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奖励机制下的工娱疗法对稳定期精神分裂症患者的疗效观察

2022-05-26胡林玲孙权周艳李沛徐文强沈文婧

浙江医学教育 2022年2期
关键词:参与率丽水市稳定期

胡林玲 孙权 周艳 李沛 徐文强 沈文婧

1浙江省丽水市第二人民医院脑功能检测与治疗中心,丽水 323000; 2浙江省丽水市第二人民医院精神科,丽水 323000; 3浙江省丽水市第二人民医院康复科,丽水 323000

精神分裂症是一种慢性、反复发作、病程迁延的严重精神疾病[1]。患者由于疾病本身和长期住院脱离社会活动导致其各项心理社会功能减弱或衰退[2-3],因而将康复心理干预融入个体治疗一直是精神病学的努力方向[4]。如何高效地进行康复心理干预,目前仍然处于探索阶段。其中,通过工娱疗法开展康复心理干预,在改善稳定期精神分裂症患者认知能力、促进社会生活适应能力恢复、延缓各项心理社会功能减弱或衰退等方面,表现出一定的效果[5-6]。但是,因为部分患者的参与积极性不高,工娱疗法的效果不甚理想。为了解决这一问题,浙江省丽水市第二人民医院尝试在工娱疗法中引入奖励机制,开展对照研究,取得了较好的阶段性效果。现将有关研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年2月~5月在浙江省丽水市第二人民医院接受住院治疗的符合纳入标准的70例稳定期男性精神分裂症患者为研究对象。纳入标准:①符合DSM-5精神分裂症的诊断标准[7];②年龄范围18~60岁;③小学及以上文化程度,能够配合完成评定;④经过急性期治疗后精神症状相对稳定;⑤征得患者和监护人的知情同意。排除标准:①精神发育迟滞;②躯体疾病或脑器质性精神疾病;③药物和酒精滥用;④伴有严重躯体疾病者;⑤人格障碍;⑥有明显药物不良反应者。本研究通过了浙江省丽水市第二人民医院伦理审查委员会的审核,所有受试者均签署了书面知情同意书。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。根据患者病程从短到长排序,按照随机数字表法将70名患者分为试验组和对照组,每组35例患者。试验组患者:年龄范围20~59岁,年龄(40.91±9.40)岁,病程范围11~20年,病程(8.89±2.77)年,简明精神病评定量表(brief psychiatric rating scale,BPRS)[8]基线分(36.03±9.88)分,社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule,SDSS)[8]基线分(11.17±1.98)分。对照组患者:年龄范围18~60岁,年龄(41.89±9.79)岁,病程范围10~20年,病程(8.46±2.51)年,BPRS基线分(35.29±9.99)分,SDSS基线分(11.23±2.20)分。两组患者年龄、病程和BPRS、SDSS基线评分比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.3 干预实施

两组患者均接受精神分裂症的常规药物治疗(利培酮2~6 mg/d),一日2次。试验组患者在用药基础上实施奖励机制下的工娱疗法干预,对照组患者在用药基础上给予常规工娱疗法干预。两组患者干预时间均为12周。

1.3.1 试验组干预实施 试验组患者采用奖励机制下的工娱疗法。在与对照组患者开展相同常规工娱疗法的过程中,融入奖励机制。奖励主要包括给患者物质奖励和精神奖励两部分。进行工娱治疗前,与每位患者进行沟通,制定奖励计划,每周工娱治疗完成后根据奖励计划进行奖励。物质奖励主要包括:①食物:包括水果、零食、牛奶、饮料等;②生活用品:毛巾、牙刷、衣服等;③休闲娱乐用品:书籍、报纸、杂志、扑克牌、象棋等。精神奖励主要包括:①组织患者看电影;②点播歌曲送祝福;③生日贺卡;④外出游玩。工娱治疗采用积分制,完成1次记1分,未完成不计分,根据积分情况患者可以自由选择奖励内容。

1.3.2 对照组干预实施 对照组患者采用常规工娱疗法。由精神科主管护师周一至周五组织工娱活动,2次/日,60~90 min/次,干预12周。工娱疗法内容如下:所有患者首次干预均进行工娱疗法的健康宣教,让其了解工娱疗法是通过工作、娱乐、文体和劳动帮助其锻炼个人的社会功能,转移注意力,减少幻觉妄想等症状,克服焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。工娱活动操作原则:①建立良好护患关系,取得患者信任,保证工娱计划有条不紊地进行;②加强行为与技能训练,主要包括学习安排、日常生活、文体娱乐活动,根据患者兴趣爱好分类进行,着重培养患者日常生活自理的能力,制定合理的作息时间;③制定实施工娱活动的日程计划表,鼓励患者养成良好的习惯,促进患者社会心理功能的恢复;④活动均在护士陪伴、监督和督促下进行,对患者不懂或不会的地方,护士耐心指导和示范,并定期给予评价。周一至周五工娱活动内容安排详见表1。同时,为了保证每项工娱计划的顺利完成,根据患者当周的表现,进行针对性心理护理,运用说理、启发、诱导、关怀、保证、暗示等一般心理治疗方法进行解惑、调整和鼓励,提高患者的参与积极性和兴趣,帮助患者提高对疾病的认知能力,疏导患者的负性情绪。

表1 浙江省丽水市第二人民医院两组稳定期精神分裂症患者工娱活动日程安排

1.4 干预效果评价

1.4.1 简明精神病评定量表(BPRS)[8]68-81BPRS是评定精神病性症状严重程度的量表,适用于具有精神病性症状的重性精神病患者。该量表包括焦虑忧郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对性5个维度,共18个条目,每个条目采用1~7分7级评分,总分18~126分,分数越高表明社会功能损害越严重。分别于干预开始前和干预12周后进行BPRS评定。

1.4.2 社会功能缺陷筛选量表(SDSS)[8]311-313SDSS是评定社会生活中各种社会角色功能情况的量表。该量表主要从职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性10个维度,综合评估患者社会功能损害的严重程度,每个维度以0~2分3级评分,总分0~20分,分数越高表明病情越严重。分别于干预开始前和干预12周后进行SDSS评定。

1.4.3 工娱疗法参与率 经过12周干预结束后,分别统计两组患者工娱疗法参与率。工娱疗法参与率的计算公式:计划参与的总次数=10(项)×12(周)×35(人),实际参与的总次数=35名患者在12周内(每周10项)的总参与次数;患者工娱疗法参与率=实际参与的总次数÷计划参与的总次数×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者工娱疗法参与率比较

试验组患者奖励机制下的工娱疗法参与率为72.63%,对照组患者常规工娱疗法参与率为46.80%,两组患者参与率比较,其差异具有统计学意义(χ2=581.500,P<0.001)。

2.2 两组患者工娱疗法干预后BPRS和SDSS评分比较

干预12周后,两组患者BPRS和SDSS评分均有所降低,其差异均具有统计学意义(均P<0.05),试验组患者BPRS评分和SDSS评分均低于对照组患者,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省丽水市第二人民医院两组稳定期精神分裂症患者工娱疗法干预前后BPRS和SDSS评分结果(分,s)

3 讨论

3.1 奖励机制有助于提高患者工娱疗法的参与率

本研究结果显示,试验组患者奖励机制下工娱疗法的参与率显著高于对照组患者,这表明奖励机制下的工娱疗法更能够激发稳定期精神分裂症患者的参与积极性,提高治疗依从性。究其原因,部分精神分裂症患者即便在病情稳定时由于各种原因也要长期住院,不仅医疗费用较高,而且不能参加工作,多数患者家庭负担较重[9]。封闭病房中精神生活相对匮乏,奖励机制可以提高患者参与工娱疗法的主动性,在获得一些生活必需品的同时也提高了个人自信心,工娱疗法得到了正性强化。曾经有学者通过代币方法来鼓励精神分裂症患者参与个人生活料理和工娱治疗,取得了良好效果[10]。本研究直接给予物质或精神奖励,不断的奖励强化刺激下,多数患者表示对这种奖励措施感兴趣,认可这些奖励措施,在治疗过程中更容易建立良好的医患关系,从而更加认真积极地参与工娱治疗,提高了工娱疗法的参与率。

3.2 奖励机制下工娱疗法有助于改善患者的精神症状和社会功能

医院多采用封闭式管理,患者长期不能接触社会,住院期间需要服从医护人员安排,生活内容单调、乏味,娱乐活动有限,高级认知功能使用较少,更容易导致其心理社会功能的减弱、衰退,临床上表现为思维贫乏、意志减退、情感淡漠等。常规的工娱疗法形式和内容简单,患者更多是为打发时间而被动参与。奖励机制能够鼓励患者积极参加多种形式的工娱治疗,在治疗过程中患者不断思考、运动与交流,同时也在多角度评估自己的病情及社会生活能力,有助于促进患者心理情感功能、社会功能的恢复,从而改善患者的精神症状。既往研究结果显示,音乐治疗等能够刺激颞叶、额叶、顶叶、小脑和脑边缘诸多区域,促进它们的协调作用,改善认知功能和运动协调性。音乐治疗通过刺激纹状体分泌多巴胺、刺激脑下垂体分泌内啡肽,减少焦虑、抑郁情绪[11],进而改善患者的精神症状和社会功能。

4 结语

奖励机制下的工娱疗法用于辅助治疗稳定期精神分裂症患者,在提高患者工娱疗法个体参与率,使患者更好地体会到自我价值,促进其社会功能恢复等方面,效果明显。本研究也存在某些不足,因为封闭病房采取性别区分管理,故本研究中仅纳入了男性患者,且样本量有限,兴趣迎合的工娱手段也不够丰富。未来将通过拓展性别、扩大样本、提供个性化工娱手段等,进一步优化研究,形成可以规模推广的标准化奖励机制下工娱疗法流程,提升其临床推广性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明胡林玲:试验设计和论文撰写;孙权、沈文婧:病例收集和药物治疗;周艳、李沛:工娱治疗实施;徐文强:数据统计分析

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