奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化并发上消化道大出血的疗效观察

蔺芳芳

鞍山卫生学校,辽宁 鞍山 114000

肝硬化起源于希腊语,是指肝脏表面出现黄褐色的结节。1819年法国内科医生勒内.泰.海辛.拉内克在其1819年发表的著作中描述各种慢性肝病的肝细胞被纤维包绕所致的病理表现中第一次引用“肝硬化”,并且作为医学术语沿用至今。中国是肝病大国,因病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝内胆汁淤积、肝外胆管阻塞病、循环疾病、血吸虫病及药物影响等发展为肝硬化的患病人群在逐年攀升,2021年3月18日是我国的第二十一个全国爱肝日,统计数据显示,我国现有慢性乙肝患者2800余万人,患有丙肝约450万人,6200万酒精性肝炎患者,其中部分患者如果没有积极进行临床治疗干预,可发展为肝硬化。肝硬化病程包括代偿期和失代偿期,上消化道出血是肝硬化失代偿期最常见的并发症,上消化道出血是屈氏韧带以上的消化道出血,如果数小时内出血量超过1000ml或出血量占循环血容量的20%为上消化道大出血,进一步出血加重可导致周围循环衰竭,可引起失血性休克或诱发肝性脑病,甚至危及患者生命,死亡率极高。临床上对肝硬化并发上消化道出血时治疗主要目的是止血,传统的止血方法是药物治疗、三(四)腔二囊管、手术治疗等,经多年临床经验总结,后两种治疗方法对患者损伤大,术中术后的不良反应多,因此,药物治疗目前是临床止血治疗的优先选择。传统用药多选用垂体后叶素联合奥美拉唑,自奥曲肽问世后,奥曲肽联合奥美拉唑的治疗方式被更多采纳。为进一步明确奥曲肽联合奥美拉唑治疗效果优于垂体后叶素联合奥美拉唑,今选取本市三甲医院2019年7月ˉ 2020年7月收治的86例肝硬化合并上消化道出血患者,分别给予两组临床用药治疗并比较效果,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月ˉ2020年7月本市三甲医院收治的86例肝硬化合并上消化道大出血患者,86例患者中肝炎性肝硬化42例,酒精性肝硬化37例,其它因素(胆汁淤积、循环障碍、血吸虫病、药物等)引起的肝硬化7例,均伴恶心、呕血、柏油样便等症状。为86例患者依据肝功能ChildˉPugh评级方法进行分级,分级标准是综合患者的临床表现和肝功能、血常规、影像学检查结果等进行分级。A级肝功能良好；B级肝功能尚可；C级肝功能较差。86例患者中B级62例,C级24例。随机将患者分为观察组和对照组,每组43例,观察组男27例,女16例,年龄46～87岁,平均53.7岁,疾病包括肝炎性肝硬化22例、酒精性肝炎19例、循环障碍1例、胆道疾病2例,出血量910～1220ml,平均出血量1095ml；对照组男25例,女18例,年龄43～84岁,平均52.9岁,疾病包括肝炎性肝硬化20例、酒精性肝炎18例、循环障碍1例、药物影响3例,出血量870～1250ml,平均出血量1022ml。两组各有B级31例,C级12例。两组患者在性别、年龄、病情及其它临床资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均采取扩充血容量、保肝药物(还原型谷胱甘肽、Sˉ腺苷蛋氨酸、维生素等)、防治并发症的治疗方法。观察组应用奥曲肽联合奥美拉唑:⑴奥曲肽0.1mg加入生理盐水20ml稀释,静脉注射,再以25ng/h速度微量维持泵入,持续2～4天；⑵奥美拉唑40mg加入生理盐水100ml稀释,静脉滴注,每天2次。对照组应用垂体后叶素联合奥美拉唑:⑴垂体后叶素20U加入5%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注,再以20U/h速度微量泵入；⑵奥美拉唑使用剂量与方法同观察组。两组使用药物治疗期间对患者止血时间观察,并观察和记录上述使用药物的不良反应,给予及时有效处理。

1.3 临床疗效判定 显效:血压、脉搏在治疗24h内基本稳定并恢复正常；除柏油便外,呕血等症状基本消失(肠内积血一般约3日才能排尽,故不能以柏油便作为是否止血的指标)；血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容不继续下降,逐渐恢复正常。有效:治疗24～48h达到上述标准；无效:治疗72h后未达到上述标准。

治疗总有效率＝(显效＋有效)/总病例数×100%

1.4 统计学方法 所有研究资料采用SPSS18.0统计学软件处理,各组指标以均数±标准差(±s)表示,通过t检验,两个实验组间对比采用X2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗5天后,观察疗效,统计结果。结果显示见表

两组肝硬化合并上消化道出血患者疗效比较[例(%)]

观察组止血时间为(7.20±2.28)天,对照组止血时间为(7.20±2.56)天,P＜0.05,两组比较差异有统计学意义。观察组治疗中有恶心4例,头痛3例,发生率为16.27% ；对照组有恶心5例,头痛3例,胸闷2例,发生率为23.26% ；P＞0.05,二者比较差异无统计意义。

3 讨 论

肝硬化合并上消化道大出血是临床常见急危重症,发展快,易并发失血性休克或肝昏迷(肝性脑病),死亡率极高。

上消化道大出血常常出现在肝硬化失代偿期。肝脏是人体最大的实质性脏器,基本结构单位是肝小叶,成人肝脏约由50ˉ100万肝小叶组成。肝脏的生理功能包括分泌、代谢、凝血、解毒等生理功能。肝脏在原有疾病发展为肝硬化时,肝小叶组织改变,发生弥漫性纤维化扭曲变性后被假小叶取代,正常肝细胞变性、坏死、再生。门静脉高压是肝硬化失代偿期主要表现之一,其产生机制有以下几点:一是肝细胞再生后产生的结节压迫局部的门静脉、腔静脉分支,血管管腔狭窄、中断,甚至血管闭塞,门静脉的血液在肝血窦易发生淤积,窦后的肝静脉流出道阻塞,渐渐引起门静脉内压力增高；二是因肝小叶中间细胞坏死、纤维化,中央静脉血管壁变厚,堵塞,使得门静脉压力 增高；三是肝小叶内结缔组织增生成假小叶,使肝动静脉、门静脉分支结构破坏,血管压力增高,门静脉压力增大；四是肝动脉与门静脉的分支吻合,出现动静脉短路,肝动脉的血流入门静脉分支。门静脉高压出现上消化道出血的部位在食管下段和胃底静脉曲张,其出现的原因多见于:一方面在腹内压突然升高时出现,比如恶心、呕吐、剧烈咳嗽后发生；另一方面多见于胃酸返流腐蚀、食用粗糙食物的机械损伤引起；少部分患者可因消化性溃疡、门脉高压性胃病和急性糜烂性出血性胃炎患者诱发出血。患者在发病时表现为突然大量呕血、柏油便,面色苍白、心率加快、尿量减少、血压下降、意识改变,而引发失血性休克或者肝性脑病。为控制出血量继续增加,疾病加重,在临床治疗时,要做到早发现、早治疗,及时有效止血是关键,同时降低门静脉压力,降低再次出血的机率。

传统用药中应用的垂体后叶素是通过使血管的平滑肌强烈收缩达到止血目的,该药物的不良反应有心悸、胸闷、血压升高、尿量变化、恶心、腹痛,严重的会有支气管哮喘、荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克,出现上述情况应立即停药,对症治疗。相比之下,奥曲肽属于人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物,奥曲肽与天然生长抑素的药理作用相似,半衰期延长,是后者的约30倍,故药效持续时间长,不良反应小,而且价格更便宜,故目前在临床上被广泛应用。奥曲肽药理疗效,第一是奥曲肽有减少内脏血流量的作用,可使食管静脉血流量的标志脐静脉血流量显著减少,对肝脏的门静脉血流有控制作用,缓解门静脉高压；第二是奥曲肽可以抑制胃肠蠕动及胆囊排空,从而抑制胃酸、胰酶、胰高血糖素等分泌,对已损伤的胃黏膜有良好的保护。奥曲肽的不良反应较少,相对比较安全,常见不良反应是:①消化系统表现,包括恶心、呕吐、食欲较差、腹痛、腹胀、腹泻等,通过调整给药时间,在两餐之间或晚临睡时注射,可减少胃肠道不良反应；②还要注意注射的局部皮肤,有无疼痛,烧灼感、红肿,一般出现15分钟左右可消失,避免多次注射同一部位；③此药可使机体血糖代谢紊乱,用药时要观察血糖变化；④长期使用本药要警惕胆结石发生。联合使用的奥美拉唑是临床常用胃壁细胞质子泵抑制剂,可以特异性地作用于胃黏膜的壁细胞顶端的胃壁细胞质子泵,抑制胃酸分泌,使胃液中的酸含量减少,对胃黏膜形成很好的保护,促进其愈合,达到止血目的。奥美拉唑的不良反应常见于消化系统症状,如头痛、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等,少见ALT、AST升高,皮疹、头晕、嗜睡、失眠等,症状轻微,可自行消失,机体耐受性较好。

经本次研究证明,在肝硬化并发上消化道大出血治疗总疗程的平均止血时间和住院时间上,观察组明显好于对照组。充分说明奥曲肽联合奥美拉唑应用于肝硬化合并上消化道出血的治疗中疗效显著,可保护已损伤的胃肠粘膜,帮助愈合达到止血目的,疗效明显,对于不良反应,患者机体也较传统用药垂体后叶素联合奥美拉唑更易耐受,更安全,故奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化并发上消化道大出血有较高临床应用价值,值得临床广泛应用。