腹腔镜小切口手术在肝囊肿患者治疗中的应用

赵小立

（河南省濮阳市南乐县人民医院普通外科 南乐 457400）

肝囊肿是肝脏良性疾病，多由肝内胆管障碍、虫卵感染等导致，具有起病隐匿、早期无临床症状、病程长等特点。早期囊肿较小，且无明显临床症状的患者无须进行外科治疗，若出现恶心呕吐、腹胀、腹痛、黄疸等症状，影响患者日常生活与工作，降低患者的生活质量时，则需及时进行治疗[1]。目前，临床上肝囊肿的治疗以硬化剂、囊肿穿刺抽吸、开腹手术、腹腔镜手术等为主。随着内镜技术的不断发展，腹腔镜下手术治疗可通过微小切口将囊液吸出、囊肿壁完整切除，提高患者生存率，治疗效果较好，已成为治疗肝囊肿的重要方式[2]。本研究探讨腹腔镜小切口手术在肝囊肿患者治疗中应用的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经南乐县人民医院医学伦理委员会批准[编号：2018 审（03）号]。选取2018 年2 月至2020 年12 月于我院治疗的98 例肝囊肿患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组49 例。对照组男20 例，女29 例；年龄23～67 岁，平均（45.13±4.52）岁；肝囊肿部位，肝左叶15 例，肝右叶34 例；单发26 例，多发23 例；囊肿直径5.6～18.7 cm，平均（11.55±3.86）cm。观察组男22 例，女27 例；年龄24～65 岁，平均（44.91±4.43）岁；肝囊肿部位，肝左叶16 例，肝右叶33 例；单发29 例，多发20 例；囊肿直径5.2～18.4 cm，平均（11.64±3.92）cm。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《外科学（第8 版）》[3]中肝囊肿诊断标准，且经影像学、实验室检查确诊；伴有上腹部疼痛、腹胀等典型症状；自愿参与并签署知情同意书；为首次实施腹腔镜下手术治疗；依从性高，可配合此次研究；无精神疾病。排除标准：伴凝血功能异常；伴其他脏器功能异常；存在腹腔镜手术禁忌证；合并自身免疫性疾病；合并恶性肿瘤；既往存在腹腔镜手术史；患有精神疾病。

1.3 治疗方法 对照组行常规开腹手术，观察组行腹腔镜小切口手术。两组术前均禁食8 h，术中密切观察血压、心率、心电图等指标。对照组：患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，麻醉生效后进行常规消毒铺巾；于患者右上腹肋缘处取一斜切口，开腹，并对肝囊肿部位进行定位，切除肝脏表层囊壁，冲洗囊肿内的囊液，利用无水乙醇擦拭囊壁内上皮组织；创面止血后，放置引流管，关闭腹腔，缝合切口。观察组：气管插管全身麻醉，常规消毒后采用3 孔法，于脐部附近做一小切口，长约1 cm，将其作为气腹针及腹腔镜入口，将两侧锁骨中线及脐缘交点作为穿刺点，置入10 mm Trocar，注入CO2气体，建立人工气腹，腹腔内压力保持为12 mm Hg，置入腹腔镜；置入腹腔镜后，患者体位为头低脚高位，在患者肝脏内观察囊肿位置、数目及大小，定位后，于肝囊肿囊壁无血管区及最薄处进行穿刺，利用负压吸引器吸出囊液，观察囊液的颜色及性质，排出血性液体及胆汁；随后进行体液检查、细胞学检查、胆红素定量检查等，并对肝脏进行轻轻按压，充分显露囊肿，吸出囊肿内囊液后，利用胆囊抓钳，提起囊壁，利用组织剪在囊肿顶部无肝组织覆盖的部分开窗，确保引流畅通；利用无水乙醇破坏环壁边缘上皮组织，创面止血后放置引流管，关闭腹腔，缝合切口。术后密切观察患者的体温、术后切口渗出情况，抗生素抗感染治疗2～3 d。指导患者进食流质饮食，叮嘱其早期下床活动。

1.4 观察指标 术中及术后恢复情况：观察两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间及肝功能恢复时间。肝功能指标：术前、术后1 周抽取患者2 ml空腹外周静脉血，以3 300 r/min 速率，离心10 min，离心半径10 cm，取血清待检；利用上海科华实验系统有限公司陕西分公司的Polaris c1000 全自动生化分析仪测定天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）、总胆红素（Total Bilirubin,TBil），上述操作严格遵守仪器说明书进行。腹部疼痛程度：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）[4]对患者术前、术后1 周的腹部疼痛程度进行评估，分值0～10 分，0 分无痛，10 分疼痛剧烈无法忍受。并发症发生情况：术后随访1 个月，记录两组切口感染、腹水、胆瘘等术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复情况对比 观察组手术时间、胃肠功能恢复时间及肝功能恢复时间较对照组短，术中出血量较对照组少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况及术后恢复情况对比（±s）

表1 两组手术情况及术后恢复情况对比（±s）

肝功能恢复时间（d）对照组观察组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）胃肠功能恢复时间（h）49 49 t P 116.53±12.69 73.47±7.82 20.221 0.000 61.84±6.79 23.62±4.15 33.620 0.000 32.45±5.76 19.13±4.24 13.036 0.000 5.35±1.08 3.17±0.94 10.658 0.000

2.2 两组腹部疼痛情况对比 术前两组VAS 评分比较无明显差异（P＞0.05）；术后1 周两组VAS 评分较术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分对比（分，±s）

表2 两组VAS 评分对比（分，±s）

组别 n 术前 术后1 周 t P观察组对照组49 49 54.956 39.998 0.000 0.000 t P 6.12±0.56 5.98±0.59 1.205 0.231 3.26±0.12 4.02±0.35 14.378 0.000

2.3 两组肝功能对比 术前，两组AST、ALT、TBil水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组AST、ALT、TBil 水平均较术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肝功能对比（±s）

表3 两组肝功能对比（±s）

TBil（mg/L）术前 术后对照组观察组组别 n AST（U/L）术前 术后ALT（U/L）术前 术后49 49 t P 32.36±3.48 31.94±3.39 0.605 0.547 30.15±1.53 28.96±1.42 3.991 0.000 32.27±4.12 31.85±3.93 0.516 0.607 30.06±3.54 28.56±3.49 2.112 0.037 15.03±2.14 14.87±2.05 0.378 0.706 13.64±1.28 12.15±1.13 6.109 0.000

2.4 两组并发症发生情况对比 两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

临床上肝囊肿根据发病原因分为寄生虫性与非寄生虫性两种类型，其中寄生虫性多为肝包虫病引起，且发病率较低；而非寄生虫性又分为先天性与后天性两种，其中后天的肝囊肿发生主要由炎症、创伤、肿瘤等引发[5]。肝囊肿起病隐匿，且多数患者于体检时经影像学检查发现，随着病情不断发展，囊肿不断增大，可能出现压迫症状，初期可能仅表现为恶心、呕吐、腹胀等轻微症状，随着压迫加剧，可能引发门静脉高压、肠道梗阻等，出现腹水、水肿等症状，甚至存在囊肿破裂出血、感染等风险[6]。

传统的开腹手术在肝囊肿的治疗中可取得良好效果，且其操作简单，可彻底处理囊肿壁。同时，开腹手术还具有视野开阔、适应证广，可灵活应对胆漏、出血等合并症，术后并发症少等优点。但该手术由于手术切口大，出血量也较多，造成患者术后恢复较慢[7～8]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下小切口手术已成为治疗肝囊肿的重要方式，具有切口小、出血少、胃肠功能恢复快等优势。同时，腹腔镜术中还可分析囊液情况，根据囊液的颜色、性状等选择适宜的处理方法[9～10]。

AST 主要分布在肝脏、肾及心肌中，当肝脏细胞受损时释放到血液中，是肝功检查中的重要指标；ALT 是参与人体蛋白质新陈代谢的酶，当人体内各组织器官活动或病变时，就会把ALT 释放到血液中，是肝功能损害最敏感的检测指标；TBil 包括直间接胆红素，可用来诊断患者是否有肝脏疾病或胆道异常，三者水平与肝功能损伤程度呈正比[11]。本研究结果显示，观察组手术时间、胃肠功能恢复时间及肝功能恢复时间均较对照组短，术中出血量较对照组少，且观察组术后AST、ALT、TBil 水平及VAS评分较对照组低，提示肝囊肿患者行腹腔镜小切口手术治疗出血量更少，所需时间更短，且各项功能恢复更好，可有效减轻腹部疼痛程度。分析原因为：腹腔镜小切口手术为微创手术，只需在腹壁上做3 个穿刺孔进行手术操作，可避免对腹部软组织的过度损伤，减轻术中血管舒缩功能紊乱现象，可有效降低术中出血量；还可避免手术过程中感染的发生风险，减少手术操作步骤，从而缩短手术时间[12]。且腹腔镜下手术避免了原先的伤口，没有强行牵拉肝脏周围正常组织，避免术中多层组织缝合的现象，降低对机体软组织损伤程度，利于降低术后疼痛程度[13]。该手术对软组织伤害小，避免了患者因创伤大，伤口无法愈合的现象，可促进患者下床走动，加强胃肠道蠕动，促进消化液的分泌，加强消化道平滑肌的收缩力量，从而增强胃肠的消化功能和小肠吸收功能，进而加快患者胃肠功能恢复[14]；同时运动还可增加患者的呼吸深度与频率，促使膈肌上下移动和腹肌较大幅度地活动，对胃肠道起到较好的按摩作用，加强胃肠道黏膜的防御机制，促进胃肠道的血液循环，改善患者的内循环，增加机体对氧气的运输量，提高肝细胞的营养物质，加速排除肝脏内毒素，帮助减轻肝脏负担，从而增强患者的免疫功能，提高免疫力，进而改善患者的肝功能，促进患者康复[15]。

本研究结果还显示，两组并发症发生率对比，无显著性差异，提示肝囊肿患者行腹腔镜小切口手术治疗不会增加患者的并发症，安全性较高。分析原因为：腹腔镜手术是在超声影像实时引导和监护下，到达肝脏囊肿病灶部位，利用医用高分子材料特制的引流管，抽吸囊肿内的积液，再注入生物制剂，迅速破坏囊肿的囊壁结构，使囊肿细胞迅速脱水，蛋白质变性、坏死，同时促进肝脏免疫功能，恢复肝功能，达到治疗肝囊肿的目的，具有对软组织伤害小，术后恢复快等优点。但腹腔镜小切口手术操作要求较高，且存在不足之处，无法有效处理位置较深及膈顶部的囊肿，手术过程中还可能对膈肌造成损伤，诱发气胸。因此，临床上应根据患者囊肿情况进行综合评估，对于部分存在高危因素的患者，应做好术前检查，选择合适的手术方式，以降低患者手术风险。

综上所述，腹腔镜小切口手术治疗肝囊肿可有效缩短手术时间，减少术中出血，促进胃肠功能恢复，改善患者肝功能，减轻患者的腹部疼痛情况，且并发症较少。