直肠癌保肛术后患者排便功能临床研究的伦理审查情况分析*

汪静容，温绣蔺，肖 倩，罗利群

(1 陕西中医药大学护理学院,陕西 咸阳 712046，350672758@qq.com；2 西安交通大学第一附属医院护理部,陕西 西安 710061)

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。2020年全球结直肠癌的发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别居于第2和第5位[1]，其中直肠癌发病率比结肠癌高，约占结直肠癌的60%[2]。随着低位甚至超低位直肠癌前切除术的开展，直肠癌保肛手术取得了极大进步，但术后高达90%的患者均出现便频、便急、腹胀、大便失禁、排空障碍等不同程度排便功能障碍[3]。有研究指出[4]，部分患者症状会持续几个月、数年至十余年，甚至终生，对患者的生理、心理等方面均产生较严重的影响。国内学者为提高此类患者的生活质量进行了一系列临床研究，但在解决患者问题、提升生活质量的同时，研究者应尽可能遵守医学伦理的原则、最大程度确保患者的安全与权益。本文通过文献综述的方式，总结直肠癌保肛术后患者肠道功能相关临床研究伦理审查的情况，分析现存问题的原因并提出相关建议，以推动医学期刊中临床研究论文的伦理审查及规范化报告的执行。

1 研究方法

1.1 检索策略

在中国知网数据库中，选择高级检索功能，设置时间范围为2011年1月1日—2021年12月1日，以直肠癌、直肠肿瘤、保肛、低位前切除综合征、肛门保留、肛门功能、排便功能等为关键词进行检索，共检出1 044篇。文献纳入标准：①以人为研究对象；②科研论文。文献排除标准：①综述论文；②个案报道；③信息报道；④学位论文。最终纳入分析文献124篇，其中观察性研究44篇，干预性研究80篇。

1.2 信息提取

对符合纳排标准的论文进行逐篇阅读，并对论文中出现的下列内容进行归纳：①说明伦理审查号，即作者通过所在单位伦理委员会批准且有编号；②说明伦理委员会批准，即作者通过所在单位伦理委员会批准但未提及编号；③说明研究对象签署知情同意书；④仅说明知情同意或自愿参与研究；⑤没有任何伦理相关情况的说明，如潜在风险、利益冲突等。同时对纳入的干预性研究所用的干预方法及研究设计中存在的伦理问题进行分析，为以后干预性临床研究设计符合医学伦理规范提供参考。

2 结果

2.1 基于直肠癌保肛术后患者肠道功能的研究临床研究论文伦理审查情况

共收集科研论文124篇。结果显示，伦理问题的占比由低到高依次为：获得伦理审查号的论文9篇(7.26%)、知情同意或自愿参与研究的论文33篇(26.61%)、获得伦理委员会批准的论文36篇(29.03%)、未提及任何伦理相关内容的论文41篇(33.06%)、签署知情同意书的论文47篇(37.90%)。

表1 纳入文献伦理审查情况[n(%)]

2.2 基于直肠癌保肛术后患者肠道功能的研究设计中存在的伦理问题

太多相似的临床研究项目可能会挤占病例资源，导致一些真正有意义的项目研究对象招募不足[5]。所纳入的临床研究中，干预性研究占80项。以盆底康复锻炼为干预方法的研究多达29项，在所有干预性研究占比为36.25%(见表2)，高于其他干预方法所占比例。干预性研究中虽有33项经过单位机构伦理审查，但显然研究者所在机构伦理委员会在进行伦理审查时未对各种伦理因素进行全面充分的考虑，导致不少研究存在受试者招募不足、设计科学性不足等伦理问题，具体分析如下：

表2 纳入干预性研究采用的干预方法[n(%)]

知情同意是受试者最基础、最核心的权利。研究对象有权知晓研究目的、过程、任何可能的利益冲突、参与研究的好处及潜在的风险, 并在研究过程中可随时选择退出[6]。在收集病例或收集数据时，都需要获得受试者的知情同意，涉及人的前瞻性干预性的研究更应该如此。本研究所纳入干预性临床研究类论文，明确提及研究对象签署知情同意书的有33篇，占所有干预性研究的41.25%，提及研究对象知情同意或同意参与该研究的有20 篇，占比25.00%，其余32.50%的研究甚至未在文中提及关于任何知情同意的信息。可见部分研究者对研究对象知情同意的认识不足，缺乏相应的意识，也是不尊重受试者知情同意权利的体现。原因可能为研究者害怕如告知研究对象这是一项研究，患者就会表现出不信任，继而会降低其参与度，或者不配合干预。

盆底肌训练包括凯格尔运动、生物反馈、直肠球囊刺激等[7-9]。而据研究结果显示，盆底肌训练仅仅适用于轻、中度的患者，重度患者仅采用单纯的盆底肌训练不能改善患者的排便功能，反而会延误患者的治疗时机，像重度患者更应该进行多模式的治疗，效果不佳时需要做造口手术[10]。而在纳入排除标准中，仅有部分研究考虑了患者肠道功能障碍的程度。所以在研究对象选择上，一定要明确纳排标准，最大限度为患者解决问题，做到有益无伤。

此外，盆底肌训练的开始时间并未明确，术后过早开始进行盆底肌训练可能会引起患者的不适，也未有文献证实效果最好的锻炼频次；掌握正确的盆底肌位置也至关重要，因为错误的盆底肌锻炼可能会引起患者腹痛等不良后果[11],带来潜在的风险。但纳入研究中有部分研究并未明确提及锻炼开始的时机、频次以及如何指导患者正确找到盆底肌的位置，也未对潜在的风险加以描述。另外，涉及中医药干预方法如针灸[12]等的论文有11篇，但文章对中医药干预方法在直肠癌保肛术后肠道功能障碍中的作用机制阐述不清，缺乏相应理论依据，虽取得一定的效果，仍需要大样本多中心的临床研究进行验证，其作用机制也有待进一步阐明。因此，研究者选择干预方法时一定要谨慎考虑，做到保障研究对象基本权益。

3 讨论

本研究纳入文献中共有45篇论文提及研究通过伦理审批，但其中仅有9项说明伦理审查具体机构名称及编号，其余36篇均未明确说明伦理审查机构名称或编号，可见纳入论文中尽管有少部分研究谈到伦理审查，但在文中的描述却并不规范。此外，知情同意作为伦理学最基本的要求，却没有得到足够的重视，在所有纳入论文中，提及知情同意的研究为80项，其中仅有47项说明研究对象签署知情同意书，其余33项仅提及研究对象知晓或同意参与研究，可见研究者对论文中知情同意的正确描述也存在问题；更有41篇论文中没有找到任何伦理相关的说明，占比33.06%，低于吴艳妮等[13]未提及知情同意的研究占59.8%的结果，这与近几年我国在医学伦理学方面取得的发展息息相关。尽管核心期刊伦理审查情况有所好转，但整体上科研人员伦理意识仍较为淡薄[14]。上述数据也侧面证实了这一点，科研人员的严谨性不足，没有真正认识到科研伦理原则的重要性，或没有重视在论文中伦理审查的规范描述；其次伦理委员会对知情同意等伦理内容审查不到位；期刊投稿要求缺少对伦理内容的要求，或编审人员在审稿过程中忽略伦理方面的问题。

伦理审查不仅仅是一个形式，而是落到实处的行动。伦理审查在规范临床研究、保障患者权益中起到关键作用,首先，它可协助伦理委员对研究者的整个科研过程进行实时监督，使临床研究在伦理原则的约束下进行；其次，临床研究在设计实施过程中往往都存在或多或少的伦理问题，我们要做的就是去尽量规避伦理问题。当研究者发现研究方案违背伦理原则时，应及时进行改正,以保证临床研究具有科学性和伦理性,使研究对象的权益进一步得到保障[15]。为了促进医学伦理学更好地发展，提升临床研究伦理审查规范性，笔者有以下几点思考和建议。

3.1 加强研究者伦理培训, 提高其伦理意识

伦理学的教育培训是增强研究者伦理意识的有效途径。不管是研究者申请课题还是在期刊上发表论文，相关部门都要求提供伦理审查文件。目前伦理培训的对象主要为伦理审查委员或秘书，涉及研究者的伦理培训较少，培训体系尚不健全，仍需进一步完善。这提示科研管理部门及医学伦理委员会应对伦理审查高度重视，定期为临床研究者举办伦理培训，培训内容以伦理相关的理论为基础，还要涵盖伦理申请流程及注意事项、伦理案例研讨等[16]。此外还要就临床研究设计中可能出现的伦理问题加以系统培训，如研究的有益性和科学性,研究对象的选择及抽样是否科学,是否有动物实验和相关文献等提供依据;研究设计是否合适，采用随机对照设计时应注意对照组与实验组的可比性,使用空白或安慰剂对照时要谨慎,保证患者安全, 使风险最小化。通过培训使研究者明确涉及人的临床研究需遵循伦理原则, 使其树立正确的科研伦理价值观,在研究的每个阶段将伦理原则落到实处，最终使医学伦理思想内化为研究者的自主意识，使受试者权益及安全得到保障。同时，科研人员在投稿过程中还应注意对伦理审查进行规范描述。

3.2 严格落实论文发表的伦理规范，加强投稿及稿约的伦理要求

现在有越来越多的医学期刊要求作者在上传原文稿件的同时，上传伦理委员会的批件，对研究者形成了一定的约束力。因此，建议各期刊在约稿须知及投稿要求中，对科研伦理相关内容作出相应的要求，在能够确定的范围, 确保发表的论文符合伦理规范。使科研人员在做好科学研究的同时, 保证受试者的安全, 减少风险。除期刊本身规定伦理要求外，作为期刊文章质量保障的编辑和审稿专家，也需为推进临床研究伦理规范助力。编审人员在审稿、编辑、发表等各个环节中应重视科研伦理审查及知情同意的说明[17]。对伦理说明不清的论文，如已通过伦理审查却没有审批编号的，应联系作者进行补充，必要时要求其提供单位伦理审查文件；对显然与伦理要求不符或未说明相关伦理问题的文章应不予刊登，促使稿件的伦理描述更加规范，促使作者更好地执行科研伦理规范[18]。此外，为了更好地落实文章发表中的伦理规范，期刊社应组织编审人员统一学习国内外伦理学相关规范文件，使其明确需要伦理审查的研究类型、伦理审查的具体内容，以及伦理说明是否符合规范；做好对临床研究类论文的伦理审查，把好伦理审查的最后一关。

3.3 完善伦理审查制度，注重知情同意审查监督

目前欧洲、北美等发达地区伦理审查制度比较完善，而我国的伦理审查相对处于落后的地位。伦理审查工作的可靠性和权威性,直接决定着研究对象的权益能否得到保障[16]。由于伦理审查的要求和具体流程没有统一的规定，各伦理委员会审查结果可能存在差异。因此,伦理审查应具备统一的审查标准及操作流程,尽量保证审查结果的公平公正,各级主管部门应尽早制定针对临床科研项目的伦理审查管理办法和标准规程,将医学伦理委员会的审查标准及工作程序进行细化,形成相应规范[15]。

签署知情同意书既是对研究对象的尊重，也是对研究者的保护,同时也是研究具有严谨性的体现。作为确保受试者的健康、安全和权益的组织，伦理委员会的工作重点包括知情同意过程审查及知情同意书审核[19]。在我国,研究对象及患者的知情同意权未受足够重视, 知情同意书使用率较低[20]。在所纳入文献中仅有37.90%说明签署了知情同意书，这说明伦理审查过程中仍然需要伦理委员会重视对知情同意书的审查，对临床研究每个阶段知情同意的具体落实进行持续监督，从而保障受试者最基本的权利。

4 小结

本文仅对124项聚焦于直肠癌保肛术后患者肠道功能临床研究的伦理审查情况进行简单的总结归纳。发现针对直肠癌保肛术患者肠道功能障碍这一问题，研究者进行了多项研究，这尽管彰显了研究者的高度积极性，但不能因为研究而忘记了伦理审查的重要性、规范性。在促进科研发展的同时，研究者要注重医学伦理及科研伦理的重要性，落实临床研究的伦理规范，自觉遵守《赫尔辛基宣言》和相关单位伦理审查原则；各期刊在收录论文时也应注重伦理方面的审查；各单位伦理委员会也应加强对临床研究的伦理审查力度，让伦理审查不再只是流于形式,而是成为患者健康及权益的真正保障。但考虑本研究纳入文献仅来源于中国知网，可能会存在部分相关文献遗漏的情况；同时本研究统计内容仅以文中的描述为准，可能存在有伦理审批但未在文中说明的研究，也未考虑时间因素对伦理审查问题的影响，未来会进一步扩展研究内容，更为全面准确地反映伦理审查状况。