局部皮瓣在鼻面部皮肤恶性肿瘤切除术后缺损修复中的应用

赵华 李永忠

[摘要]目的：探讨局部皮瓣在鼻面部皮肤恶性肿瘤切除后缺损修复中的应用效果。方法：选择鼻部恶性肿瘤切除术后致鼻部皮肤组织缺损的85例患者，根据缺损位置、范围、类型和患者要求，设计局部皮瓣修复鼻部皮肤缺损创面，术后定期随访1年。结果：85例患者中，81例缺损区应用局部皮瓣修复后达到一期愈合（95.29%），3例患者皮瓣尖端发生缺血性坏死（3.53%），1例患者切口轻度感染（1.18%），经换药处理后创面愈合，供区均未形成继发性缺损。修复后创面皮肤色泽、质地、美观、功能评分均明显高于修复前，差异有统计学意义（P<0.05）。85例患者满意度为98.82%（84/85），术后随访1年，无肿瘤复发情况。结论：对于鼻面部皮肤恶性肿瘤切除后患者，根据缺损创面的大小、位置、形态及周围皮肤情况设计局部皮瓣进行修复，能够获得满意功能和美容效果。

[关键词]鼻面部;皮肤恶性肿瘤;肿瘤切除术;局部皮瓣;创面缺损;修复效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）04-0046-03

Application of Local Skin Flaps in Repair of Defects after Resection of Nasal and Facial Skin Malignant Tumors

ZHAO Hua，LI Yongzhong

（Department of Burns，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of local flap in the repair of defects after resection of nasal and facial skin malignant tumors. Methods  A total of 85 patients with nasal skin tissue defects after nasal malignant tumor resection were selected. According to the location， range and type of defect and patient requirements， local skin flaps were designed to repair nasal skin wounds. The patients were followed up for one year after surgery.  Results  Among the 85 patients， 81 patients achieved primary healing after local flap repair （95.29%）， 3 patients had ischemic necrosis at the tip of the flap （3.53%）， and one patient had mild incision infection （1.18%）. After dressing change， the wound healed， and no secondary defect was formed in the donor area. The scores of skin color， texture， beauty and function after repair were significantly higher than those before repair， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of 85 patients was 98.82% （84/85）. There was no tumor recurrence after follow-up for one year. Conclusion   For patients undergoing nasal and facial skin malignant tumor resection， local flaps designed according to the size， location， shape and surrounding skin conditions for repairing defects can achieve satisfactory functions and cosmetic outcomes.

Key words：  nasal and facial; skin malignant tumor; tumor resection; local skin flap; wound defect; repair effect

皮膚恶性肿瘤是指发生于皮肤的浅表肿瘤，临床常见类型包括基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BBC）、鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）与黑素瘤（Malignant melangoma，MM）[1]。鼻面部是皮肤恶性肿瘤的好发部位，手术是其首选治疗手段，但术后皮损面积较大，严重影响美观，患者往往难以接受，因此鼻面部皮肤恶性肿瘤切除后创面缺损的修复仍是临床关注的重点问题[2]。以往常用的皮肤软组织缺损修复方法包括皮瓣移植、皮肤软组织扩张修复、局部皮瓣修复等。其中皮瓣移植在转移过程中需要蒂部相连接供应营养;皮肤软组织扩张修复手术过程需两期完成，手术过程均难度较高，而局部皮瓣修复颜色、质地与受区组织近乎相似，手术操作简便易行，且修复后功能性和美观性良好，被认为是整形外科最基础且最常用的方法[3]。鼻部为暴露部位，该处创面修复较为复杂，其美学要求也更高。王凌等[4]对80例头面部皮肤恶性肿瘤患者肿瘤切除术后设计局部皮瓣修复缺损创面，均获得满意面部美观度和功能状态，且移植皮瓣色泽良好。基于此，本研究观察局部皮瓣对鼻面部恶性肿瘤切除后缺损的修复效果，以期为临床提供参考。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年1月-2021年1月笔者医院皮肤科收治的85例鼻面部皮肤恶性肿瘤患者，男51例，女34例;年龄18～75岁，平均（52.46±8.51）岁;既往吸烟史57例，既往糖尿病史11例;病理类型：色素痣24例，BBC 31例，SCC 16例，角化棘皮瘤14例;修复部位：鼻背27例，鼻翼22例，鼻软三角16例，鼻尖10例，鼻侧壁10例;缺损面积0.6 cm×1.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。参考《中国临床皮肤病学》[5]中分类标准和病理诊断结果进行判定。

1.2 手术方法

1.2.1 肿瘤切除：所有患者均在局麻下施行手术。对于早期病变者，肿瘤切除范围应向病变边缘外扩大0.5 cm，深度至肌层或骨膜;对于病程较长、肿块较大者，切除范围应向病变边缘外扩大1 cm，根据肿瘤侵袭情况选择切除深度。肿瘤切除毕立即取切缘及基底部标本组织行术中冰冻，以确保肿瘤组织彻底切除，术后肿瘤标本送病理石蜡切片，明确肿瘤的类型、分化程度。

1.2.2 皮瓣设计：根據缺损创面的大小、位置、深度及周围皮肤情况设计皮瓣，选择皮肤缺损周边相对隐蔽、皮肤较松弛、血运可靠、附加切口缝合后可与皮肤纹理平行的供区。设计时应尽量将切口缝合线放在鼻部亚单位的分界线上或皱褶线处鼻唇沟、鼻翼沟等，供区创面直接拉拢缝合。一般设计皮瓣应略大于创面。本组研究所用皮瓣均为局部皮瓣，皮瓣大小0.8 cm×0.8 cm～4.0 cm×8.0 cm，其中V-Y推进皮瓣5例，双叶皮瓣4例，改良菱形皮瓣31例，O-Z皮瓣8例，额鼻皮瓣10例，鼻唇沟皮瓣27例。

1.2.3 皮瓣切取及缺损修复：按术前设计切除病变后，切开附加切口，深度达筋膜表面或肌膜表面，充分游离皮瓣及缺损周围组织，再将皮瓣推进缺损创面，先后关闭供区、受区创面。①V-Y推进皮瓣：以皮下组织为蒂推进皮瓣对位直接缝合覆盖创面;②双叶皮瓣：将第一皮瓣掀起旋转覆盖创面，再将第二皮瓣掀起旋转覆盖第一皮瓣供区;③改良菱形皮瓣：皮瓣夹角与缺损缘呈45°角，向内侧旋转推进覆盖创面;④O-Z皮瓣：剥离、掀起皮瓣，将皮瓣引导闭合，无明显张力后根据皮肤缺损形态修整皮瓣，使皮瓣覆盖创面;⑤额鼻皮瓣：将皮瓣向前下方缺损处旋转推进，修剪尖端，覆盖创面，并于血管蒂同侧楔形切除部分皮肤组织;⑥鼻唇沟皮瓣：切开皮瓣，将皮瓣牵拉、覆盖至创面，缝合。术中结合皮瓣大小放置橡皮引流条引流，修剪继发“猫耳”畸形时需注意皮瓣供血。皮瓣供区创面直接拉拢缝合，5-0可吸收线缝合皮下组织，7-0丝线间断缝合皮肤。术后常规处理，1～2 d拔除引流条。

1.3 检测指标：①皮瓣修复效果：统计修复后皮瓣成活率，于修复前后对受区色泽、质地、美观度及功能效果进行评定，各项指标评分采用视觉模拟评分法（Visual analogue scales，VAS），备有一把两端标有“0～10”的尺子，于修复前后将有刻度的一面对照手术区，在尺子上标出能代表色泽、质地、美观度及功能的相应位置，再根据标出的位置给出评分，评分0～10分，分数越高表示色泽、质地越接近皮肤，美观度及功能性越好;②美观满意度：采用自制美观满意度量表（Cronbach’α=0.792）对患者治疗后满意度进行评价。无明显瘢痕增生，面部形态良好为完全满意;存在微小瘢痕，术区外形与对侧轻微不对称为基本满意;瘢痕增生明显，术区外形与对侧明显不对称，鼻部功能受限为不满意。美观满意度=（完全满意+基本满意）例数/总例数×100%;③随访：术后随访1年，观察患者面部形态、功能效果以及有无肿瘤复发情况。肿瘤复发根据皮肤镜和病理诊断结果判定。

1.4 统计学分析：采用SPSS 23.0统计学软件，计数资料用例（%）描述，行χ2检验;计量资料用（x¯±s）描述，行配对t检验。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 皮瓣修复效果：85例患者均应用局部皮瓣修复，术后6～8 d拆线，3例患者皮瓣尖端发生缺血性坏死，1例患者发生切口轻度感染，4例患者经局部换药处理后创面愈合，其余皮瓣均完全成活，创面一期愈合。修复后，患者创面色泽、质地、美观、功能评分均显著高于修复前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 患者满意度：85例患者完全满意58例（68.24%），基本满意26例（30.59%），不满意1例（1.18%）。总体满意度为98.82%（84/85）。

2.3 随访情况：术后随访1年，1例BBC患者行鼻唇沟皮下蒂皮瓣修复，术后皮瓣外观臃肿，经去脂肪修整术后外形、功能恢复良好;其余患者鼻部外形轮廓及视觉效果良好，切口隐蔽，瘢痕不明显，修复组织与周围皮肤良好匹配，获得满意面部形态和美学效果。所有患者均无肿瘤复发。

3  典型病例

某男，69岁，自觉左面部肿物形成5年，破溃渗液3年，于2020年10月12日入院就诊。查体：生命体征正常（体温36.6℃、脉搏68次/分钟、呼吸18次/分钟、血压131/87 mmHg），一般情况尚可（意识状态、营养状态、精神状态等）。左侧鼻侧壁肿物，大小0.8 cm×1.2 cm，高出皮面，质地韧硬，活动度差，无明显压痛。诊断：左面部、鼻部皮肤恶性肿瘤。10月15日于全麻下行肿瘤切除术，于肿物周边扩大0.5 cm切除，术中冰冻病理报告左侧鼻侧部BBC，切缘及基底部未见肿瘤细胞。术后鼻背部及鼻侧壁形成继发缺损创面，大小3.5 cm×4.5 cm。于创面外下方设计鼻唇沟皮下蒂皮瓣，大小4.0 cm×5.0 cm，全麻下行面部缺失创面左上臂全厚皮打薄植皮向内上移动修复创面，供区创面皮下减少张后直接拉拢缝合。11月26日拆线出院，植皮皮片大部分愈合，继续门诊换药治疗，12月3日门诊复查，皮片存活良好，不愈合创面缩小，鼻部外形满意。见图1。

4  讨论

皮肤恶性肿瘤由皮肤组织不正常增生分化而成，是人体常见恶性肿瘤，好发于中老年人群，其患病率近年来呈逐年增长的趋势[6]。皮肤恶性肿瘤的病因复杂，紫外线照射、砷剂接触、癌前病变等均是诱发皮肤恶性肿瘤的危险因素，而头面部处于暴露状态，因此更易发生皮肤肿瘤病变[7-8]。临床治疗此类疾病多予以手术治疗，然而鼻部处于面中部最突出位置，发生于此处的肿瘤切除后遗留的缺损创面会严重影响面部美观，甚至影响鼻部功能稳定[9]。因此对于鼻部皮肤恶性肿瘤切除术后形成的缺损，选择合适的创面修复方法，对于重建鼻部功能，改善面容美观均有重要意义。

鼻部皮肤软组织缺损的修复与术后美容效果有直接关系[10]。以往临床常用皮片移植、复合组织瓣移植及远位皮瓣移植修复鼻部缺损，但术后视觉效果下瘢痕程度明显，难以达到理想的功能和美学效果，故临床应用存在局限性。近年来伴随美容医学研究的深入，人们对面部整形效果提出了更高的要求，这也进一步推动了美容外科技术的发展。局部皮瓣是临床常用修复方法，其利用缺损区周围皮肤和软组织的弹性和松动性，根据缺损创面的大小、位置、形态设计合适的皮瓣，重新安排局部皮肤位置，以达到修复缺损的目的，该方法除具有皮瓣修复的一般优点（修复面积大、供皮瓣区隐蔽）外，还具有良好的形态再造价值，在头面部皮肤肿瘤切除后软组织缺损的修复中发挥着重要作用。有学者提出[11-12]，面部创面皮肤与其周围组织色泽、质地、结构特征等方面相近，加之面部血液循环丰富，因此应用局部皮瓣，不僅能在避免继发畸形的前提下修复缺损创面，还能获得良好的面部形态和美容效果。本研究应用不同类型局部皮瓣对85例鼻面部恶性肿瘤术后皮肤软组织缺损创面进行修复，术后3例皮瓣尖段部分发生缺血坏死，1例切口轻度感染，经局部换药治疗后愈合，其余皮瓣全均成活良好，未见鼻部明显变形;修复后，患者创面色泽、质地、美观度、功能评分均高于修复前，美观满意度高达98.82%，术后随访1年无肿瘤复发，局部功能及外形效果满意，表明应用局部皮瓣能有效修复鼻面部恶性肿瘤术后创面缺损，并获得满意外形和功能美学效果，且患者美观满意度较高。

鼻面部缺损重建方法较多，选择合适修复方法对恢复患者面部外观和维护鼻面部功能有重要意义。国外有学者[13]提出以鼻亚单位为基础，按照美学将鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻侧壁、鼻小柱、软三角划分6个亚单位，若亚单位缺损超过1/2，则需切除整个亚单位进行修复重建。但国内研究认为[14-15]，重建整个亚单位较为困难，通过保留残余亚单位，应用皮瓣修复缺损创面，能达到相比重建鼻部亚单位更满意的效果。本组研究所用皮瓣均为局部皮瓣，其中改良菱形皮瓣和鼻唇沟皮瓣应用相对较多，分别占比36.47%、31.76%，原因是改良菱形皮瓣具有操作简单、血运可靠、转移后张力分布均匀、切口瘢痕隐蔽、通用性强等优点。本组31例行改良菱形皮瓣修复的患者仅有1例术后发生轻度切口感染，经局部换药处理后愈合，其余30例患者皮瓣均成活良好，证实了改良菱形皮瓣在鼻面部整形修复中的应用价值;而鼻唇沟皮瓣富含皮脂腺，且与正常鼻部皮肤相似，在实际应用时能灵活改变皮瓣长度及宽度，供血可靠，转移灵活，还能跨中线修复对策缺损[16]，故本组研究中27例患者应用鼻唇沟皮瓣进行修复鼻侧壁及鼻背部皮肤缺损组织，均取得满意效果。本研究中V-Y皮瓣、双叶瓣、O-Z皮瓣、额鼻皮瓣应用较少，多用于鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼等部位。

此外，通过本组研究，总结出局部皮瓣修复鼻面部缺损的一些经验：①术前需综合考虑患者身体状况（如年龄、合并症等）、对手术方法和预期结果的接受程度以及影响创面修复后功能和美学效果的相关因素，并根据缺损部位仔细检查缺损周围是否有足够、相匹配的皮肤覆盖创面;②皮瓣的设计术前应充分讨论，面积应尽量大于缺损创面10%～15%，避免张力过大影响局部血运;③一个局部皮瓣难以修复时可联合多个皮瓣进行修复;④术中操作轻柔，避免蒂部扭曲，引起皮瓣坏死;⑤合理放置引流管，避免血肿形成引起皮瓣坏死;⑥术后严密观察皮瓣及周围皮肤情况，有异常及时处理。

综上，应用局部皮瓣修复鼻面部恶性肿瘤切除后创面缺损，皮瓣成活率高，术后能达到满意匹配效果和美容修复要求，且操作简便易行，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2021-03-03

本文引用格式：赵华，李永忠.局部皮瓣在鼻面部皮肤恶性肿瘤切除术后缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2022，31（4）：46-49.