加味三物黄芩汤联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎临床观察

王治宇 梁学琳

玉环市中医院 浙江 玉环 317600

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种以胆汁淤积症为主要临床表现的自身免疫性肝病，由于起病较隐匿，非专科医师对该病了解有限，若治疗失当，则极易发展为肝硬化或肝衰竭。熊去氧胆酸（UDCA）是唯一被国际医学界推荐用于治疗PBC的药物[1]，治疗手段仍显单一，且约20%～40%的患者对UDCA应答欠佳[2]，临床迫切需要一种行之有效、安全性高的治疗方法。笔者以加味三物黄芩汤联合熊去氧胆酸治疗PBC患者共43例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集2016年3月至2020年10月我院肝病科住院和门诊患者共86例，符合2015年中华医学会肝脏病学分会等制定的原发性胆汁性胆管炎诊断标准[1]，均为女性，年龄在36～65岁之间，平均年龄为46.8岁。有乏力、纳差、黄疸、皮肤瘙痒等临床表现，肝功能和血脂异常。上述患者用随机数字表法分为两组，观察组、对照组各43例，资料经统计学处理,差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组为熊去氧胆酸胶囊（德国Losan Pharma GmbH）15mg/kg/日，分3次口服，并予对症治疗（包括休息，低脂饮食）；观察组在对照组基础上，辅以加味三物黄芩汤（黄芩、黄精、赤芍、茵陈各15g，苦参、生地各30g，柴胡12g），1剂/日，水煎分早晚2次口服。治疗1个月为1个疗程。

1.3 观察项目：治疗期间每周检测1次肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-转肽酶（γ-GT）、血清胆红素（TB）、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)；半个月检查1次B超（肝胆脾）。

1.4 疗效标准：显效：临床症状消失，生化指标恢复正常，B超回声正常；有效：临床症状明显减轻，AST、ALT、γ-GT、血脂下降至治疗前的2/3，B超检查提示肝回声增粗减轻；无效：未达到以上标准[3]。

1.5 统计学方法：肝功能（ALT、AST、γ-GT、TB）、血脂（TC、TG）、血流动力学数据用±s表示，组间数据比较采用t检验，临床疗效统计用χ2检验。

2 观察结果

2.1 两组治疗前后肝功能和血脂变化比较：见表1。

表1 两组治疗前后肝功能和血脂变化比较(±s)

表1 两组治疗前后肝功能和血脂变化比较(±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别观察组n=43对照组n=43 TG（mmol/L）3.80±1.72 1.2±0.43*#3.74±0.53 2.5±0.46时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L）141.54±57.47 31.35±12.14*△140.47±56.51 58.65±13.54*AST（U/L）121.38±48.62 30.42±11.54*#117.34±50.54 60.24±9.41*γ-GT（U/L）321.57±45.32 71.65±15.92*#319.15±45.41 108.55±12.5*TB（μmol/L）95.21±5.51 22.61±3.80*#94.94±5.45 43.29±3.76*TC（mmol/L）7.95±1.46 4.2±0.92*#7.94±1.61 4.85±1.03*

2.2 两组治疗前后临床症状（瘙痒、黄疸、乏力、纳减）变化比较：见表2。

2.3 两组总体疗效比较：见表3。

表3 两组总体疗效比较

3 讨论

以往认为，自身免疫性肝病特别是PBC在我国较少见，近年随着技术的革新和检测水平的提高，总体检出率日渐上升，2010年广州学者报道，在健康体检人群中PBC的患病率为49.2／10万，其中40岁以上女性的患病率为155.8／10万[4]，并不低于国外文献报道的患病率1.91／10万～40.2／10万[5]。治疗方面，除了UDCA外，有相当多的文献报道了法尼酯X受体激动剂（如奥贝胆酸）、过氧化物酶体增殖物激活受体α激动剂（贝特类）、生物制剂等对UDCA应答不佳患者均取得了一定的疗效[6-9]，但在安全性、远期疗效方面均缺乏相应的数据支持。

根据病程和临床症状，本病可归属于中医学“胁痛”“黄疸”“虚劳”“积聚”等病的范畴。近年来，中医药对PBC的治疗研究取得了不小的进展，临床上常分型为肝郁脾虚、湿热蕴结、肝肾阴虚等证型[10-11]。我们认为，PBC患者因肝脾肾三脏功能长期失调，湿热外邪内侵，于体内郁久化热，正如《温热经纬》所言“少阳生气，生于肝胆，流行三焦，名相火也”，从而导致阴虚燥热，湿滞血瘀，故见皮肤瘙痒、黄疸、乏力、纳差等不适。《金匮要略方论本义》云“苦烦者，主之以三物黄芩汤，为阴虚血热，内伤之证立法也”。加味三物黄芩汤中，黄芩清湿热、血热和虚热，一药三用为君，重用苦参清热燥湿、生地养阴凉血共为臣药，佐以黄精补益脾肾，茵陈清湿热退黄，赤芍清血热除瘀，柴胡舒调肝胆为使。诸药合用，使营阴内生，燥热自除，郁结得去，肝有所养。现代药理显示黄芩主要有效成分之一是黄芩苷，其具有显著的清除自由基、抗氧化、护肝利胆等药理作用[12]，苦参中的多糖有明显的免疫调节作用[13]，其活性成分苦参碱可以提高细胞免疫功能，抑制亢进的体液免疫功能，重建机体正常的免疫系统[14]。生地对免疫系统有双向调节作用，参与维护机体的稳定[15]。茵陈中的香豆素类成分以及黄酮类成分具有保肝、缓解炎症引起的肝脏损伤的作用[16]。

因条件限制，目前未开展肝穿刺活检，无法进行病理学比较。B超因主观性较大，虽有数据记录，但未进行数据对比。值得肯定的是，UDCA治疗PBC疗效明确，但联用加味三物黄芩汤后，能明显提升PBC患者对UDCA的应答率，有效改善患者的生化指标，特别是对临床症状的改善，疗效显著。治疗过程中未发现不良反应，值得临床进一步研究。