CO2气膀胱镜联合窄带成像技术在非肌层浸润性膀胱癌治疗中的应用

陈 勇，王 东，舒 涛，孙康伟，赵建波，王 敏，黄 怡，王 平，郑 航，蔡志轩，邱建新,杨增悦

（1. 西安国际医学中心医院泌尿外科，陕西西安 710100；2. 空军军医大学唐都医院泌尿外科，陕西西安 710032）

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，统计数据显示，膀胱癌发病率居全球恶性肿瘤第九位，男性发病率远高于女性[1]，其中约75%为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）[2]。局限于黏膜层的乳头状肿瘤为Ta 期，约占70%；侵犯固有层的乳头状肿瘤为T1 期，约占20%；局限于黏膜的扁平、高等级肿瘤为Cis 期，约占10%[3-4]，以上统称为NMIBC。目前白光膀胱镜（white light cystoscope，WLC）检查和经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）分别是诊断和治疗NMIBC 的金标准，但由于NMIBC 病变微小，且常呈多灶性生长，WLC 对膀胱肿瘤的早期病变检测不够精确，常导致漏诊，故术中肿瘤残留率和术后肿瘤复发率均较高[5-6]。因此，探索新的成像技术或检查方式，提高肿瘤检出率及降低术后复发风险对NMIBC 的诊治有重要意义。内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）是一种新型成像技术，改善了图像对比度，能更好地显现黏膜的细微结构，从而提高膀胱肿瘤的检出率[7]。另外，清晰的视野是任何膀胱镜检查成功的关键，目前临床上多采用生理盐水充盈膀胱行膀胱镜检查，但严重血尿或检查中膀胱出血常导致操作视野不清[8]。2019 年我院采用自身对照方案，序贯普通WLC 和CO2气膀胱镜联合NBI 分别对初诊为浅表性膀胱癌的78 例患者进行检查，并常规行TURBT。现回顾这些病例资料以期探讨两种模式膀胱镜下NMIBC 诊断的准确性，观察CO2气膀胱镜安全性，总结随访期内肿瘤复发率。

1 资料与方法

1. 1 临床资料2019 年6 月-2020 年2 月在西安国际医学中心医院泌尿外科和空军军医大学（第四军医大学）唐都医院泌尿外科初诊为浅表性膀胱肿瘤的78例患者资料作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②初诊为浅表性膀胱肿瘤，本次入院前未接受过手术及放化疗者；③手术方式为TURBT，术后常规行膀胱灌注化疗；④预计生存期＞6 个月，卡氏评分≥80；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①病检为肌层浸润性膀胱癌；②合并严重未控制的内科疾病，如高血压、糖尿病等，或伴发其他严重疾病者；③合并心肺功能、肝肾功能、凝血功能障碍者；④处于急性感染期或有膀胱严重出血者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥研究时间区间之前系膀胱肿瘤复发患者。

1. 2 检查及手术方法

1. 2. 1 膀胱镜检查 采用F26Olympus 等离子电切镜（日本奥林巴斯公司生产），冲洗液为生理盐水。具有NBI 功能Olympus 成像设备，在操作过程中可随时切换成WLC 和NBI 模式观察膀胱内病灶。

所有检查均由两位高水平高年资主治医师完成，每位患者先行WLC 检查，再行CO2气膀胱镜联合NBI 检查。术中监测患者血压、心率变化。其中12 例患者在CO2气膀胱镜联合NBI 检查前后均进行了血气分析检测。患者全身麻醉后，取截石位，直视下置入膀胱镜。生理盐水充盈膀胱，先用WLC 按顺时针观察膀胱壁1 周，包括膀胱三角区、两侧输尿管开口、膀胱两侧壁及前后壁、膀胱顶部及颈部，男性还需检查前列腺部尿道、精阜，明确肿瘤的部位、大小、形态、数目、出血情况、活动度、肿瘤蒂的宽度和距离输尿管开口的距离。再切换成NBI 模式，顺序如上，CO2气膀胱压力维持在10～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。对比WLC 和CO2气膀胱镜联合NBI 检查发现肿瘤组织的数目、大小、位置，并对所有肿瘤组织及可疑病变取活检，前后2 次活检位置不一致则单独送检；前后2 次活检为同一部位则取1 次送检。

1. 2. 2 TURBT 手术以等离子电切环为手术器械，在距离肿瘤基底边缘1 cm 处切开正常膀胱黏膜，沿肿瘤基底采用钝锐性结合的方式，将整个肿瘤完整切除，深至膀胱肌层。如肿瘤较大，则进行碎块状切除。通过取瘤器将膀胱肿瘤完整取出，或使用艾力克吸出碎块状肿瘤组织。彻底止血，检查无活动性出血后膀胱内注入无菌蒸馏水300 mL 保留灌注10 min，术后保留导尿。如尿管引流颜色较红，可给予生理盐水膀胱持续冲洗2～3 d。膀胱穿孔者保留尿管2 周。术后参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》方案给予吉西他滨膀胱内即刻灌注及维持灌注化疗[9]。

1. 3 观察指标在不告知病理科医生患者的分组及检查方法的情况下，以病理学诊断为“金标准”，分析比较WLC 膀胱镜与CO2气膀胱镜联合NBI 两种检查模式下NMIBC 诊断的准确性；比较麻醉后WLC 检查前后，CO2气膀胱镜联合NBI 检查前后患者血压、心率的变化情况，记录行血气分析患者检查前后pH 值、PaCO2及PaO2；术后按《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》推荐进行随访和膀胱镜复查，并统计随访期内肿瘤复发率。

1. 4 统计学分析采用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量数据符合正态分布者以均值±标准差（±s）表示，2 组间比较使用独立样本的t检验；计数数据以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2. 1 两种方式膀胱镜检查的准确性78 例初诊为浅表性膀胱肿瘤患者共取活检121 处，最终确诊阳性病灶107 处，共确诊NMIBC 患者56 例，总确诊率为71.79%。其中48 例（85.71%）经WLC 检测后，在CO2气膀胱镜联合NBI 模式未发现新肿瘤病灶，共检出76 处病灶；8 例（14.29%）经WLC 检测后，在CO2气膀胱镜联合NBI 模式下又检测出新肿瘤，两种膀胱镜联合共检出31 处病灶。两种方式检测到的病变的病理特征见表1，病理表现示例见图1。

图1 膀胱肿瘤患者CO2 气膀胱镜下观

表1 NBI（窄带成像）发现新病灶和未发现新病灶组患者的膀胱镜及活检结果 [例（%）]

2. 2 两种方式膀胱镜检查的安全性WLC 膀胱镜和CO2气膀胱镜联合NBI 方式检查过程中，患者血压和心率指标无明显变化，两种检测方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。12 例患者CO2气膀胱镜联合NBI 检查前后血气分析结果显示，患者检查前后pH 值、PaCO2及PaO2指标无明显变化，均在正常范围之内，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 WLC（白光膀胱镜）和CO2 气膀胱镜联合NBI（窄带成像）检查前后患者血压和心率变化 （±s）

表2 WLC（白光膀胱镜）和CO2 气膀胱镜联合NBI（窄带成像）检查前后患者血压和心率变化 （±s）

参数舒张压/mmHg收缩压/mmHg心率/次·min-1检查前检查后检查前检查后检查前检查后WLC 63.61±10.17 63.92±15.43 104.62±18.53 105.56±19.87 62.66±7.65 61.24±8.16 CO2气膀胱镜联合NBI 64.13±14.37 65.15±15.08 111.51±22.78 107.49±21.35 63.64±7.36 62.15±7.50 t值0.417 1.230 1.653 0.053 0.257 0.784 P值0.679 0.224 0.104 0.958 0.798 0.436

表3 CO2 气膀胱镜联合NBI（窄带成像）检查前后血气分析指标的变化 （±s）

表3 CO2 气膀胱镜联合NBI（窄带成像）检查前后血气分析指标的变化 （±s）

血气分析指标pH值PaCO2 /mmHg PaO2 /mmHg检查前7.43±0.05 38.45±4.26 245.09±61.25检查后7.42±0.04 38.74±4.37 247.46±57.27 t值0.035 0.567 1.733 P值0.972 0.575 0.094

2. 3 患者随访期间复发率比较患者随访12～22 个月，平均随访（17.36±4.58）个月。共有19 例患者复发，初次复发的持续时间为372±7.39（95%CI：269.70～433.68）d，随访期间复发率为33.93%。

3 讨 论

在过去的几十年里，尽管诊断及治疗方式不断进步，但使用WLC 行TURBT、并辅以膀胱灌注化疗或免疫治疗，仍然是诊断和治疗NMIBC 的金标准[10-11]。然而，即使TURBT 完全切除Ta 期和T1 期肿瘤，仍有70%的患者可能复发，NMIBC 术后5 年复发率高达30%～80%[12]。这可能是因为微乳头状或早期扁平原位癌很难通过WLC 检测到，导致漏诊，漏诊率约为10%～20%[13-14]。因此，如何提高NMIBC 的病灶检出，降低术后高复发风险是一个重大挑战[15]。

NBI 是一种新的成像技术。它是将白光光谱进行滤过、窄化，产生415 nm（蓝色）和540 nm（绿色）波长的光谱，这些光谱可以不同程度地穿透黏膜，增强黏膜血管系统的可视化，并突出尿路上皮肿瘤的肿瘤新生血管[16]。这些特征使得NBI 可以发现小的或平坦的早期肿瘤，从而提高内镜诊断的准确率[17]。研究表明，NBI 对原发性和复发性NMIBC 的检出率较WLC 高[13，18]。HERR 等[19]对427 例 复 发 性 膀 胱 肿 瘤进行了NBI 和WLC 的对照研究，结果显示NBI 膀胱镜对于NMIBC 的检出率高于标准的WLC 膀胱镜。GIULIANELLI 等[20]研究显示，检测能力能增加约30%，尤其是单灶＜3 cm 或复发性病变效果更优。

临床上多采用液体为介质（生理盐水、灭菌水等）使膀胱充盈行尿道膀胱镜检查，而清晰的视野是膀胱镜检查成功的关键。有严重血尿或检查中膀胱出血常导致操作视野不清，延长了检查时间，又增加患者痛苦，甚至导致检查失败，从而延误疾病的诊治。近些年随着腹腔镜技术不断发展，CO2气体已广泛用于腹腔镜建立人工气腹，而膀胱为人体的一个生理腔隙，同样可将CO2气体用于建立气膀胱[21]。CIUDIN等[22]报道在肉眼血尿患者中使用空气辅助膀胱镜检查，对血尿原因诊断的敏感性和特异性均明显优于传统膀胱镜，且不增加并发症的发生。SUMMERS等[23]认为膀胱内使用高压空气有可能导致气体栓塞。然而，SHULTHEISS 等[24]回顾性分析既往的相关文献，未发现空气辅助膀胱镜检查中及检查后有空气栓塞的报道。OLIVEIRA 等[25]总结了47 例妇科手术中为避免损伤输尿管而使用CO2气膀胱镜观察输尿管喷尿的病例，证实CO2气膀胱镜是一种快速、简单、安全、有效的技术。总之，CO2气膀胱镜具有安全性高、手术视野清晰等特点，即使在出血较为严重的情况下依然可以获得良好的检查效果，这与血液不随气体弥散、出血沉淀于低位等有关。 本研究中，8 例（14.29%）经WLC 检测后，在CO2气膀胱镜联合NBI模式下又检测出新肿瘤，这表明，CO2气膀胱镜联合NBI 技术对病变的敏感度高于WLC。CO2气膀胱镜联合NBI 能发现被WLC 忽视的病灶，提高肿瘤检出率。术中监测患者血压、心率变化发现，两种膀胱镜检查前后患者血压、心率指标无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），CO2气膀胱镜联合NBI 检查前后患者动脉pH 值、PaCO2及PaO2无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），说明CO2气膀胱镜用于NMIBC 检查是安全的。术后随访1 年，患者复发率为33.93%（19 例），低于文献报道的NMIBC 肿瘤复发率，分析原因可能为：一方面，WLC+CO2气膀胱镜联合NBI 能够检测出更多的早期肿瘤，提高了肿瘤检出率，进而降低肿瘤复发率；另一方面，大部分肿瘤复发在2 年内，本研究随访时间较短，还需进一步随访以获得更多的预后数据。

综上所述，TURBT 是治疗NMIBC 的有效方法，NBI 是WLC 的 有 效 补 充，CO2气 为 介 质 的NBI 视 野更清晰，在膀胱内出血较为严重、膀胱容量减小、视野较为模糊的情况下尤其适用，为临床早期治疗提供了一种可靠的诊断方式，且具有一定的安全性。另外，水介质NBI 膀胱镜存在能见度差的问题，有漏诊的风险，而CO2气介质NBI 能见度有明显提高，缺点是膀胱黏膜上会有反光，有时候需变换角度观察。总之，作为一种新的诊断治疗方式，CO2气膀胱镜联合NBI技术检查后再常规行TURBT 术，是膀胱肿瘤手术治疗方案的重要补充。