获得性免疫缺陷综合征合并阿米巴肝肺脓肿1例

徐水宝， 齐唐凯， 宋 炜， 张仁芳， 卢洪洲

1 临床资料

患者男，42岁，居住地青海。因“右上腹痛伴发热1个月余”入院。患者1个多月前无明显诱因下出现右上腹隐痛，伴寒战高热，最高体温39.2℃，无明显咳嗽咯痰，无腹胀，有腹泻、每日数次、便稀，无头痛等。数天后患者自觉腹痛、腹泻较前加重，伴咳嗽咯痰、恶心呕吐，于当地医院住院治疗，胸部及上腹部CT检查提示“右肺多发肺脓肿，肝脓肿”，予头孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗，并行肝脓肿穿刺引流术和胸腔脓肿穿刺引流术。住院期间筛查HIV抗体阳性，后经疾病控制中心确诊为HIV感染，为求进一步诊治至我院住院治疗。既往史无特殊。入院查体：体温36.9℃，心率132次/min，呼吸34 次/min，血压84 /47 mmHg。神志尚清，有时意识模糊。右侧胸廓肋间隙增宽，叩诊呈浊音，右肺呼吸音粗，呼吸音低下，可闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，右上腹有压痛，无反跳痛；双下肢无水肿。

入院后完善相关检查。2020年11月3日：血常规示白细胞计数 7.94×109/L，血红蛋白81.00 g/L↓，血小板计数 197 ×109/L，中性粒细胞占比 0.880，淋巴细胞占比0.072，嗜酸粒细胞占比0.001。降钙素原 1.99 μg/L，C反应蛋白 79.10 mg/L。血气分析示pH 7.50，血二氧化碳分压 3.03 kPa，血氧分压 9.27 kPa，标准碳酸氢盐20.8 mmol/L，剩余碱 -5.3 mmol/L，氧饱和度 96.1 %，乳酸（动脉） 0.90 mmol/L。血生化示丙氨酸氨基转移酶 20.00 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 30.00 U/L ，白蛋白 20.45 g/L。淋巴细胞亚群测定示CD8细胞计数305 /μL，CD4细胞计数64 /μL，CD4/CD8比值 0.210，均下降。HIV核酸定量升高，为5.04×105。T-SPOT阴性。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒阴性。粪便寄生虫镜检未见异常。外院带入胸腔引流管。11月3日胸水行寄生虫镜检可见阿米巴滋养体，胸腔引流液二代基因测序（NGS）报告溶组织内阿米巴检出序列460条。胸水常规示，红色、浑浊，白细胞手工计数 48 375.00×106/L，红细胞手工计数 135 000×106/L，多核细胞占比0.440，单个核细胞占比0.560，李凡他试验 4+。11月3日床边B超检查示“肝右叶近膈顶见不均匀低回声团，边界欠清，大小44 mm× 36 mm，考虑脓肿引流后改变；肝周少量积液；右侧胸腔见低回声区，范围约59 mm×54 mm，考虑包裹性脓液可能大”。11月6日床边胸片提示“两肺纹理紊乱，右肺透亮度减低，见大片状高密度影，右肋膈角消失，右肺实变”，见图1。

综合患者病情及辅助检查结果诊断为“阿米巴肝脓肿，阿米巴肺脓肿，感染性休克，获得性免疫缺陷综合征（AIDS）”。入院后给予甲硝唑500 mg 每8小时1次、美罗培南1 g 每8小时1次、万古霉素1 g 每12小时1次静脉滴注抗感染治疗，复方磺胺甲唑0.48 g 每日1次和氟康唑100 mg每日1次预防卡氏肺孢菌肺炎和真菌感染，替诺福韦300 mg每日1次、拉米夫定300 mg 每日1次和多替拉韦50 mg 每日1次抗HIV治疗，同时积极扩容升压，维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持治疗。由于患者偶有意识模糊、烦躁，遂于11月12日行头颅MRI检查，提示“侧颞枕叶深部占位（约3.9 cm×2.4 cm），脑内多发病变”。当日行腰椎穿刺留取脑脊液送检。脑脊液常规示，无色、透明，白细胞手工计数 24.0 ×106/L（升高），潘氏试验阳性；脑脊液生化检查示，蛋白1 327.90 mg/L （升高），氯化物 118.00 mmol/L （降低），糖 1.80 mmol/L（降低）；脑脊液细胞学检查见淋巴细胞，未见肿瘤细胞；脑脊液病原学检查未见明显异常。11月16日脑脊液NGS报告不动杆菌属序列74条，其中鲍曼不动杆菌序列16条，人类γ疱疹病毒4型序列26条。综合患者病情及以上检查结果，于2020年11月16日调整抗感染治疗方案，停用美罗培南和万古霉素，加用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 每8小时1次 和磷霉素8 g 每8小时1次静脉滴注。11月20日将甲硝唑500 mg 每8小时1次静脉滴注更改为甲硝唑200 mg 每日2次口服。11月26日胸部CT检查提示炎症较前有所吸收 （图2），头颅MRI检查示右枕叶病灶较前（11月12日）缩小。12月8日再次复查头颅MRI，提示右枕叶病灶旁水肿较前（11月26日）略好转，余基本相仿。见图3。经治疗患者咳嗽、咯痰、腹痛等症状逐渐改善，未再出现神志不清、意识模糊的表现，无头晕、头痛、抽搐等，一般情况平稳，复查血炎症指标等较前好转，脑脊液生化、常规指标较前好转，于2020年12月19日出院。

2 讨论

阿米巴原虫分为内阿米巴和自由生活阿米巴，目前认为阿米巴病由内阿米巴属溶组织内阿米巴引起，主要流行于热带和亚热带地区，被列为全球10种较常见的寄生虫病之一[1-2]。AIDS患者中溶组织内阿米巴感染率远高于普通人群[3]。我国台湾 HIV 感染者中溶组织内阿米巴的血清阳性率为 7%，而健康对照者仅为 0.1%[4]；日本无症状 HIV 感染者中阿米巴血清抗体阳性率为 21%，且HIV感染者阿米巴肠炎的发病率（13%）远高于 HIV 阴性者（0.2%）[5-6]。本院曾对92例就诊的HIV感染者或AIDS患者进行检测，发现5例有溶组织内阿米巴感染[7]。阿米巴感染主要引起消化道疾病，如阿米巴痢疾、阿米巴肝脓肿等，部分也可引起消化道外感染，包括阿米巴肺脓肿、阿米巴脑脓肿等[2-3,8]。阿米巴消化道感染主要通过粪口途径感染肠道，再从肠道病变处经血流通过门静脉进入肝脏。消化道外感染途径包括：①血或淋巴循环，病原由肝脏、肠腔等原发部位经血循环、淋巴循环播散至其他部位；②直接穿透膈肌进入胸腔，进而侵犯胸膜和肺；③经呼吸道吸入含阿米巴包囊的粉尘后，包囊在肺内发育成小滋养体，较为罕见[9]。该患者为AIDS患者，免疫功能低下，病程中有腹泻、肝脓肿，而肺脓肿及脓胸又存在于右侧，考虑阿米巴先经消化道引起阿米巴肠病及肝脓肿，病原于肝脏、肠腔等原发部位又经血循环、淋巴循环播散，或直接穿透膈肌进入胸腔，进而侵犯胸膜和肺的可能性大。

由于AIDS患者存在免疫功能缺陷，机体对感染的免疫应答低下，往往缺乏典型临床表现。该患者出现发热、腹部隐痛及腹泻等表现时，检查已发现多处脓肿，但未能早期发现及干预，导致患者后期出现重症感染。因此，在免疫功能低下人群中出现腹部隐痛、腹泻等表现时要警惕阿米巴病可能。建议完善腹部B超、胸部CT或X线等检查。若发现脓腔，应及时引流并送病原学检查，包括寄生虫镜检。显微镜检查寻找粪便、组织或其他样本中的阿米巴滋养体和包囊是诊断阿米巴病的常用方法[10]。该患者通过胸水的寄生虫镜检发现阿米巴滋养体，明确了阿米巴病诊断。随后胸水送检NGS也证实为溶组织内阿米巴感染。影像学检查对阿米巴肝脓肿诊断的特异性不高，需要与细菌性肝脓肿进行鉴别。细菌性肝脓肿主要继发于胆道感染或其他部位的感染灶，伴脓毒血症和血源性播散，血培养多为阳性。该患者多次血培养及引流液细菌培养均为阴性，考虑细菌性肝脓肿可能性小。

阿米巴病的治疗方法包括药物治疗和引流。目前治疗阿米巴病的药物有两类：作用于阿米巴滋养体的药物（甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等）和作用于阿米巴包囊的药物（巴龙霉素、双碘喹啉和二氯尼特等）。脓肿较大、脓肿破裂或药物治疗效果不佳的患者建议采用引流[2,10]。本病例采用肝脓肿和脓胸引流，甲硝唑抗阿米巴治疗，同时积极抗HIV治疗。由于患者存在感染性休克及颅内多发病变，病情危重，且考虑患者为AIDS患者，免疫功能严重低下，易合并各种机会性感染，故先后联合应用美罗培南、万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、磷霉素抗感染治疗，并加用复方磺胺甲唑和氟康唑预防卡氏肺孢菌肺炎和真菌感染，经治疗患者好转出院。

值得探讨的是本例患者颅内多发病变的性质。住院期间患者头颅MRI检查发现颅内多发病变，较大者位于右侧颞枕叶深部，约3.9 cm ×2.4 cm。多次行腰椎穿刺留取脑脊液检查，脑脊液常规和生化检查提示白细胞计数和蛋白水平升高，经治疗后有所下降，脑脊液病原学检查未见异常，脑脊液NGS检查未发现阿米巴序列。文献报道原发性溶组织内阿米巴脑脓肿往往存在脑膜刺激征，脑脊液可找到阿米巴；继发性溶组织内阿米巴脑脓肿可表现为脑瘤症状而无脑膜刺激征表现，脑脊液可找不到阿米巴[11-14]。故该患者脑脊液检查未发现阿米巴，并不能排除颅内病变为阿米巴感染灶。脑阿米巴病十分罕见，占肠外阿米巴病的1.0%～8.1%，主要有脑膜脑炎和脑脓肿两种类 型[15-17]。肠道及肝脏等病灶中的阿米巴可通过血液循环、淋巴循环蔓延而传播到颅内，侵入深部脑实质发生阿米巴感染，根据感染部位不同患者的临床表现可多样化[18]。脑阿米巴病的病程进展常较迅速，如不及时治疗病死率极高，且很少能明确诊断，大多数通过尸检明确病因[14-15,17,19-20]。虽然在疾病诊疗中我们应优先考虑“一元论”，但AIDS患者免疫功能严重低下，存在合并多种感染的可能性，故颅内多发病变也可能为阿米巴以外的病原体引起，如细菌等。该患者颅内病灶经抗感染治疗后有所缩小，且临床表现明显好转，无神经系统异常，暂不考虑肿瘤性病灶。总体而言，该患者住院期间颅内病灶相关病原学的证据有限，对于其颅内病变的性质尚需要进一步随访。

阿米巴病患者一般预后良好，但出现全身多部位感染及治疗不及时也会威胁患者生命，尤其脑阿米巴病病死率较高。因此，早诊断早治疗对患者的预后非常重要，而AIDS患者合并阿米巴感染的症状和体征往往不典型，给诊断造成困难。当HIV感染者出现原因不明发热，伴肠道感染症状或腹部隐痛时，需要注意排除阿米巴病可能。