标准化服务模式在急性冠脉综合征PCI术后出院患者随访中的应用效果

王秀琴，田雅玲，张卢燕

(秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000)

急性冠脉综合征(ACS)是冠心病常见严重类型之一，占城乡居民总死亡原因的首位。目前，PCI是ACS患者血运重建最常用治疗方案，可快速有效地开通闭塞血管，恢复冠脉血流，但PCI术不能逆转冠状动脉粥样硬化生物学进程，不能消除ACS致病危险因素，因此在PCI术后需积极控制致病危险因素，以预防或减少心血管不良事件发生。研究证实，在PCI术后随访期间重视院外延续护理，指导患者正确认识疾病，提高用药依从性，主动规避危险因素，对减少ACS复发再入院有积极价值[1]。延续护理标准化服务模式是近年新兴的护理管理模式，在患者居家期间，将服务文化与护理工作结合在一起，为患者提供系统化、标准化、持续性的护理活动，为慢性病患者提供实际需求，使患者从中获得优质护理服务，并可提高医院的社会服务能力[2]。本研究观察了ACS患者PCI术后给予标准化服务模式随访干预的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①患者符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[3]中ACS的诊断标准，经冠状动脉造影确诊；②ACS初次发病，在发病12 h内接受PCI治疗，植入药物洗脱支架成功开通犯罪血管，血流正常；③PCI术1年内，术后病情相对稳定，术后Killip心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；④年龄42～75岁；⑤有一定学习能力、理解能力和语言沟通能力，能正确理解健康指导相关内容；⑥患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍及急慢性严重的其他系统疾病者；②PCI术后发生严重夹层、休克、巨大血肿等严重并发症或术后24 h内死亡者；③伴出血性疾病、恶性肿瘤者；④有心脏外科手术史者；⑤合并阿尔茨海默症、精神疾病和严重认知功能障碍者；⑥对ACS规范治疗中的药物过敏或不耐受者。

1.3一般资料 根据上述标准，选择2017年6月—2019年4月在秦皇岛市第一医院成功接受病变血管PCI治疗的ACS患者500例，随机分为2组：观察组250例，其中男135例，女115例；年龄42～73(59.3±2.2)岁；病情：不稳定型心绞痛115例，ST段抬高型心肌梗死89例，非ST段抬高型心肌梗死46例。对照组250例，男130例，女120例；年龄45～75(58.6±2.8)岁；病情：不稳定型心绞痛108例，ST段抬高型心肌梗死91例，非ST段抬高型心肌梗死51例。2组年龄、性别等资料比较差异均统计学意义(P均>0.05)。本研究经秦皇岛市第一医院伦理委员会审查通过。

1.4干预方法

1.4.1对照组 采用常规集中式电话随访，根据疾病随访问卷，询问患者出院后治疗效果、主诉、体征变化及恢复情况，随访2年。

1.4.2观察组 采用标准化服务模式管理进行集中式电话随访，随访2年。

1.4.2.1成立电话随访小组 由我院7名专职随访护理人员主要负责电话随访工作，同时邀请心内科临床资深医师、护士、药师、心理医师、营养医师、康复治疗医师各1名任医学顾问，为电话随访提供专业支撑力量，定期组织小组成员进行统一培训，培训内容包括最新ACS诊疗规范解读、PCI术后用药的重要性及相关危险因素评估、常见心理及营养、康复等干预方法和技巧等。

1.4.2.2制定随访问卷及健康教育模板 电话随访团队根据ACS疾病特点、PCI术后常见问题，并借助医学顾问团专业知识支撑、搜索文献查询平台查找相关资料，制定随访问卷和以疾病为基础的健康教育模板，主要内容如下：对患者提供ACS二级预防知识宣教，包括ACS疾病认知、症状认知、PCI术后相关危险因素认知；同时制定针对性、个体化健康指导，包括用药标准、饮食原则、运动处方、情绪管理、吸烟控制、病情自我监测方案。

1.4.2.3服务流程模式 ①根据患者性别、年龄、职业等情况礼貌称呼患者，向患者介绍自己，告知随访的目的性，取得患者配合；②询问患者近况，倾听患者主诉，了解需求及问题，随后按随访问卷及健康教育模板对患者进行健康指导，并针对患者提出的问题给予恰当的专业指导和反馈；③为每个患者建立个人健康档案，记录已完成的随访内容及健康教育内容，记录患者出院后遇到的问题，并根据本次随访结果和患者存在的问题确定下次随访主题，以提高患者随访接受度；④最后根据下次随访计划告知随访时间及形式，并为患者提供门诊复查预约挂号服务。

1.4.2.4质量控制 由科主任、护士长组成质控专家组，不定期介入电话随访现场，全程对随访人员进行监管考评，把控随访质量。若电话随访小组在随访期间发现问题时，及时召开护理质量分析会，改进电话随访护理方案，再由质控专家组审核确定后实施，确保随访内容规范化和标准化。

1.5观察指标

1.5.1服药遵医行为 采用《Morisky服药依从调查问卷(MMAS-8)》评估服药遵医行为[4]，该量表包含8个问题，第1～7问题根据回答“是(0分)”或“否(1分)”计分，第8问题根据回答“从不(1分)”“偶尔(0.75分)”“有时(0.50分)”“经常(0.25分)”“所有时间(0分)”计分。量表总得分为0～8分，得分<6分为依从性差，得分6～7分为部分依从，得分8分为完全依从。服药遵医行为依从率=(完全依从+部分依从)例数/总患者数×100%。

1.5.2疾病认知水平 分别于出院后2周、出院后2年采用自制调查问卷评估疾病认知水平，包括ACS危险因素、支架后合理饮食、规范应用药物、术后体力活动、情绪控制，每个问题20分，满分100分，得分越高提示疾病认知水平越高。

1.5.3再入院率 以随访2年内，入院患者人数占总患者人数的百分比，同一患者多次入院均按1人次计算，再入院主要心血管不良事件包括心绞痛、心肌梗死、冠脉内支架再狭窄、心源性死亡、心力衰竭。

1.5.4随访护理满意度 采用《自制护理满意度调查量表》评估护理满意度，在最后一次电话随访中邀请患者及家属完成本次调查。该量表包含3个帷度，分别为健康教育内容(35分)、健康教育形式(35分)、健康教育服务态度(30分)，总分100分，其中非常满意90～100分，满意70～89分，一般40～69分，不满意<40分。总护理满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.5.5随访人员考评 采用《自制随访治疗评价表》评估随访质量，包含患者对随访服务的满意率、失访率及随访问卷记录的完整率、准确率。

1.6统计学方法 将各数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析，组间计数资料比较采用2检验；正态分布计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组服药遵医行为比较 随访2年，观察组服药遵医依从率为95.6%，明显高于对照组的77.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性冠状动脉综合征PCI术后出院患者随访2年服药遵医依从情况比较 例(%)

2.22组疾病认知水平比较 出院后2周，2组疾病认知水平评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后2年2组疾病认知水平评分均较出院后2周明显提高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组急性冠状动脉综合征PCI术后出院患者疾病认知水平评分比较分)

2.32组再入院情况比较 随访2年内，观察组再入院率为7.6%，明显低于对照组的27.2%(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性冠状动脉综合征PCI术后出院患者随访2年再入院率比较 例(%)

2.42组随访护理满意度比较 随访2年，观察组随访护理满意率为85.2%，明显高于对照组的66.8%(P<0.05)。见表4。

表4 2组急性冠状动脉综合征PCI术后出院患者随访2年护理满意率比较 例(%)

2.52组随访人员考评比较 随访2年，观察组随访护理满意率、随访问卷记录完整率及准确率均明显高于对照组(P均<0.05)，且随访服务失访率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组急性冠状动脉综合征PCI术后出院患者随访2年人员考评结果 例(%)

3 讨 论

近年来随着人口老龄化、饮食结构、生活方式改变等因素的影响，使我国ACS发生率及病死率明显增高。PCI是治疗ACS的有效手段，可早期迅速开通梗死相关动脉，迅速改善局部供血，有助于使急性心肌梗死急性期病死率下降50%以上，但该术式不能彻底消除致病的危险因素，此外在PCI治疗中，几乎所有患者均会有血管物释出，形成微血管栓塞，增加术后心肌灌注损伤风险[5-7]。因此，重视术后健康管理对延缓ACS病情进展，预防不良心血管事件发生有积极价值。然而，现实中患者出院回归家庭后康复治疗的依从性较差，因对疾病存在错误认知、健康知识掌握不足、ACS危险因素控制不佳、遵医用药依从性差、缺乏医护人员督促等因素影响，致使患者自我健康管理能力不足，导致PCI术后预后较差[8-10]。

延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种护理模式。在以往ACS患者PCI术后延续护理中，常采用集中式电话随访，但多局限于询问患者术后康复情况等信息，随访信服务内容单一、交流互动较少，患者配合度和再次接受随访度不高，致使随访失访率较高，随访问卷记录完整性及准确性较差；加之医疗资源紧缺，临床人员对随访研究开展力不从心，致使术后延续护理流于形式，最终影响电话随访延续护理初衷[11-12]。近年随着医学模式的转变，标准化服务模式被应用于延续护理中。该护理模式借鉴临床护理路径模式、流程图模式等思路，将护士和患者作为活动主体，强调服务文化与护理工作相结合，对护理服务内容进行详细规范，制定一套规范、标准、可行的护理方案，使之具有规范性、系统性和目的性，以保障护理实践工作能有序落实，使患者获得动态层次化的优质护理服务，并在延续护理服务实践中及时发现问题，以进一步提高护理质量，提高医院的社会服务能力[13-15]。

本研究在对ACS患者PCI术后出院患者在延续护理中采用标准化服务模式进行集中式电话随访。通过成立电话随访小组，并对组员进行系统培训，提高组员专业知识，并借助其他学科医护人员提供医学相关支持及相关资料制定随访问卷及健康教育模板，以明确规范随访护理流程步骤，科学优化健康宣教内容，使随访小组人员根据标准化随访模板对患者进行电话随访。在电话随访期间应用标准化服务模式，通过规范流程及行为，使护患沟通之间更为规范、有序，并使护士义务性工作向护患间真心沟通转变。在随访沟通中掌握患者PCI康复情况及出现的问题，同时对患者进行系统的健康教育，使患者正确认识自身疾病，主动规避相关风险，积极遵医嘱用药，并针对患者提出的问题进行个体化随访。从礼节性随访上升至健康宣教性沟通，再到高层次的个性化沟通，以增强患者随访黏度和配合度，提高护理满意度。同时为患者建立个人健康档案，在避免发生随访丢失或差错的同时，还有助于提高护理服务效率。最后通过质控专家组把控电话随访人员随访质量，并对存在的问题开展护理质量分析会，拓宽有效学习和提升的途径，提升整体护理服务质量。

本研究结果显示，随访2年，观察组服药遵医行为依从率、护理满意率、随访服务满意率、随访问卷记录完整率及准确率均高于对照组，且其疾病认知评分高于对照组，再入院率低于对照组。提示相较于常规集中式电话随访，对ACS患者于PCI术后出院居家期间应用标准化服务模式电话随访延续护理能增强患者遵医用药依从性，预防PCI术后因心血管不良事件再次入院，提高患者对自身疾病的认知程度，以此提高延续护理电话随访质量，继而有利于提高护理满意度。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。