双导丝引导下输尿管硬镜联合输尿管导引鞘治疗嵌顿性输尿管结石合并息肉的疗效分析

金 丹，方 立，王正义，2，谢国海，胡嘉盛，程 跃

（1. 宁波市第一医院泌尿肾病中心泌尿外科，浙江宁波 315010；2. 宁波大学医学院，浙江宁波 315211）

输尿管嵌顿性结石通常是指结石在输尿管同一部位停留超过2 个月，使输尿管局部因慢性炎症出现管壁增厚、管腔狭窄、组织增生的情况[1-2]。嵌顿性结石患者若未得到及时有效的治疗，会使肾脏功能出现不可逆损伤。经尿道输尿管镜手术已被广泛应用于输尿管结石的治疗，在手术时间、手术创伤上具有明显的优势，但输尿管镜处理嵌顿性输尿管结石难度较大，存在一定的风险，嵌顿性输尿管结石往往造成远端输尿管扭曲、狭窄，增加术中输尿管壁损伤、肾盂内高压、术后输尿管狭窄等并发症的发生率[3-4]。鉴于此，我们提出了一种新的治疗方式，即双导丝引导下输尿管硬镜联合输尿管导引鞘治疗合并输尿管息肉的嵌顿性输尿管结石。

1 资料与方法

1. 1 临床资料回顾性分析2016 年4 月至2020 年8月在宁波市第一医院泌尿肾病中心接受治疗的嵌顿性输尿管结石合并息肉患者共82 例患者的临床资料，将采用双导丝引导下输尿管硬镜联合输尿管导引鞘方法治疗的38 例作为双导丝组，采用单导丝输尿管硬镜治疗的44 例作为单导丝组。两组患者在年龄、结石位置、结石CT 长径、结石体积及结石CT 值上差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。其中双导丝组术前轻度肾积水20 例，中度肾积水12 例，重度肾积水6 例；单导丝组术前轻度肾积水26 例，中度肾积水2 例，重度肾积水2 例，2 例存在肾积水，但尚未达到轻度肾积水标准，12 例无肾积水。纳入标准：①输尿管结石嵌顿时间超过2 月；②均一期完成手术；③手术中结石周围可见息肉包裹；④有完整的随访资料，随访时间不短于术后2 个月。排除标准：①患者合并马蹄肾、多囊肾、异位肾、肾盂输尿管连接处梗阻等畸形；②合并同侧肾结石需要临床治疗；③联合使用经皮肾镜手术；④行双侧尿路同期手术；⑤术前有明确输尿管狭窄或输尿管切开病史。本课题经本院医学伦理委员会审核及同意。

表1 双导丝组与单导丝组患者术前一般资料比较 [例（%）]

1. 2 术前准备和手术方法患者术前完善相关检查，排除手术禁忌，按照我中心常规输尿管结石治疗流程，尿常规细菌数量和白细胞正常的术前30 min 预防使用抗生素治疗；尿细菌计数或尿白细胞异常，若尿培养阴性则术前抗感染治疗3 d 及以上，若尿培养阳性则术前抗感染治疗至少1周、至尿培养阴性为止。

患者麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾。双导丝组：使用Wolf F6/7.5 输尿管细镜在0.08 cm 超滑导丝引导下进入患侧输尿管，细镜到达结石下方，可见结石嵌顿，周围息肉包裹，将超滑导丝绕过结石放入输尿管近端（图1A），再通过输尿管细镜同一操作通道置入0.08 cm 斑马导丝，斑马导丝紧贴超滑导丝绕过结石置入近端输尿管（图1B），退出输尿管镜，沿超滑导丝置入F12/14 35～36 cm 输尿管导引鞘，将鞘放置到结石下方，抽出扩张内芯同时拔出超滑导丝，斑马导丝作为安全导丝保留。沿鞘置入输尿管细镜，用细镜引导输尿管导引鞘的方向，缓慢旋转鞘体置入结石下方，用鞘壁推开输尿管黏膜和息肉（图1C），启动钬激光，调整单发能量0.5 J，频率30 Hz，在鞘保护下碎石（图1D），结石击碎后通过鞘冲出碎石；然后将鞘越过结石梗阻部位进行扩张，上镜检查输尿管近端有无残石，若发现残石落入肾脏换用输尿管软镜碎石，若没有残石直视下逐步退鞘，观察鞘后方有无结石残留及输尿管损伤，若有结石残留使用套石篮套出碎石，沿斑马导丝置入F5 或F6双J 管。

图1 双导丝引导下输尿管硬镜联合输尿管导引鞘术中操作

单导丝组：使用Wolf F6/7.5 输尿管细镜在0.08 cm超滑导丝或0.08 cm 斑马导丝引导下进入患侧输尿管，细镜到达结石下方，可见结石嵌顿，周围息肉包裹，若结石下方狭窄，采用镜体扩张。启动钬激光，能量、频率如上，直视下进行碎石。同理，若发现残石落入肾脏换用输尿管软镜碎石，若有结石残留使用套石篮套出碎石，沿斑马导丝置入F5 或F6 双J 管。两组术后第1 天常规复查KUB 及CT，术后1 月拔出双J管，术后2 月复查CT 观察肾积水及结石残留情况。

1. 3 观察指标及评价标准观察患者以下4 种情况：①围术期情况：包括手术前后血红蛋白及肌酐值、手术时间、术后住院时间；②结石清除情况：术后第1天及拔管后1 个月CT 复查结果；③并发症发生情况：包括术后发热、输尿管狭窄；④双导丝组术中输尿管损伤情况及拔管时输尿管恢复情况。

CT 长径为CT 中冠状面的最长径。术中输尿管损伤级别[5]：0 级为输尿管无损伤；1 级为输尿管黏膜损伤；2 级为累及肌层的输尿管损伤；3 级为输尿管穿孔，可见脂肪层；4 级为输尿管完全断裂。结石清除：CT 检查残留结石＜4 mm 视为结石清除。肾积水程度[6]：轻度——肾集合系统分离2～3 cm；中度——肾集合系统分离3～4 cm；重度——肾集合系统分离＞4 cm。

1. 4 统计学方法采用SPSS26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，以±s 表示；计数资料采用χ2检验，以例（%）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2. 1 双导丝组术中及术后资料分析双导丝组38 例患者平均结石处理时间（输尿管镜进入尿道外口开始到留置双J 管结束）(44.53±13.25)min。34 例手术仅使用输尿管硬镜完成，4 例结石碎片上移至肾脏，联合使用输尿管软镜完成。术中输尿管损伤：0 级者8例（21.05%），1级者10例（26.32%），2级者14例（36.84%），3 级 者6 例（15.79%），4级者0例（0.00%）。术中有6 例患者因结石嵌顿下方输尿管狭小，在输尿管鞘扩张过程中造成3 级损伤。患者术后均无发热（体温＞38 ℃），无感染性休克、无肾包膜下血肿等并发症出现，术后1 个月在全身麻醉下行输尿管镜检查+双J 管拔出术，术中发现输尿管黏膜完整，输尿管腔无明显狭窄，双J 管拔出后1 个月复查CT 或B 超，所有患者均无明显肾积水。6 例术前重度肾积水患者拔管后1 个月复查CT，肾积水情况明显好转（图2）。

图2 重度肾积水患者手术前后肾积水情况CT 图像

2. 2 双导丝组和单导丝组术后相关指标比较双导丝组术后第1 天清石率为94.7%，单导丝组为77.3%，两组术后血红蛋白下降值、术后住院时间、第1 天清石率差异存在统计学意义（P＜0.05）；双导丝组拔管后1 月清石率为100%，单导丝组为95.5%，两组拔管后1 月清石率无统计学差异（P＞0.05，表2）。

表2 双导丝组和单导丝组术后相关指标比较

2. 3 两组并发症发生情况比较双导丝组术后发热发生率及术后狭窄发生率均为0，单导丝组术后发热发生率为9.1%（4/44），狭窄发生率为4.5%（2/44），两组术后发热及狭窄发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

输尿管嵌顿性结石通常定义为梗阻时间超过2 个月，CT 尿路造影或静脉肾盂造影显示梗阻远端无造影剂[7]，但仍有局限性。我们以术中输尿管息肉形成患者作为本研究对象。输尿管息肉形成后包裹结石，使得传统的体外碎石无效，输尿管镜处理困难。虽然经皮肾镜及腹腔镜切开取石手术的疗效得到保障，但术中、术后出血，术后恢复慢等问题没有得到有效解决[8-9]。

针对以上问题，我们不断摸索改进形成了我院治疗嵌顿性结石的常规方法，即使用双导丝引导，输尿管镜联合输尿管导引鞘的方法碎石。本研究结果显示，双导丝组的血红蛋白下降值、术后住院时间明显低于单导丝组，术后第1 天清石率明显高于单导丝组，术后发热、输尿管狭窄的发生率低于单导丝组。双导丝组6 例术前重度肾积水患者，拔管后1 个月复查CT，肾积水情况明显好转。

手术选用斑马导丝作为安全导丝，优点如下：①斑马导丝能够使输尿管伸直，指引输尿管走形方向；②避免术中输尿管损伤造成真道丢失；③斑马导丝位于鞘外，推开输尿管壁，可在鞘和导丝之间形成碎石“安全区域”；④碎石结束后可直接退鞘，沿安全导丝置入双J 管，避免反复置入导丝和进镜。由于输尿管解剖结构上粗下细，输尿管镜前细后粗，进入输尿管后容易出现抱镜的现象，处理不当容易造成输尿管撕脱的严重并发症[10]。输尿管导引鞘表面有亲水涂层，前后一致，表面光滑，迄今未见引起输尿管撕脱的报道。但该手术方式也存在风险：①术中导丝的置入有一定的失败率，尽管超滑导丝为亲水性，头端柔软，通过性好，但结石嵌顿的输尿管黏膜变薄变脆，不可避免地易置入到黏膜下或形成假道；②导引鞘一期置入因输尿管开口有问题、输尿管狭窄、输尿管扭曲等原因，也会出现一定的失败率，有文献报道失败率在9.8%～22.0%，并且输尿管导引鞘在放置同时增加了输尿管壁缺血和输尿管黏膜或肌层损伤的风险，理论上增加了输尿管狭窄的风险[11-13]。

STERN 等[14]研究表明输尿管鞘的使用安全，其引起输尿管狭窄的发生率为1.8%，且是在多次输尿管镜手术之后，输尿管鞘的使用不是输尿管狭窄的促成因素，SHVERO 等[15]将2 种直径不同的输尿管鞘进行对比分析，发现术后165 例患者均未出现输尿管狭窄。TRAXER 等[5]报道使用F12/14 的输尿管导引鞘发生2 级以上输尿管损伤的风险为13.4%，本研究双导丝组中52.63%（20/38）发生输尿管2 级以上损伤，可能因为本研究仅限于嵌顿性输尿管结石，结石长期刺激引起输尿管炎症、输尿管息肉形成，发生鞘损伤输尿管的可能性会更大。最佳的方式是在C 臂机监视下置鞘。由于本中心手术室没有C 臂机，为了减少置鞘对输尿管的损伤，我们采用了“五步法”置鞘，即①输尿管镜直视下将导丝越过结石；②记录输尿管进镜长度，估计结石梗阻部位到尿道外口的长度；③在置入输尿管导引鞘时，若遇到阻力，则抽动导丝，判断是否同轴，若导丝抽动无阻力，说明导引鞘与导丝同轴；④施予导引鞘固定的压力即可，不可用蛮力，也不需要旋转或抖动，输尿管为肌性组织，一般经过约10 s输尿管扩张后输尿管导引鞘会自动进入；⑤根据第2步估计的长度置鞘，到结石梗阻处时抽出导引鞘内芯，以此尽可能来避免输尿管损伤。

F12/14 的输尿管导引鞘内径为F12，选择长度为35～36 cm 的导引鞘，F6/7.5 Wolf 输尿管镜后段直径F11，长度43 cm，刚好可以放入鞘内，超出导引鞘头端 约5～6 cm，因 镜 鞘 比（0.92）较 安 全 值（0.75）大[16]，术中应注意灌注压，我们采用重力加压的方式，将液体悬吊至手术平面上方100～150 cm 左右即可。因鞘壁将结石周围的输尿管黏膜和息肉推开，视野内只有结石和鞘，钬激光碎石时不会伤及输尿管黏膜，同时充分的灌注可保障输尿管内温度在安全范围内，避免“水煮输尿管”。根据现有的证据，认为43 ℃会使尿路中的蛋白质发生变性，从而引起输尿管壁热损伤。HEIN 等[17]在进行体外猪肾模型研究时发现，在没有灌溉的情况下，钬激光碎石前5 s 期间的快速温升达到＞43 ℃，10 mL/min 的灌注流量可将温升控制在5 ℃范围内，本手术方式可使灌注液通过输尿管镜和导引鞘通道回流，灌注液流速快，视野清晰，钬激光热量被灌注液带走，局部温度低，手术安全可控。同时碎石可通过输尿管鞘冲出或使用套石篮套出，输尿管镜在鞘内进出速度快效率高，不会损伤输尿管。输尿管远端压力减低理论上可减少结石上移的几率，若有结石逃逸到肾脏也可以立即换用输尿管软镜碎石，无缝切换，减少手术步骤，节约手术时间。

本研究的意义在于，对于输尿管嵌顿性结石，我们可以采取双导丝引导下输尿管硬镜联合输尿管导引鞘的改良手术方式，降低术中出血量，减少输尿管黏膜因热损伤而可能造成的输尿管狭窄，增加灌流率，平衡肾盂内压，减少术后感染等风险，提高清石率。本研究为初步使用经验报告，不足之处在于回顾性研究且样本量少，单导丝组部分录像缺失，未能比较术中输尿管损伤情况，该手术方式的临床疗效仍需大规模样本及随访对照研究进一步验证。