老年医学本科教育的思考

蒋婧瑾，赵晓红，赵新秀，周石仙，杨云梅，张 勤

(浙江大学医学院附属第一医院老年医学科，浙江 杭州 310000)

伴随着银发浪潮的来临，全球大部分国家都面临人口老龄化的严峻挑战，引起广泛的重视。我国老龄化问题日趋严重，最新第七次全国人口普查数据显示，我国60岁以上人口达到2.64亿，老龄化水平达18.7%[1]，预计到2050年将接近5亿，占总人口比例1/3。据统计，65岁及65岁以上的老年患者占基层医疗工作的28%，占外科手术治疗工作的32%，占急诊医疗工作的43%[2]。因此，无论医学生今后从事哪个临床专业，日常工作中需要接诊的大部分患者都是老年人。快速的人口老龄化加重了社会养老负担，导致医疗服务的需求急剧增长。老年人由于器官功能衰退、代偿能力下降、合并多种老年综合征和慢性疾病，他们的评估和治疗需要特定的知识、态度和技能，以往的教授并形成的器官系统专科思维不足以应对临床工作中遇到的复杂的、矛盾的共病诊治问题。医学教育需要让临床医学本科生在临床实践中能从容应对各种老年问题，医学院校有责任提供可持续的老年医学教育，为学生未来的职业生涯做好准备，因此发展老年医学本科教育迫在眉睫。

1 老年医学本科教育的必要性

老年医学历史悠久，起源于100余年前的欧美国家，但在我国仍是一门新兴的学科，具有巨大的发展潜力。老年人基础疾病较多，常就诊于多个临床专科门诊，易出现重复检查、过度治疗、多重用药的情况，医生对患者的共存疾病和功能状态往往缺乏整体的关注，无法对老年患者做出最优的临床决策。党的十九大要求“积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展”。国家卫生健康委《健康中国行动(2019-2030年)》提出“支持高等院校开设老年医学相关专业或课程，加快培养适应现代老年医学理念的复合型多层次人才”。目前，我国老年医学科从业人员严重紧缺，临床一线医生缺乏老年医学的知识技能，无法满足老年患者的医疗需求，需要加快对老年医学人才的培养。医学生对老年医学职业的兴趣明显不足，选择老年医学为职业的医学生很少，他们首选挑战单纯的、年轻的、急性专科疾病，不喜欢处理复杂的老年共病患者。但通过早期接触老年医学课程，在临床前及临床教育展示该专业的有益方面，指导如何管理老年患者，学习从以疾病为导向的方法转变为以患者为目标的方法，可以提高医学生对老年医学的学习热情[3]。除了要培养老年专科医师外，还必须确保所有专业的未来医师都具有处理老年患者问题的能力。他们将会遇到越来越多的老年患者，需要花费越来越多的时间来应对这些患者。因此，医学课程设置应着手对老年医学专业知识和核心技能的培养，更要重视过硬心理素质和服务态度的造就。临床医学专业的本科生是今后我国临床一线医生的主力军，将肩负起老年医疗服务的重任。2018年，教育部《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》明确提出“临床医学专业本科生的课程中通常需包括老年医学课程的内容和见习安排”，对加强临床医学类专业学生的老年医学教育作出明确要求。因此，积极应对人口老龄化应从临床医学本科老年医学教育开始，需要在本科阶段设立老年医学必修课。研究显示，早期学习老年医学课程有利于提高临床医学专业本科生对老年医疗卫生服务的正确认识，也有利于提高他们从事老年医疗卫生服务的意愿[4]。医学教育的质量强烈影响学生的职业决定，因此我们要大力发展激发学生老年医学学习热情的课程。

2 国内外老年医学本科教育的现状

20世纪70年代开始，欧美等发达国家意识到需要为医学生做好应对人口老龄化的准备，开始着手老年医学教学体系的建设。美国非常重视老年医学的本科教育，所有医学院都开设老年医学课程，将老年医学教育形成一套完整的老年医学教育和评价体系，明确了老年医疗服务胜任力要求[5]。美国医学院联合会(Association of American Medical Colleges，AAMC)2007年确定了医学生毕业最低的老年医学能力，包括八个内容域中的26个能力：药物管理、自我管理、跌倒平衡和步态障碍、老年医院照护、认知和行为障碍、疾病的非典型表现、医疗保健计划和促进以及缓和医疗[2]。在欧洲，绝大多数国家的医学院在本科临床学习时安排了老年医学课程[6]。在日本，所有大学医学院中对非老年医学专业的医学本科生开展老年医学教育课程[7]。国外的大部分医学院为临床医学专业本科生设置了单独的老年医学课程，部分院校则把老年医学教育融合到相关课程中。然而，在一项德国、奥地利医学院校的调查中发现，虽然大多数大学把老年医学作为本科生的既定课程，但培训标准千差万别，学生学习质量参差不齐，缺乏统一的学习目标和结构化课程[8]。

我国的临床医学本科生学习阶段，很少重视老年医学的教育，开设老年医学必修课的院校极少[9]，仅有少数学校开设了选修课，也没有老年医学科的见习、实习安排，临床医学本科毕业生缺乏老年医学“全人、全程、全方位”的健康管理理念和老年医学专业知识技能。一项武汉大学190名本科医学毕业生的调查显示，医学生普遍反映老年医学的知识接触少，临床考试中处理老年疾病的能力低下，91%的医学生支持增加老年医学的专业课程[10]。

3 老年医学本科教育的定位和教学内容

老年医学有其自身的特点，以衰老为其发病特征，而不是单一疾病在老年患者中的单纯叠加，因此老年医学教育内容也有别于其他学科。老年医学的治疗目的是最大限度地维持或恢复患者的功能，提高老年人的生活质量。在医学生的教育中尽早培养学生照顾老年患者的服务理念和临床技能，对于医学生未来的职业发展至关重要。老年医学教育需要建立基于胜任力的教育模式，通过期望医学生毕业后在工作场所中诊治老年患者的表现，设计医学院老年医学的课程，使其能够通过运用知识、技能和态度进行有意识的老年医学临床实践来达到学习目标。

临床医学本科生需要完善老年医学相关的知识，包括区分正常老化和病态，解读老年人的生理病理改变结果；掌握常见老年综合征和老年疾病的诊治；熟悉多学科团队成员的分工及职责，熟悉药物不良反应、多重用药以及依从性等药物治疗相关问题；了解老年患者的异质性，了解急性期医疗、中期照护、长期照护、社区与居家医疗、缓和医疗等专业老年人照护模式，了解老年人医疗决策的伦理原则、维护权益的法律规定。

临床医学本科生也需要掌握老年医学的相关技能，包括能根据老年患者感官缺陷及功能受限情况来调整病史采集和查体的过程；老年综合评估的流程和实施，包括医疗、心理、社会、功能、社会经济及环境等；对常见老年综合征和共病，能建立问题清单，制定干预计划及目标；与患者及其家属能通过有效的、共情、互相尊重的人际技巧进行沟通；与其他专科医生在评估、实施干预及评估疗效方面互相合作的多学科诊疗；培养连续医疗的理念，做好高质量转诊。

4 浙江大学老年医学本科教育特色体系的设想

浙江大学医学院附属第一医院老年医学教研室一直致力于老年医学的教学工作，教学充满热情，教学经验丰富，目标理念明确，并积极探索创新教学的方式方法。针对临床医学本科生普及和强化老年医学教育的需求，依据浙江大学临床医学本科生教学计划和专业培养方案，我们拟开设老年医学本科生必修课程。《老年医学》必修课分为通识教育、基础教育和专业教育三部分，线上、线下教育相结合，开创了具有浙江大学特色的老年医学本科教育体系。

老年医学与其他临床医学学科有很大的区别，将老年医学纳入本科医学教育将会对医学生的未来执业技能有推动影响。一项研究比较了完成老年医学学习的医学生与未完成老年医学学习的医学生之间在知识、技能和态度方面存在显著的差异，完成老年医学学习的医学生更能胜任老年患者的诊疗工作[11]。我们设计的《老年医学》本科生必修课重视对老年医学理念的培养，将老年医学核心能力整合在课堂教学中。欧洲医学会联盟(UEMS)老年医学教育主张从基础科学到临床教学的学习，形成一系列完整的老年医学课程[6]。澳大利亚一家教学医院对医学本科生进行了一项课程调查，发现针对高年级医学生的老年医学课程提高学生对老年医学的认识，有助于改善医学生对待老年人的态度，提升医学生对老年患者的管理决策能力[12]。在医学生完成医学基础课程(生理学、病理学、生物学、免疫学、心理学、遗传学、解剖学、流行病学、统计学)和临床课程(内科学、外科学、精神病学、神经病学、妇科学、耳鼻咽喉科学、皮肤学、传染病学)的学习后，高年级医学生有一定的专业医学知识基础和综合分析能力，能更好地掌握老年医学课程。因此，我们的课程设计针对临床医学专业本科四年级学生，打造“通识-基础-专业”一体化的教学方案，整合预防、诊治、康复、照护、心理干预、社会支持、人文等学习内容[13]。根据不同的教育阶段，选择不同的课程模式，并设定不同的学习目标和方案(详见表1)。

表1 老年医学本科课程的设计思路

老年医学本科生必修课程内容设置由浅入深，循序渐进，先通过通识教育让医学生了解老龄化社会的现状和应对策略，再让学生从医学基础理论的各个方面理解衰老的过程。通识教育和基础教育将通过线上形式授课，学生可以自行安排时间学习，并带着疑问点、兴趣点学习。线上进行测验、答疑、反馈，加深学生对知识点的理解掌握。整个课程学习的重点在线下的专业教育上，让学生通过课前自主学习，课上小组讨论，借助移动互联网平台实施以团队为基础学习(TBL)的教学模式[14]。通过学生测试、班级讨论、教师分析点评、评教评学的TBL课堂，让学生成为学习的主动者，培养本科生老年医学“整体性、连续性、个体化”的临床思维能力，掌握老年复杂共病的诊治，最大限度地提高老年患者的独立性，并维持老年患者的生活质量。课程的教学师资队伍由老年医学专科高级职称医生为主，可以融合其他学科的师资。课堂授课时融入“思政元素”，培养具有高尚医德、优良人文素养及扎实专业技能的全面型高素质老年医学人才。

另外，课程可以设置临床实践课程，让学生在实践中综合运用课堂上所学习的知识。美国Herbert Wertheim 医学院提出了一个老年医学本科创新课程，通过社区老年人的早期接触，学习解决老年患者复杂问题和个人需求的能力，使得本科医学生尽快掌握老年医学能力[15]。让医学生有机会接触各种老年医疗环境，如病房、家庭护理、门诊、亚急性康复、住院临终关怀和疗养院护理等等[16]，可以帮助医学生学习各种不同情景的老年临床问题的处理技能。引导医学生将老年临床问题分类为医学、功能、心理和社会经济四个方面，有助于学生有条不紊地对老年患者进行诊治。

我国目前缺乏统一的老年医学本科生教材，因为全国高等学校五年制本科临床医学专业规划教材中并未把老年医学列入目录，不同院校使用的教材五花八门，教学质量难以保障。我们定位明确，积极探索，将教材编写和医学生教育改革同步开展，开创具有浙江大学特色的老年医学教育体系，并争取成为全国的标杆。

5 结语

综上所述，老年人口的增长和老年人群的异质性使得在大学本科医学教育中纳入老年医学变得尤为重要。我国临床医学本科教育阶段设立老年医学必修课有助于老龄化社会医学人才的培养。展望未来，面临诸多挑战，任重道远。通过教学改革的尝试，我们不断探索“通识-基础-专业”贯通一体化的浙江大学老年医学本科教学方案，让老年医学的课堂学习变得立体而生动，帮助临床医学本科生更好地适应人口老龄化的医疗服务工作，也为其他医学院校老年医学本科教育的开展提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明杨云梅，张勤：构思与设计；蒋婧瑾：论文撰写和修改；张勤、赵晓红、蒋婧瑾、赵新秀、周石仙：资料搜集整理和教学实施。