一起金黄色葡萄球菌食源性疾病事件调查分析

杨英

三河市疾病预防控制中心，河北 廊坊 065200

金黄色葡萄球菌主要在土壤、空气以及食具中分布，人、动物带菌率都很高，其产生的肠毒素可造成人体食物中毒。目前，国内食物中毒的案例之中，微生物性食源性疾病占有最高的比例，在历年总中毒人数中约占58～72%之间[1]。2019年10月16日，三河市疾病预防控制中心接到报告，辖区某医院急诊科接诊疑似食源性疾病患者10余位，均为某学校学生。本文主要对其中毒原因实施调查，并在其基础上提出控制性对策。

1 材料和方法

1.1 样本 病例定义 根据《食品安全事故流行病学调查技术指南(2012年版)》[2]病例定义:2019年10月8日－16日期间在某学校食堂就餐后出现以下症状之一者:出现呕吐症状，且呕吐次数≥3次/日或出现腹泻症状，且腹泻次数≥3次/日；

1.2 方法

1.2.1 病例搜索和调查资料描述性分析 通过查阅医疗机构急诊科登记记录、个案调查，并对学校管理人员进行访谈，通过多样化方式对病例进行搜索。收集病例的发病情况、主要临床症状及各餐次的进餐情况等相关信息。基于病例的实际情况，对其临床症状、分布特征进行描述，以流行病学曲线为依据，对可能暴露的时间进行分析，推断可疑餐次。

1.2.2 可疑餐次调查 收集可疑餐次期间食堂进餐的打卡记录，对各餐进餐者、未进餐者的罹患率进行计算；对21例病例和21名对照在校就餐情况进行分析，就各餐进餐者、未进餐者的罹患率进行计算，就食堂进餐与发病之间各餐次的关联性进行分析，从中找到餐次、发病二者之间的统计学关联。

1.2.3 可疑食物调查 以可疑餐次的学生为对象，对其实施病例对照研究，选择所有符合病例定义的人员为病例组，随机选择条件匹配的无症状的人员为对照组，将可疑餐次中食谱进食情况收集起来。计算病例组、对照组进食各种食物的风险度，采用卡方检验，分析出可疑食物进食情况与发病的关联性。

1.2.4 现场卫生学调查 通过现场检查及访谈学校卫生管理员、食堂管理员、厨师、操作人员等方式，收集学生饮用水、食堂加工用水、食品原料、加工过程、加工环境等信息，分析食物可能受到污染来源和加工过程中存在的问题。

1.2.5 标本的采集与检测 采集食堂的剩余食品、食堂留样食品、食堂用水、食品加工用工具用具涂抹样品、食堂加工人员的肛拭子、发病学生的呕吐物、粪便或肛拭子等样品，依据国家卫生标准对样品进行金黄色葡萄球菌(GB4789.10－2016)、蜡样芽胞杆菌(GB4789.14－2014)、沙门氏菌(GB4789.4－2016)、诺如病毒的分离培养和鉴定。

1.2.6 统计学分析 采用Excel2007建立数据库，并应用SPSS13.0对数据进行统计学分析。

2 结 果

共搜索到病例21例，罹患率为11.60%(21/181)，无重症和死亡病例。主要症状为呕吐(95.24%)、腹痛(66.67%)、腹泻(66.67%)、恶心(57.14%)、发热(23.81%)(见表1)

表1 病例症状频数表

调查病例中，首发病例发病时间为10月16日17:35，末例病例发病时间为10月16日20:30。从本次病例发病流行曲线特征显示，流行曲线呈单峰形，快速上升，发病高峰为16日17时50分，到达高峰后迅速下降，表现为点源暴露特征(图1)，推断可疑暴露餐次应为16日午餐、晚餐。

图1 调查病例发病时间曲线(n=21)

发病者均为七年级学生，其中七(1)班15人，罹患率26.32%，七(2)班6人，罹患率10.53%；八年级、九年级无发病。年龄最大14岁，最小12岁；男10人，女11人；住宿生9人，走读生12人；教职工及厨师无发病。

通过对学生10月15日～16日在校内用餐情况分析，16日晚餐在食堂就餐者的罹患率19.41%，未进餐者的罹患率为1.61%，16日晚餐在食堂进餐与发病存在统计学联系(RR＝10.24，95%CI 1.41～74.59)(见表1)，分析结果显示16日晚餐为可疑餐次。

通过对21例病例和21名对照在校就餐情况分析，分析结果显示16日晚餐有统计学意义(χ2＝4.18 P＜0.05)(见表2)，推断16日晚餐为可疑餐次分析结果显示16日晚餐有统计学意义(χ2＝4.18 P＜0.05)(见表2)，推断16日晚餐为可疑餐次。

表2 某学校食源性疾病可疑餐次分析结果

表3 某学校食源性疾病可疑餐次对照分析表

对10月16日早、午、晚餐食谱的所有食品进行统计分析，通过对21名病例和21名对照进食的各食物的分析结果显示16日晚餐的米饭存在统计学差异，(x2＝1.88 P＜0.01)，推断16日晚餐米饭为最危险食品。(见表4)

表4 10月16日早中晚三餐可疑中毒食品病例对照分析表

现场卫生学调查:调查内容包括厨房环境卫生、厨师健康状况、进食情况、饮水情况和传染病情况。调查对象为食堂工作人员和学校管理人员。

该食堂于2019年9月1日开业，未取得食品经营许可证，2名从业人员持有健康合格证明，手及肢体皮肤无外伤、无化脓感染，通过询问了解2名厨师最近身体健康，无咽痛、发热、腹泻等症状。该食堂设清洗水池5个、刀、墩、盆等加工用具，均无明显的使用用途标识；该食堂保鲜柜内生鸡肉与切配好的直接食用的火腿肠同柜存放；食品留样柜内只留存了2019年10月15日和10月16日的晚餐和午餐，早餐均未留样，无食品留样记录。通过对厨师访谈16日晚餐食用的是剩米饭，剩米饭加工过程:午餐剩余一托盘米饭，在食堂常温下(36℃左右)存放6小时，晚餐开饭前将剩余米饭放在蒸箱中再次加热后供餐。

该学校饮用水水源为村简易自来水，该村饮用水无水质净化消毒设施，无储水设施，实行24小时供水，学校食堂直接使用自来水加工食品。学校设有锅炉开水房，学生饮用水为开水或瓶装水。住宿生洗漱用水使用生自来水。经了解西门外村村民均饮用该水源，村民未出现身体异常。

传染病管理情况调查。通过询问学校校长了解该校学生最近无传染病报告病例，有个别因感冒缺课，建立了学校传染病防控晨午检制度、因病缺课追踪制度、传染病报告制度等，未发现传染病相关疾病。

3 讨 论

金黄色葡萄球菌引起的食物中毒常见于学校、企业等集体食堂。本次事件结合流行病学调查、病例的临床表现和实验室检测结果，综合判定为:学生因食用被金黄色葡萄球菌污染的米饭引起的食源性疾病事件。金黄色葡萄球菌是人与动物界常见的一种病原菌，在人与动物咽喉、鼻腔及健康人皮肤以及肉制品、蛋奶等食品均可检出。食品安全风险监测显示，广州市2013－2015年市售食品中金黄色葡萄球菌检出率为2.36%，开封市2011－2015年部分市售肉及肉制品检出率29.82%，2015年唐山市部分食品检出率为15.2%。在对广西食品加工人员进行食源性致病菌带菌率监测中，肛拭子金黄色葡萄球菌检出率为4.33%，手表面涂抹拭子检出率为12.43%。金黄色葡萄球菌是比较常见的食源性致病菌之一，由这种病菌引发的食物中毒在所有细菌性食物中毒之中约占33%的比例。中毒食品比较广泛，主要集中在一些含水分比较大、营养丰富的食品，比如糕点、奶、剩饭、奶制品等。近年来由剩饭引发的食物中毒比较常见。当食物被该病菌污染后，再在25－30℃温度环境下静置5～10h即可能产生引发中毒的肠毒素[12]温度越高，肠毒素产生时间越短。且在一定程度上，金黄色葡萄球菌对热存在一定抵抗力，可耐受100℃水煮沸30分钟不被破坏。

本次事件发生的当天，气温约为30℃，当日午餐剩余一托盘米饭，在室温36℃的条件下存放6小时，剩米饭富含淀粉、水分较多，为金黄色葡萄球菌的大量繁殖提供了培养基，为肠毒素的产生创造有利条件。对此，今后要加强对学校及托幼机构风险隐患排查和监管，严格遵守有关规定，严防食用剩菜剩饭。同时，应该组织食品管理人员及从业人员参加有关卫生知识的培训，并做好食品安全宣教工作，提高企业食品安全管理水平，帮助从业人员形成卫生意识[3]。

本次调查存在几个局限性，一是采样时病例均已用药，且采集到的呕吐物生物标本数量较少，未能采集到排泄物，均为肛拭子；二是留样食品与学生食用的食品不一致，且留样的食品数量不足，以上对实验室检测结果存在一定的影响。对此，学校要认真落实每餐次食品留样，确保留样食品数量充足。