多附属医院临床教学现行的技术操作与学校教学大纲中的既有标准并不一致。经过归纳具体存在两类问题：

一是学校教育存在相对滞后性。附属医院持续引入先进的设备、技术，而这些设备、技术有关参数、使用方法、适用范围并未及时写入教材或教学大纲，使得学生进入临床后发现，一些临床用品在教材中是从未接触过的，更不熟悉其操作方法。

二是临床教学同质化尚未达成。由于学生在学校未接受过系统的标准化、规范化临床技能训练，到高年级后进入临床才发现，不同的附属医院和医生根据各自的经验有不同的操作流程，由此导致同一所学校的学生在不同附属医院的临床学习效果参差不齐。

基于上述问题，要求学校教育与临床实际紧密结合，探索临床教学同质化的可行办法。鉴于此，可以利用标准化的医学模拟教学，检验每一步操作流程的必要性，制定临床技能操作的相应参考标准，从而达成与临床实际工作同步化、标准化的临床教学。基于医学模拟教学的临床能力培养路径，不仅可以应用于本科教学，其规范化、标准化、可重复性优势还可以在住院医师规范化培训、专业学位研究生培养以及其他类别继续教育中推广应用，从而在医学人才培养全过程实现医教协同。

4.3 医学模拟教学可以推动建立医教协同教师队伍

目前，根据《中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016版)》和国家高等教育质量监测数据填报规范，医学院校附属医院从事临床教学的人员一般按照兼职教师进行管理[14-15]。学校专任教师与临床兼职教师的工作跨度逐渐加大，越来越多的医学基础课程教师不具备临床工作的知识背景，使得医学基础课程与临床课程存在分离倾向[16]。医学模拟教学可为医学基础课程引入真实的临床病例，从而逐步实现与临床实际密切结合的医教协同。专任教师能够保证基础课程教学内容紧扣临床实际，临床教师能够将最新的临床病例和技术引入到模拟教学，从而使模拟教学成为联系基础与临床的纽带或平台，相应地在医学院校内部建立起一支专、兼职相结合的医教协同教师队伍，符合国家医学教育创新发展需要。

5 结论

通过H大学对医学生临床能力培养路径的实践探索和评价，医学模拟教学对于提升医学生临床能力具有一定优势，有利于实现临床教学同质化，避免基础与临床相互脱节，在医学院校内部推动建立一支专兼职结合的医教协同教师队伍，有助于卓越医生教育培养计划2.0的实施。特别是学生经过模拟临床真实情景下医学人文素养的培养，当其在临床中再次面对真实的患者时，能够更加从容自信，让患者体会到安全感，增进医患之间的信任，使疾病治疗更具依从性、有效性，从而提高医疗服务质量。