输尿管软镜术在拟从事特殊职业人群无症状肾结石中的应用

伦晓璐，王永传，任安吉，毕玉行，周海军，都 靖，王 凯，邵 怡

（1. 潍坊市中医院泌尿外科，山东潍坊 261041；2. 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 208000）

一些因入职特殊职业（如义务兵、海员及空乘人员等）进行体检并发现肾结石的患者，通常无典型临床症状，但需要快速、安全、有效的治疗方式才能顺利通过体检。这些患者结石体积通常较小、在肾脏内的位置隐蔽刁钻，有的甚至合并解剖结构异常，如肾盏憩室结石、肾乳头锚定结石等。因体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）对此类结石疗效不确定及治疗周期较长，通常不作为治疗

首选。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)对肾脏损伤大，小负荷结石肾脏无积水穿刺难度高、多发性结石需要多通道，因此PCNL 也不作为首选。随着输尿管软镜技术的不断进步及其辅助设备的不断完善，逆行输尿管软镜术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)因其更加微创、高效且并发症少，深受广大患者和医生的青睐。

1 资料与方法

1. 1 临床资料回顾性分析潍坊市中医院泌尿外科2016 年10 月-2021 年9 月收治的因参军入伍、海员、空乘人员等入职体检发现的20 例无症状肾结石患者的临床资料。其中，预备役参军入伍体检17 例、海员1 例、空乘人员2 例；男性18 例，女性2 例；双侧肾结石2 例，单侧肾结石18 例，共22 侧肾结石；左侧10 例，右侧12 例。年龄19～23 岁，平均（21.2±1.4）岁。体质指数（body mass index,BMI)为21～24，平均22.9±0.9。单发结石18 例，多发性结石4 例。所有患者术前常规行薄层（1 mm）计算机断层扫描（computed tomography，CT）明确诊断，对于可疑肾脏解剖结构异常者行CT 尿路造影（CT urography，CTU）检查。术前完善血常规、尿常规、尿培养+药敏试验、凝血常规、泌尿系超声等检查。合并尿路感染者控制尿路感染，控制目标：尿培养转阴或尿路感染症状和实验室检查结果有明显改善。记录治疗相关参数（手术时间、手术并发症以及术后结石清除情况）。

1. 2 手术方法患者全身麻醉，截石位。使用F6.0/7.5 输尿管硬镜探查患侧输尿管情况，若输尿管存在狭窄，采取镜体或球囊扩张器扩张，其中1 例因输尿管狭窄行球囊扩张术。斑马导丝引导下置入输尿管软镜导引鞘（ureter access sheath，UAS）男性选择长度为45 cm 的UAS，女性选择长度为35 cm 的UAS；头低位15°～20°，输尿管软镜观察肾盂、肾盏，明确有无解剖结构异常。根据结石大小及硬度选择相应的钬激光碎石功率（0.8～1.2 J，20～30 Hz）粉碎结石，取石网篮将结石碎块取出（图1）。对于肾乳头黏膜下小结石，采用CT 定位与软镜观察相结合的“融合认知定位法”确定结石位置，激光打开黏膜、粉碎结石并取出（图2）。手术时间从输尿管镜开始置入到留置输尿管支架管完成。

图1 输尿管软镜下处理肾乳头锚定结石

图2 “融合认知定位法”在软镜下精准找到肾盏憩室结石

1. 3 术后观察指标与随访术后1～4 周取出输尿管支架，复查腹部CT 评估结石清除率。CT 检查未发现明确结石定义为“完全无石”。

2 结 果

本组20 例患者均一期成功完成输尿管软镜钬激光碎石取石术，其中2 例为一期双侧手术，4 例使用F11/13 UAS，16 例均使用F12/14UAS（其中1 例因输尿管狭窄行球囊扩张后完成手术），所有患者均一期成功置入UAS。18 例20 个肾脏内（90.9%）找到结石并成功碎石取石，2 例肾脏内未找到结石，考虑为肾实质钙化。结石最大径4～12 mm，平均（6.9±2.4）mm。结石分布情况：肾上盏结石4 例（20%）、肾中盏5 例（25%）、肾下盏11 例（55%）。肾盏憩室结石3 例，术中使用钬激光将肾盏憩室开口部位黏膜切开后成功碎石取石；2 例肾乳头锚定结石、2 例肾乳头旁锚定结石，均通过取石网篮将结石完整取出。手术时间为30～80 min，平均（46.3±12.9）min。术后住院时间为1～3 d，平均（1.7±0.7）d。

围手术期并发症发生情况：3 例术后2 d 内腰痛、1例术后血尿，给予药物治疗后缓解；无Clavien 3 级及以上并发症发生。本组总体结石清除率为90%（18/20），18 例患者成功通过特殊职业体检并入职。

3 讨 论

无症状肾结石是否需要积极治疗目前仍存在争议。欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）诊疗指南推荐：无症状肾结石合并梗阻、感染、急慢性疼痛及结石逐渐增大等是其干预指征[1,2]。虽然部分无症状性肾结石多可以自行排出，但多项研究表明，无症状肾结石可引发不同程度的不良结局。LI 等[3]回顾性分析293 例无症状肾结石患者的临床资料，平均随访时间4.2 年，自然排出率仅为32.1%，而结石生长、出现结石相关症状和需要治疗干预的发生率分别为16.7%、28.3%和12.3%。特殊职业肾结石人群，如军人、海员等，在高强度体能训练或战备过程中容易引起无症状的肾结石移位，导致急性肾绞痛发作，严重影响其作战能力。空乘人员尤其是飞行员在飞行期间若发生肾绞痛，将有可能引发灾难性事故[4]。因此，特殊职业人群（如军人、空乘人员、海员等）中的无症状肾结石患者需要积极治疗。

军人及空乘人员入职前的严格体检有利于泌尿系结石的早期发现，其结石有特殊性：①肾结石负荷通常较小；②合并肾脏解剖结构异常的结石多见，如融合盏黏膜下结石；③肾下盏结石比率高；④患者期望值高，希望最短时间内彻底清除结石、对身体创伤最小、快速康复，不影响入职体检等；⑤双肾结石患者期望一期手术完成治疗。

目前对于这些特殊职业群体肾结石的治疗方式尚无明确规范，国内外相关文献报道也较少。EAU尿石症指南和《2019 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》推荐肾结石常用的治疗方法包括ESWL、PCNL 以及RIRS。ESWL 具有创伤小、恢复快、不需要麻醉等优点，但是短期内结石清除率低，疗效因人而异。ZHENG 等[5]回顾性分析36 例飞行员肾结石患者资料，ESWL 与PCNL 的平均离岗时间分别为4.7 周和2.6 周，而输尿管镜碎石术的结石清除率（stone free rate，SFR）达100%，离岗时间仅为1.6 周。小负荷肾结石定位困难，也限制了ESWL 在这些特殊职业肾结石人群中的应用[6]。PCNL 是治疗＞2 cm 肾脏中上盏结石和＞1.5 cm 肾下盏结石的首选方法，但其技术要求高、学习曲线长，术后发热、出血、尿漏以及感染、肠管及胸膜损伤等严重并发症不可忽视[7-8]；小负荷肾结石行经皮肾穿刺难度高，且参军人员要求尽量避免留有手术疤痕，PCNL 不是这类结石首选的治疗方式。

随着输尿管软镜设备和激光技术的不断发展，RIRS 手术经验不断积累，碎石效率得到很大提高[9]。相较于ESWL，RIRS 可以通过人体自然腔道将结石粉碎，取石网篮将结石碎块取出，短期治疗效果更确切。相较于PCNL，RIRS 不但能达到较高的SFR，且创伤小、并发症少。RIRS 可以全面观察肾脏集合系统内的情况，处理一些特殊结石（如乳头锚定结石、肾盏憩室结石）等更具优势。高晓峰等[10]报道输尿管软镜碎石术治疗8 例空乘人员肾结石，SFR 达到100%。

针对这些特殊人群肾结石开展的RIRS 能否成功，关键需要做到以下几点：①推荐术前薄层（1 mm）CT 扫描进行诊断[10]，避免遗漏小结石；必要时结合CTU 检查，明确结石位置及是否存在肾脏解剖结构异常（如肾盂漏斗角过小、肾盏憩室结石、肾乳头钙化斑等）。对于术中不易定位的黏膜下结石、肾盏憩室结石等，我们提出“融合认知定位法”，即术前CT 影像学判读与术中输尿管软镜所见相融合，精准判断结石位置并寻找结石，术中必要时辅助B 超监测，提高寻及结石的清除成功率。本组中有2 例肾盏憩室结石即通过钬激光将“融合认知定位”的肾乳头黏膜切开并找到结石取出，实现完全清石。②RIRS 术中尽量应用UAS，有助于输尿管软镜安全进入肾集合系统，降低术中肾盂灌注压力，减少感染发生率，也有助于网篮取石而提高SFR[11-12]。我们常规首先进行输尿管硬镜检查，根据输尿管腔情况选择合适直径UAS，输尿管硬镜探查的同时还能扩张输尿管腔狭窄部位，提高UAS 上鞘率。对于合并输尿管狭窄的病例，我们通常采用由细及粗的输尿管镜体及UAS 内芯逐级扩张，必要时使用球囊扩张狭窄部位后留置UAS。③常规使用取石网篮取石。研究发现，使用取石网篮主动取出结石碎片比自然排石法的SFR 明显高（100% vs.87%），而自然排石法的再住院率和再手术率更高[13]。还有发现镍钛合金取石网篮对软镜最大弯曲度的影响小于钬激光光纤[14]，因此，取石网篮的应用更有利于提高肾下盏结石的SFR。对于小负荷结石而言，取石网篮将结石完整取出更能满足特殊职业人群术后即刻“完全清石”的要求。④钬激光采取“碎块化”碎石模式，尽量通过网篮完全取出结石碎块，而不是粉末化后排石。肾下盏结石应避免原位碎石，建议通过网篮将结石移位至肾中上盏，更利于碎石取石。⑤对于结石负荷小、输尿管腔条件好的双肾结石可以RIRS 一期治疗。ALKAN 等[15]分析44 例双肾结石患者同期行双侧RIRS 的结果，总体SFR 为88.6%，结石负荷＜25 mm 的SFR 为100%，而结石负荷≥25 mm 的SFR 为80%，认为同期双侧RIRS 安全有效，可作为某些特定双肾结石的一线治疗方案。本组中2例双侧肾结石通过同期RIRS 治疗，无明显并发症发生，结石完全清除。

综上，RIRS 治疗拟从事特殊职业人群的无症状肾结石具有清石率高、创伤小、术后康复快等优点。随着电子输尿管软镜设备的不断更新和软镜操作技术的不断提高，RIRS 可以成为这类肾结石患者治疗的首选方式，但尚需多中心大样本的临床研究。