肌骨超声半定量评分技术与类风湿关节炎病情活动度相关性及其影响因素研究*

李宜函，马思扬，李玉宏

（锦州医科大学附属第一医院1.超声科；2.风湿免疫科，辽宁 锦州 121000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种慢性自身免疫性疾病，可累及全身多个系统，主要病理改变为关节滑膜炎症和血管翳形成并伴有关节软骨和骨质破坏，最终可导致患者致畸致残［1］。而对于RA 患者治疗及预后的关键之处便是其病情活动度的评估。肌骨超声（musculoskeletal ultrasound,MSUS）价格低廉、操作简单、无辐射、无创伤，对早期诊断RA 具有重要价值［2］。本文通过应用MSUS 技术对RA 患者进行半定量评分，探讨MSUS 半定量评分与RA 病情活动度关系及其相关影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2021 年10 月首诊于锦州医科大学附属第一医院风湿免疫科的RA 患者120例进行研究（均符合2018 中国类风湿关节炎诊疗指南，本研究经医学伦理委员批准且获得每位受试者知情同意），其中男46 例，女74 例，年龄18～70 岁，平均（55.42±10.15）岁。根据欧洲风湿病防治联合会（EULAR）发布的DAS28 评分［DAS28 评分通常根据肿胀关节和压痛关节的数量、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平计算，

提供了对患者疾病活动性的总体评估］将其分为轻度活动组（DAS28 ≤3.2,53 例）和中重度活动组（DAS28 ＞3.2,67 例），此系统为评估RA 疾病活动程度的标准。排除患有其他造成滑膜炎症及骨质破坏的疾病、严重高血压、严重心脑血管疾病、内分泌疾病、严重感染、其他类型自身免疫病、严重肝肾功能障碍性疾病、血液系统疾病、肿瘤、妊娠、严重肥胖以及常年大量吸烟、饮酒史。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 采用飞利浦EPIQ5 彩色多普勒超声仪进行检查，选择5～12 MHz 高频率线阵式探头，对RA 患者腕关节、掌指关节，膝关节、踝关节等关节进行观察并进行半定量评分。半定量评分标准：①滑膜增生，0 分：正常，即未出现滑膜增生；1 分：增生的滑膜超过骨面，仅局限于关节折角处；2 分：滑膜增生超过骨面，为延至骨干；3 分：滑膜增生延至骨干。②骨侵蚀，0 分：正常；1 分：骨皮质表面毛糙；2 分：骨质明显缺损；3 分：较大骨缺损。③关节积液，0 分：正常；1 分：少量积液；2 分：中量积液：3 分：大量积液。④滑膜内血流信号，0 分：正常；1 分：星点血流信号；2 分：滑膜内血流信号＜1/2；3 分：滑膜内血流信号≥1/2。RA 患者滑膜增生伴血流信号显示，见图1。

图1 RA 患者滑膜增生伴血流信号显示

1.2.2 实验室检查 采集患者首诊入院3 d 内的实验室检测结果，包括类风湿因子（RF）、ESR、CRP、血小板（PLT），详细询问RA 患者病史及病程。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson 相关分析，影响因素分析采用多元线性逐步回归分析，采用组内相关系数（ICC）评价检测一致性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组指标比较

轻度活动组病程、RF、ESR、CRP、PLT 均低于中重度活动组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组指标比较

2.2 两组MSUS 半定量评分的比较

两组滑膜增生、骨侵蚀、关节积液、滑膜内血流信号总分比较，中重度活动组评分高于轻度活动组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MSUS 半定量评分比较（,分）

表2 两组MSUS 半定量评分比较（,分）

2.3 相关性分析

MSUS 半定量评分与病程、年龄、RF、ESR、CRP、PLT 均呈正相关（P＜0.05）。见表3。

表3 MSUS 与各临床因素的相关性分析

2.4 MSUS 半定量评分影响因素分析

逐步回归分析分别以MSUS 半定量评分值为因变量，以RF、ESR、CRP、PLT 为自变量，多元线性回归分析结果显示影响MSUS 半定量评分的因素包括RF、PLT。见表4。

表4 MSUS 半定量评分影响因素的多元逐步回归分析

2.5 MSUS 半定量评分、RF、ESR、CRP、PLT对RA 疾病活动度的评估价值

将MSUS 半定量评分、RF、ESR、CRP、PLT作为检验变量，RA 疾病活动程度作为因变量（中高活动期=1，低活动期=0），绘制受试者操作特征（ROC）曲线，见图2。分析结果显示，MSUS 半定量评分、RF、ESR、CRP、PLT 对RA 疾病活动度的评估价值较理想。曲线下面积分别为滑膜增生评分（AUC=0.848）、关节积液评分（AUC=0.789）、骨侵蚀评分（AUC=0.731）、滑膜内血流信号评分（AUC=0.798）、总分（AUC=0.948）、ESR（AUC=0.725）、RF（AUC=0.770）、CRP（AUC=0.685）、PLT（AUC=0.685）。

图2 肌骨超声半定量评分、RF、ESR、CRP、PLT 评估RA 疾病活动度ROC 曲线

2.6 一致性检验结果

采用组内相关系数（intraclass correlation efficient,ICC）评价检查者内及检查者间检查结果的可重复性或一致性，ICC＞0.75 认为一致性好。由两名医师测量MSUS 半定量评分结果检查者间或检查者内的一致性较好（ICC 均＞0.75）。

3 讨论

目前，RA 已成为最常见的自身免疫性疾病，主要特征为四肢小关节滑膜病变［3］，炎症反应导致大量炎性细胞浸润滑膜，形成大量新生血管翳，而后导致关节骨质破坏，最终使患者致畸致残，故早期干预RA 滑膜炎症反应，对于延缓病情恶化，改善愈后具有重大价值［4］。MSUS 在避免传统影像学技术如X 线、CT 等放射性损伤的基础上，还具备安全、便捷、无创等特点，不仅在应用于诊断关节疾病方面具有显著优势，同时还可以在MSUS 引导下进行诊疗操作，近年来已经广泛应用于临床［5］。何志忠［6］等利用MSUS 技术对112 名风湿性疾病患者进行关节及软骨的扫查，评估其滑膜厚度、关节积液、骨质侵蚀、滑膜血流信号等影像学表现，认为MSUS 能够全面且动态的检测风湿病患者关节及组织的病变程度及演变情况，对于疾病的影像学诊断及治疗具有较高的价值。

目前，临床上根据患者关节积液、滑膜增生、骨质破坏等特点，使用MSUS 技术通过半定量评分评估RA 患者的关节病变程度，郭莉莉等［7］研究发现MSUS 半定量评分与DAS 评分呈正相关，与血清RF、ESR、CRP 水平呈正相关，MSUS 半定量评分与RA 病情活动性密切相关。陈美西等［8］发现，RA 患者病情活动性越强，MSUS 半定量评分越高，MSUS 定量评分有助于评估RA 患者病情。

本研究利用DAS28 评分对不同疾病活动度的患者进行分组，在MSUS 半定量评分与RA 病情活动度及相关临床指标RF、ESR、CRP 及PLT 的相关性方面进行研究发现，病情轻度活动组MSUS半定量评分、血清RF、ESR、CRP、PLT 水平均低于中重度活动组；随着患者MSUS 评分升高，其血清RF、ESR、CRP、PLT 水平也随之升高，说明MSUS 半定量评分与RA 患者病情呈正相关，此研究结果与之前学者研究结果相吻合。RF 倾向提示临床炎症活动，RA 患者体内的RF 滴度越高，体内的炎症反应就越活跃［9］，而ESR、CRP 也是反应RA 疾病活动性的重要指标，当身体受到炎症刺激时，会出现紧急炎症反应，CRP 水平迅速升高，ESR 指体外红细胞沉降率，可动态反应病情，与自身免疫性疾病活动度密切相关［10-12］。血小板来源于成熟的巨核细胞胞浆，炎症刺激下，巨核细胞增生，产生过多的血小板，内皮细胞、白细胞等，炎症因子大量产生，使炎症反应加重，大量的炎性因子存在于RA 患者病情活动期时的滑膜病灶中，其原因是由于滑膜细胞产生了大量的促炎性因子，促进巨噬细胞增殖及成熟并诱导血小板生成，扩大并维持了炎症反应，增加了对机体的炎症损伤［13-15］。

综上，RA 病情活动程度越重，炎性指标RF、PLT、ESR、CRP 在血清内水平越高，MSUS 半定量评分亦明显升高，可以说，在一定程度上，MSUS 半定量评分反应的是RA 病情活动的程度，为临床诊断提供有力的影像学证据。近年来超声医学的不断发展，MSUS 技术通过全面动态扫查，有效对比分析，能够准确无误地判断关节及滑膜的病变，使患者得到满意的诊治效果。本文也存在一定的局限性，其一，未考虑年龄、性别等因素对于MSUS 半定量评分和血清学指标的影响；其二，本研究病例随访时间较短，未对MSUS 半定量评分与骨代谢之间的互相影响进行探讨，笔者将在后续的学习研究中进行更深入的探究。