“互联网＋”医疗服务纳入医保支付后的风险及管控建议

摘要：随着时代的不断发展，当前“互联网十”医疗服务作为一种全新的服务方式，其既可以优化我国的医疗资源布局，改变医药供给格局，同时也能提升资源利用率。“互联网十”医疗服务有效地提高了医疗保障的整体质量，并且利用大数据技术实现足不出户对医保服务、医疗服务进行支付。但是，在当前时代下，该技术面对的安全问题较多，需要不断完善医疗服务，降低纳入医保支付后的风险，并且加强整体管控。

关键词：“互联网十”医疗服务;医保支付;风险管控

中图法分类号：F848文献标识码：A

Risks and control suggestions of “Internet+”medical service afterbeing included in medical insurance payment

ZHANG Jiechao

（Tangshan Medical Insurance Service Center，Tangshan，Hebei 063000，China）

Abstract：With the continuous development of the times， the current “Internet+”medical service， as a new way of working， can not only optimize the layout of my country's medical resources， change the pattern of medical supply， but also improve the efficiency of resource use. As a brand-new medical service method， “Internet+” medical service effectively improves the overall quality of medical insurance， and uses big data technology to realize payment for medical insurance services and medical services without leaving home. However， in the current era， this technology faces many security problems， and it is necessary to continuously improve medical services， reduce risks after being included in medical insurance payments， and strengthen overall control.

Key words：“Internet+”medicalservices，medical insurance payment，risk control

1引言

“互联网+”医疗服务在纳入医保支付之后，其极大地促进了线上医疗服务的开展，并且更好地推动了分级治疗落地，不断均衡我国各地区不同的医疗资源，使得医疗费用的不合理增长现象不断减少。但是其在纳入医疗服务体系后也存在一定的风险，如患者安全风险、医疗信息以及隐私泄露等。需要通过对医疗服务平台进行监管，合理地设置医保控制总额，把握好基金管控风险，才能够进一步提高其管理质量，确保互联网医疗服务能够实现健康且可持续发展[1]。

2“互联网+”医疗服务纳入医保支付后的风险

（1）医疗质量以及患者的安全风险

在分析将互联网医疗纳入医保支付后的风险时，首先要考虑医疗质量以及患者的安全风险，这是十分常见的风险之一。传统的医疗服务与“互联网+”医疗存在非常大的区别。在传统的医疗服务中，患者可以直接到医院就诊，能够在第一时间了解到该医院的经营资格证书以及医生的从业证书。然而在互联网医疗时代下，却有着极其明显的区别。患者在互联网平台就诊时，针对提供互联网医疗服务的人员是否有资质、治疗行为是否规范、处方是否合理等均无法在第一时间内进行考证。为此，会对医疗服务质量以及患者的人身安全带来较大的影响，如果在这一阶段监督管理不到位，很有可能出现极为严重的医疗事故，并且导致患者自身的安全受到威胁。

（2）隐私泄露的风险

在互联网时代下，医疗信息以及隐私泄露的风险越来越高，特别是在近几年有很多患者都选择了互联网诊疗服务，互联网会积累大量的医疗数据，而这些医疗数据信息是一些待解决的个人问题。个人隐私均以信息化呈现，而信息化、数字化的痕迹会直接暴露个人隐私。查阅我国现有的法律制度可以发现，国家对个人隐私的保护是一些碎片化的规定，并没有实质立法。为此，在“互联网+”医疗服务纳入医保支付后，其所面对的最严重的风险就是医疗信息以及隐私的泄露。

（3）医保基金风险

“互联网+”医疗服务的全过程相对简单，提高了醫疗服务的可靠性以及便利性。但是在进行医保报销的过程中，存在极强的信息不对称情况，导致医患双方均容易发生道德风险，很有可能会造成越来越多的无效医疗服务。一方面使得医疗资源被滥用，另一方面也直接降低了医疗服务效率，增加了医疗卫生费用的支出，导致资源配置水平以及资源应用质量在不断下降。无论是医生道德方面或者是患者道德方面，均存在一定的风险，导致医疗费用出现不合理的过快增长情况，直接影响了医疗机构的成本控制。

3“互联网+”医疗服务纳入医保支付后的风险管控建议

（1）通过制度标准建设规范“互联网+”医疗服务开展

在“互联网+”医疗服务出现后，我国就出台了相应的互联网治疗服务管理方法，制定了相应的互联网医疗服务标准、行业规范以及安全标准等，要求各地区的医疗行业协会承担相应责任，并且制定符合该地区社会发展的互联网医疗管理制度以及控制质量标准;要求所有的控制质量标准能够严格且准确的落实，实现互联网诊断的规范性、合理性，并且提高质量控制，确保在使用互联网医疗的过程中，保证患者的人身安全以及患者的数据不会出现泄露。互联网医疗涉及数据采集、传输、存储、获取、应用等，规范“互联网+”医疗服务可以实现健康发展。将互联网医疗服务的整体质量直接纳入卫生管理部门对不同医疗机构的绩效考核以及医疗机构的等级及评审中，最终可以开展线上、线下一体化监管。依托不同的医疗机构、科研院所等，联合建立“互联网+”医疗服务质量控制中心，加强对全流程的监督，能够切实提升医疗质量，同时可以维护医疗安全，让所有患者的合法权益不会受到损害。

例如，现阶段国家医保局对各地“互联网+”医疗服务的医保支付政策进行了规定，其中主要包括以下两点：第一，应坚持线上与线下一致，要求所有互联网医院在提供服务过程中，需要依托实体医疗机构，做到线上支付额度与线下医保总额预算相同。这一政策是将互联网医疗服务与实体医疗机构相互融合。现阶段“互联网+”医疗服务在开展的过程中，开放的诊疗项目大多是复诊，包括普通门诊的复诊或者是部分门诊的慢特病复诊，但是部分首诊仍旧没有开放，目的是为了避免出现大量且高频次的、重复性的针对同一问题进行的诊疗行为。第二，各地区在提供“互联网+”医疗服务的过程中，针对医保支付仅在本地区能够实行。通过这两个不同的政策，能够将“互联网+”医疗服务限制在实体医疗机构的服务范围内，既可以有效控制患者存在的跨区域流动问题，同时也能够让“互联网+”医疗服务的医保模式的基金监管风险可控。

（2）借助信息化手段加强对“互联网+”医疗服务监管

当下需要建立省级“互联网+”医疗服务监管平台，能够利用大数据时代下的信息化手段，加强对互联网医疗的整体监督和管理，保证医疗质量的同时应对医疗监管进行分析，同时也让医疗效果得到改善，能够确保医疗的安全底线不被打破。医疗机构在提供互联网医疗服务时，要求全程留痕，做到每一个步骤都可以进行查询、追溯，同时保证访问和处理数据的行为均是可控的、可监管的，需要医疗机构开放数据接口，并且与省级互联网医疗服务平台、医疗服务监管平台进行对接，促使所有的医疗监管部门都可以利用监督管理平台，保证在第一时间内对所有的互联网诊断的事前、事中、事后三个部分进行监督管理。

无论是医生的执照，或者是医疗机构的营业执照、处方药、诊疗行为、患者的隐私保护等都需要第一时间内进行监控，才能够确保患者的隐私不会被泄露，同时也可以实现全过程、全方位的防护，让每一名患者在接受“互联网+”医疗服务时，其信息安全不会有后顾之忧。同时，患者在接受治疗服务之前，也可以与监管平台对接，了解该服务机构是否有相应的资格证书，并且对业务范围进行查询。在提供诊疗服务过程中，要求所有的职业人员具有相应的整治资质，同时对于所有的诊疗服务以及开具的处方进行全过程的监督管理，平台还需要做到及时的预警以及干预，一旦发现问题第一时间内保证患者的安全、保证医疗安全。在治疗服务结束后，要求监管部门可以通过数据分析判断本次互联网医疗服务是否符合医疗规范，而其医疗过程又是否达到相应要求。除此之外，要求所有提供“互联网+”医疗服务的机构以及平台均及时地将治疗数据向该区域内的医疗信息化平台进行传输和备份，以此满足行业的监管。

（3）应用现代信息技术管控“互联网+”医疗服务报销

近年来，大数据技术飞速发展，在医疗管理中应用互联网、云计算等一系列技术，可以促进医疗行业不断改革。其中，医疗保障制度的发展速度也越来越快，为了确保医疗保障制度的有效应用，其需要利用各种监管方式提高医保治理能力，即可以在第一时间内改善原本参保人员的就医体验。而由于“互联网+”医疗服务报销的出现，将其纳入医保支付中，保障医保部门可以利用人工智能审核系统实现对互联网医疗服务的实时监控与管理，同时也能够加强管理效果。

针对所有互联网医疗机构在服务过程中存在的不合理、不合规的服务项目，需要在第一时间内将其踢出医保报销的服务范围。如果医疗机构和互联网医疗平台在服务的过程中出现了强制服务，或者是价格失信、分解服务、欺诈患者等一系列违规、违法行为，可以由患者进行匿名举报，并且在调查清楚后，要求医保部门对该互联网平台第一时间进行训诫教育，并且给予行政处罚。如果情节十分严重，则需要在第一时间内解除服务协议，将其移送至公安机关等。只有处罚相对严厉，才能够确保所有的医疗机构在进行违规操作之前有所考量，为更多的患者提供正确的服务。

随着医疗改革的发展速度越来越快，医疗机构若要实现高质量发展，依托“互联网+”已经成为一种必然趋势，这就需要提供规范的、便捷的、优质的、高效的医疗服务，不断优化医疗服务管理，实现管控医保费用，确保医疗质量以及患者的安全，同时也能够提高卫生资源的整体配置和使用效率，真正满足互联网医疗发展的实际需求。当前应尽快制定与“互联网+”医疗服务相关的医保支付目录、支付标准以及在支付过程中所涉及的管理办法，严格区分并界定咨询问诊种类和实质性的医疗行为、治疗行为。在互联网时代下，医保支付处于萌芽阶段，其需要大量的监管以及价格监测才能够不断地根据社会发展进行适当调整，确保医保支付政策能够得到有效完善，满足我国大部分人群对于“互联网+”医保、医疗服务的使用要求，同时也能够通过医保支付方式引导患者分流，优化医疗服务、医疗资源分配。在这个过程中，需要通过大数据技术对医疗基金进行预算，实现价格监测、服务监管以及结算支付等。选择试点地区进行互联网医疗服务项目的打包付费，以此应对原本在“互联网+”时代下医保支付开放后可能产生的过度医疗等问题。同时，也需要合理地控制医保费用总额，选择最为正确的引导方式，支持医疗机构提供“互联网+”医疗服务。作为医保部门，则需要对所有的医疗机构进行监督和管理，其中最重要的一个手段就是医保总额监管。卫健委所发布的《互联网医院管理方法》指明，互联网医院是医疗机构，需要对其进行医保总额设置，而具体的监管路径可以分为以下两点：第一，如果该医院本身有實体医疗机构，而第二名称将其作为互联网医院的部分，这部分并不会设置单独的医保额度，而是应与该医院的实体医疗机构医保总额进行合并处理。第二，如果该实体医疗机构设置了与实体医疗机构相互独立的互联网医院，则这部分的互联网医院的医保额度应该与独立设置的互联网医院进行协商，其目的是为了合理控制医保总额。控制医保总额的目标是能够站在全局的角度上，防止出现负面医患关系，同时也可以避免由于双方不可控的道德问题而导致过度医疗和医疗费用不合理快速增长现象，从而促进医院医疗服务健康发展。此外，这也能够降低原本存在的医疗资源大量浪费或是医保基金滥用风险，保障了所有医保资金在使用时的安全性以及可靠性[2]。

4结语

随着“互联网+”医疗服务纳入医保支付，其本身会面对大量的风险以及挑战，但是由于实践探索的推进，其能够将已经发现的问题逐一进行解决，而互联网医疗也即将凭借着自己极大的优势，帮助我国当前的医药行业优化资源服务配置、提高服务质量、改善就医体验、重塑医患关系，并且发挥出极为巨大的作用，能够快速地推动智慧医疗的发展，构建全新的医疗生态圈。

参考文献：

[1]马思琦，曹阳.“互联网+医疗”纳入医保支付的相关研究及政策建议[J].现代商贸工业，2021，42（35）：99⁃100.

[2]蔺雪钰，李吉人，遆仕明，等.“互联网+”医疗服务医保支付中的问题及对策[J].中国医疗管理科学，2021，11（2）：35⁃37.

作者简介：

张杰超（1988—），硕士，中级电子工程师，研究方向：信息技术。