低T3综合征与急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变程度的相关性

杨晨，黄方，刘瑜，郭蕾，陈阳希，严妤函，万文辉

(中国人民解放军东部战区总医院干部病房一科，南京 210002)

甲状腺激素在维持心血管系统功能及血流动力学中起着重要作用，在各种非甲状腺性全身性疾病中，时常会出现血清三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)降低、甲状腺素(thyroxine，T4)降低或正常、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)一般正常的现象，称之为低T3综合征(low triiodothyronine syndrome，LT3S)。研究表明T3降低会加速动脉粥样硬化，使冠心病发生率增加[1]，并与冠心病的血管病变程度[2]及预后[3]相关。目前关于LT3S和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者冠状动脉病变程度相关性的研究较少。本研究以行冠状动脉造影的ACS患者为研究对象，分析低LT3S与ACS患者冠状动脉病变程度的相关性，探讨游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)对冠状动脉病变严重程度的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年8月至2019年12月中国人民解放军东部战区总医院收治的204例ACS患者的临床资料。纳入标准：(1)急性心肌梗死或不稳定性心绞痛诊断明确，诊断标准根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[5]；(2)入院后行冠状动脉造影检查。排除标准：(1)既往明确有甲状腺功能异常、垂体、下丘脑疾病；(2)使用胺碘酮、甲状腺素制剂等影响甲状腺功能的药物治疗；(3)既往或入院前行血管开通术；(4)严重肝肾功能不全、心功能不全、脓毒症或恶性肿瘤。本研究经中国人民解放军东部战区总医院伦理委员会同意。

1.2 方法

收集所有入组患者的年龄、性别、吸烟饮酒史、既往史、甲状腺功能、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三脂(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)及冠状动脉造影各血管分支的病变情况。甲状腺功能各指标的参考范围分别为： FT3 3.8～6.5 pmol/L；FT4 7.9～17.2 pmol/L；TSH 0.49～4.5 mIU/L。204例患者中甲状腺功能正常者153例 (FT3、FT4、TSH均正常)，甲亢0例，亚临床甲亢4例，甲减4例，亚临床甲减7例，LT3S(FT3<3.8 pmol/L)36例。排除甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减后，将其余189例患者分为甲状腺功能正常组(对照组，n=153)和LT3S组(n=36)。

采用Gensini评分法[6]对纳入患者的冠状动脉狭窄程度进行评估，并将患者分为轻度冠状动脉狭窄组(<60分，n=129)和重度冠状动脉狭窄组(≥60分，n=60)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 LT3S组与对照组患者患者临床资料比较

LT3S组和对照组高血压病史、脑梗死病史、年龄、吸烟史、饮酒史、TC、LDL-C、FT4及TSH比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；LT3S组女性患病率及糖尿病患病率更高，FT3、TG降低，HDL-C、BNP升高，差异均有统计学意义(均P<0.05；表1)。

表1 低T3综合征组与对照组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between LT3S group and control group

2.2 LT3S组与对照组患者冠状动脉病变情况比较

LT3S组与对照组相比，Gensini评分、支架个数、主干病变≥50%比例明显升高(均P<0.05；表2)。

表2 低T3综合征组与对照组冠状动脉病变情况比较Table 2 Comparison of coronary artery lesions between LT3S group and control group

2.3 FT3与Gensini评分、支架个数及BNP的相关性

Spearman相关性分析显示，FT3与Gensini评分(r=-0.306，P<0.01)、支架个数(r=-0.297，P<0.01)及BNP(r=-0.315，P<0.01)均呈负相关。

2.4 冠状动脉病变程度的危险因素分析

以患者是否发生重度冠状动脉狭窄作为因变量，以单因素分析显示差异有统计学意义的指标及公认的冠心病危险因素作为自变量，进行非条件logistic回归分析，结果显示FT3、糖尿病是ACS患者发生重度冠状动脉狭窄的独立危险因素(表3)。

表3 logistic回归分析冠状动脉病变程度的危险因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for degree of coronary artery lesions

2.5 FT3对ACS患者冠状动脉病变程度的预测价值

绘制ROC曲线，结果显示FT3预测冠状动脉发生重度狭窄的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.697，最佳截断值为4.195 pmol/L，灵敏度为69.8%，特异度为70.0%(图1)。

图1 FT3预测冠状动脉病变程度的ROC曲线Figure 1 ROC curve for predicting severity of coronary lesions by FT3FT3: free triiodothyronine; ROC: receiver operating characteristic.

3 讨 论

甲状腺素有T4和T3两种主要形式，T3较T4具有更强的生物活性，T4主要来源于甲状腺本身，而甲状腺分泌T3的量仅占全部T3的20%，其余80%的T3是在外周组织中由T4在脱碘酶的作用下转化产生，而T4在脱碘酶的作用下转化为反三碘甲状腺原氨酸(reverse triiodothyronine，rT3)，其生物活性基本消失[7]。在癌症、心肌肥厚、心肌梗死、慢性炎症或危重症等病理状态下，脱碘酶的活性会发生改变[8]，尤其在低组织灌注的情况下更为明显[9]。本研究以行冠状动脉造影的ACS患者为研究对象，分析LT3S与ACS冠状动脉病变程度的相关性及FT3判断冠状动脉病变程度的预测价值。

国外文献报道，ACS患者中LT3S的患病率为5%～35%[10]。本研究对204例ACS患者的临床资料进行分析，发现合并LT3S患者是ACS患者中发病率最高的一种甲状腺功能异常。与甲状腺功能正常组相比，LT3S组Gensini评分、支架个数、主干病变≥50%比例明显升高，LT3S与ACS患者冠状动脉病变程度明显相关。

LT3S患者常伴有血清中脂质的改变，王国峰等[11]研究发现，与甲状腺功能正常组相比，LT3S患者TC、TG、LDL-C水平显著升高。而本研究中，LT3S组较甲状腺功能正常组TC、LDL-C无明显差异，而TG明显下降(P<0.05)。侯海文等[12]对急性心肌梗死患者进行分析，结果显示，LT3S组与正常甲状腺功能组相比，两者TC也无明显差异。低T3与冠状动脉病变程度相关，考虑这种结果可能由于LT3S患者更倾向于曾服用降脂药物治疗或降脂治疗强度更强，从而掩盖了2组间TC、LDL-C的差异，同时降低了TG。

Daswani 等[13]在甲状腺功能正常的稳定性心绞痛患者中发现，FT3水平与Gensini评分呈负相关(r=-0.30，P=0.002) 。薛书峰等[14]对存在严重冠状动脉病变而心功能尚未明显受损的不稳定心绞痛患者分析发现，血清 FT3水平与冠状动脉病变评分呈负相关(r=-0.3942，P<0.01)。本研究也得出相似结论，Spearman相关分析显示FT3与Gensini评分及支架个数负相关，表明FT3下降是ACS患者冠状动脉病变程度加重的危险因素。甲状腺激素可以保护线粒体功能，具有抗纤维化和促血管生成作用，对预防心力衰竭至关重要[15]。本研究发现FT3与BNP呈负相关，因此我们认为LT3S会加重ACS患者心功能的恶化。

Daswani等[13]纳入100例甲状腺功能正常的稳定性心绞痛患者，结果显示FT3≤2.7 pg/ml(文中正常参考范围：2.0～4.4 pg/ml)预测冠心病严重程度的AUC为0.755，灵敏度为70%，特异度为60%。目前国内尚未发现FT3对ACS患者冠状动脉病变程度预测价值的研究。本研究结果显示，FT3是ACS患者发生重度冠状动脉狭窄的独立危险因素，FT3预测冠状动脉重度狭窄的AUC为0.697，FT3<4.195 pmol/L预测的灵敏度为69.8%，特异度为70.0%。

综上，LT3S是ACS患者最常见的一种甲状腺功能异常综合征。FT3降低是ACS患者冠状动脉病变程度加重的的独立危险因素，对冠状动脉病变的严重程度具有良好预测价值，因此临床医师必须重视ACS患者的甲状腺功能检查。本研究是回顾性分析，且样本量偏小，未来仍需大规模的前瞻性研究对结果进行证实，并进一步对FT3与ACS患者预后的相关性进行探讨。