推拿治疗小儿夜啼临床选穴规律分析

冯开新 邹德辉 田苗 唐徐浩 田晨琛 梁洪文

1华北理工大学中医学院 河北唐山 063210；2华北理工大学期刊社

小儿夜啼指婴幼儿在夜间啼哭，时哭时止，或于夜间定时哭泣，或通宵达旦，但白日如常的一种病症[1]。流行病学调查显示[2]，23个月内的婴幼儿睡眠问题发生率为65.9%，其中夜啼发生率为33.84%，无性别差异。现代医学认为夜啼与小儿中枢神经系统发育不完善、肠道功能不成熟、遗传及受惊吓等不良刺激等有关[3]。目前，西医以镇静类药物为主，但存在一定的副作用[4]。推拿是治疗小儿夜啼的有效方法之一，具有绿色、安全、舒适、依从性较高的特点，且在镇静安眠、疏肝解郁、消积化滞、解痉止痛、开窍益智等方面具有较好的综合效应，临床应用广泛[5]。但目前推拿治疗小儿夜啼尚无统一标准。因此，本文基于数据挖掘技术，探析推拿治疗小儿夜啼的临床选穴规律。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索1993年12月～2020年11月发表在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang)、维普数据库(CQVIP)中推拿治疗小儿夜啼的临床文献，语种限制为中文，主要采取主题词结合自由词方式进行检索。检索主题词为“夜啼”“夜惊”“夜醒”“睡眠障碍”；自由词以“摩”“推拿”“按摩”“捏脊”与“小儿”“幼儿”“儿童”“婴儿”等为主进行组合，共检索出322篇文献。

1.2纳入标准 ①推拿治疗小儿夜啼的临床文献包括临床疗效观察、随机对照研究；②以推拿治疗为主，单独或结合其他方法治疗；③明确给出推拿穴位处方。

1.3排除标准 ①动物实验研究；②综述类文献；③重复发表或数据雷同的文献保留发表年限最近的1篇。

1.4数据库整理与录入 将纳入的文献建立Excel数据库，内容包括发表时间、文献名称、作者、研究类型、例数、辨证分型、穴位，并对数据中的穴位按照《小儿推拿学》[6]进行规范，对穴位名称、手法进行统一规范，如脐归为神阙、手阴阳归为大横纹等。同一穴位手法操作不同亦进行统一规范，如揉小天心、捣小天心归为小天心，摩腹、揉腹归为腹等。

1.5文献检索与处方提取 初步检索322篇相关文献，去重后剩余文献233篇，阅读文章标题和摘要进行初筛，筛选出82篇文献，再通过全篇阅读进行复筛，最终纳入50篇，文献筛选流程见图1。对纳入文献进行分类整理：第一，明确辨证论治文献34篇，每一证型有1条处方，其形式为“处方=基础方+辨证取穴”，共提取90条处方，第二，无明确证型，文献中有1条处方，共提取16条处方，最后总共提取106条处方。

图1 文献筛选流程

1.6统计学方法 应用Excel 2016等统计软件进行选穴的频次和频率等描述性统计分析。用IBM SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori算法对数据库中的所有治疗夜啼的穴位处方进行穴位间关联规则分析，根据符合条件的处方个数，选取合适的支持度、置信度以提取核心穴位组合，基于此数据运用Cytoscape3.8.0软件，进行共线网络的可视化升级。穴位组合图表和可视化网络升级图以全面展示穴位之间的联系。

2 结果分析

2.1选穴应用频次分析 本次研究共纳入106条穴位处方，用穴数目为74个，总频次为788次，穴位应用频次≥10次的穴位共有25个；选穴频次排名前10位的穴位依次为小天心、肝经、心经、脾经、腹、脊柱、五指节、内八卦、百会、天河水。见表1。

表1 穴位应用频次≥10次统计表

2.2证型分布 根据对50篇文献中所提及证型的规范化，筛选统计出夜啼中医证型有7种：心经积热型(28条)、脾胃虚寒型(26条)、惊恐伤神型(26条)、不分证型(16条)、伤食积滞型(8条)、心脾积热型(1条)、心热脾虚型(1条)。见表2。

表2 夜啼中医证型及其应用穴位统计表

2.3选穴所属部位 推拿治疗小儿夜啼所选穴共涉及5个所属部位，其中上肢部、头面颈部的穴位分布频次最多，共为611次，占总频次的77.54%，上肢部的穴位最多，共34个穴位；其次为头面颈部有15个穴位。具体选穴所属部位频次和用穴统计见表3。

表3 选穴所属部位频次和用穴统计表

2.4关联规则 对处方进行穴位配伍关联规则分析，在平台中设置支持度≥25%、实例≥25后得到的分析结果，并按照置信度降序排列；前5位的穴位组合为小天心-脾经-心经、肝经-五指节、肝经-心经-小天心、肝经-脾经-心经-小天心、小天心-心经-肝经。见表4。

表4 推拿治疗夜啼处方中穴位关联分析(支持度≥25%，实例≥25)

2.5共线网络可视化分析 以关联规则网络图为基础进行可视化升级，可见穴位频次的高低及穴位间的关联情况，分析得出核心组合：小天心、肝经、心经、脾经、腹。见图2。

图2 共线网络的可视化升级

3 讨论

小儿夜啼属于中医“夜惊”“客忤”“不寐”等范畴。有研究表明睡眠影响小儿生长激素的分泌，因此夜啼不仅影响小儿的生长发育，还会造成小儿认知能力的下降，出现疲倦乏力、情绪低落、易激惹、注意力不集中、焦虑抑郁等症状[7-9]。《幼幼集成·夜啼证治》[10]中指出：“小儿夜啼有数证，有脏寒，有心热，有神不安，有拗哭，此中寒热不同，切宜详辨。”本研究显示，夜啼证型统计从高到低依次为心经积热型、脾胃虚寒型、惊恐伤神型、伤食积滞型、心脾积热型、心热脾虚型等证型，其中心经积热型频率最高。因此，心热、脾寒、惊恐、食积是其主要病因，病机以心肝积热、阴阳失衡为主，其主要病理特点可概括为为寒、热、惊、虚。本研究显示：穴位配伍关联规则按照置信度降序排列，前5位的穴位组合最高的是小天心-脾经-心经，其次是肝经-五指节、肝经-心经-小天心、肝经-脾经-心经-小天心、小天心-心经-肝经，关联规则网络图分析得出的核心组合为：小天心、肝经、心经、脾经、腹。因此，夜啼的病变脏腑主要在心，与肝胆、脾胃、肾等密切相关。

3.1从心-肝论治 小儿脏腑娇嫩，形气未充，素禀胎热或外感余热未清或将养过暖，体热不散，易生郁火。《普济方》云[11]：“阳者脏热，夜则阳衰，与热相搏，若与脏器交击，故作痛而啼。”所以，小儿推拿主以清心经、清心包经为主。研究表明手厥阴经神经节段与支配心脏的交感神经初级中枢的神经节段大致相同[12]，故多选用手厥阴经循行中的穴位，如小天心、心经、天河水等。在穴位频次≥10次的穴位中，小天心应用最多。小天心性寒，为清心安神之要穴。且小天心位于正中神经腕部走形处，相对表浅[13]，加之小儿肌肤娇嫩，推拿易刺激正中神经，体表刺激通过神经通路传到脊神经、脑干、丘脑、皮质区，逐层激发各级神经元的电生理活动[14]，兴奋5-羟色胺(5-HT)和γ-氨基丁酸(GABA)，产生明显的镇静、催眠效果[15]。又因“风气通于肝”，肝木为心火之母，肝魂随心神而往来，肝风内动，心火亢盛。小儿心肝常有余，易心肝火旺，小天心常与清肝经配伍应用，集中体现小儿夜啼的治疗重视清心泻火、疏肝解郁，从心肝论治。

3.2从督-脑论治 频次≥10次的穴位中，百会、天门、耳后高骨、囟门、坎宫位于前列，且多在头面部，与现代医学中小儿夜啼与大脑皮层发育不完全有关的论点相互印证[9]。天门是督脉循行中的线性穴，包含印堂穴、神庭穴，两侧为坎宫(含阳白穴)，均位于前额。天门、坎宫位于体表投影区的前额叶皮质，前额叶皮质是控制情绪的高级中枢，可起到镇静、安神定志的作用[16]。囟门与百会隶属督脉，督脉入属于脑，其深部为大脑额叶、顶叶，督脉循行路线与睡眠中枢在人体体表的投影部位基本重合[17]。百会又名天满穴，《针灸资生经·心忧悲》[18]曰:“百会疗小儿惊啼”。马冉等研究发现百会内应松果体，该腺体分泌的吲哚类激素(褪黑素)，对神经系统有镇静、催眠、抗惊厥等作用[19-20]。也有研究表明囟门是防御外邪、传导信息的重要门户[21]，轻柔摩抚小儿未闭合的囟门，可反射性地刺激脑内相关组织，活化脑细胞，调节大脑皮层机能，促进脑部的生长发育，提高小儿应激自控调节能力。因此，小儿夜啼的选穴治疗当重视通督启神、镇静安眠、健脑益智，从督-脑论治。

3.3从脾-肾论治 《医灯续焰》[22]云：“夜啼者，入夜即啼，阴寒相感，属脏寒。”所以中医认为脾胃疾病与夜啼存在因果关系。小儿生理脾虚，水谷运化失常，气血生化乏源，气机失调，易虚、易寒、易滞，最终导致阴阳失和而卧不安[23]。在频次≥10次的穴位中，有脾经、腹、中脘、足三里、小肠等相关穴位。腹又称为“第二大脑”，摩腹可同时摩运多条经脉，腹部为“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”。肠-脑轴主要通过迷走神经来进行双向调节，主要收集食道到结肠的感觉信号传到中枢。现代研究表明[24]精神心理与胃肠道、内脏活动密切相关。摩腹可调节肠道菌群，提高胃肠道的消化功能，促进胃肠排空[25]。高建辉等[26]实验研究发现摩腹可调节单胺类神经递质的水平，5-HT水平回升，多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、食欲素 A(Orexin-A)水平回落，减少觉醒次数，促进睡眠。小儿脾肾常不足，脾肾娇弱，肾在志为恐，若小儿先天肾精亏虚，易受惊恐，治疗上注意脾肾先后天相互资生，摩腹配伍补肾经、按揉涌泉等。因此，小儿夜啼的选穴治疗当重视健脾益肾，通调肠胃，从脾-肾论治。

综上所述，推拿治疗夜啼以上肢、头面部穴位为主，核心组合为小天心、肝经、心经、脾经、腹，选穴注重从心-肝、督-脑及脾-肾论治。