经皮冠状动脉介入治疗术后早期再入院危险因素的荟萃分析

徐文君 涂惠 熊晓云 程婷 彭莹

330006 南昌大学第二附属医院 南昌大学护理学院

美国心脏协会(AHA)预计到2035年，约1.3亿人将患有心血管疾病，其中冠心病(coronary heart disease，CHD)是导致心血管疾病患者死亡的主要原因，且复发率高[1]。《中国心血管健康与疾病报告2020》指出我国CHD患病人数已有1 139万[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention ，PCI)是目前冠状动脉血运重建最常见的方式。随着技术的发展和医学的进步，住院死亡率和并发症发生率逐渐降低，但存在PCI后再入院风险。研究发现，PCI术后早期非计划再入院是常见的、昂贵的不良结局，再入院患者的医疗负担是未再入院群体的2倍，同时也降低了患者生活质量[3-4]。据统计，再入院常发生于出院后7 d，大多数发生在30 d内[5-6]。因此，PCI术后早期再入院是指30 d内再次入院[7]。美国平价医疗法案(ACA)制定了再入院减少计划(HRRP)，并施以财政激励或处罚[8]。从医院到家庭的过渡阶段的再入院率成为关键评价指标。2011年我国卫生部办公厅将重点病种住院患者出院31 d内再住院率作为重返类敏感指标之一，包括不稳定性心绞痛、PCI术后等[9]。因此，本研究拟通过荟萃分析明确PCI术后患者早期再入院的危险因素，以期识别高危患者并尽早干预，为降低再入院率提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of science、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普数据中关于PCI术后早期再入院危险因素的队列研究或病例对照研究。检索时限为建库至2021年7月13日。采用主题词与自由词结合的方式，同时用“滚雪球”的方式对纳入文献进行溯源。中文检索词为“经皮冠状动脉介入治疗、血管成形术、支架植入术、冠状动脉成形术、再入院、危险因素、影响因素、相关因素、预测因素”等，英文检索词为“percutaneous coronary intervention、percutaneous coronary revascularization、readmission、rehospitalization、30 d readmission、risk*、relative risk、risk factor、predictive factor、influence factor”等。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)研究对象为PCI术后早期再入院的患者；(2)年龄≥18岁；(3)研究内容为PCI术后早期再入院危险因素或预测因素分析；(4)研究类型为队列研究或病例对照研究；(5)语种限定为中、英文。排除标准：(1)重复发表、综述、动物实验、会议论文；(2)无法获取全文或数据不完整的文献；(3)纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[10]评分<7分。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究员根据文献纳入和排除标准进行文献筛选和数据提取，并交叉核对，有分歧处进行讨论或与第3方协商。资料提取内容包括作者、发表时间、地区、研究对象、研究类型、再入院类型、未再入院病例数、再入院病例数、再入院率、相关危险因素、结局终点的评估时间。

1.4 文献质量评价

由2名研究员独立采用NOS进行文献质量评价，包括“研究对象的选择”“组间可比性”“结果测量”3个类别，满分为9分，>7分为高质量文献，<7分为较低质量文献。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3进行数据分析。二分类计数资料采用比值比(odds ratio，OR)及95%置信区间(confidence interval，CI)表示，均纳入调整后的OR值。计量资料选择均数差(mean difference，MD)及95%CI表示。以χ2检验结果判定各个研究间是否存在异质性。若P>0.1，I2<50%，表示各研究间异质性较小，则选择固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，表示研究间异质性较大，核对数据后，进行敏感性分析，查找异质性来源；若不能找出来源，则采用随机效应模型；若P<0.1且无法判断异质性来源，则采用描述性分析。当单个危险因素纳入文献在10篇以上时，采用漏斗图检测发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索得到相关文献451篇，溯源获得3篇，共454篇。其中，中文文献114篇，英文文献337篇。采用NoteExpress软件去重，最终纳入符合纳入和排除标准的文献12篇。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

纳入的12篇文献中，队列研究11篇，病例对照研究1篇。纳入的文献NOS评分均≥7分，文献质量较高。见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价结果

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 年龄>65岁 6项研究[11-14，20-21]报告了年龄>65岁与PCI术后早期再入院的关系。各研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=95%)，采用敏感性分析，异质性未见明显改变，因此采用随机效应模型进行分析。结果显示，年龄>65岁是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.39，95%CI：1.21～1.59，P<0.000 01)。

2.3.2 女性 10项研究[11-20]报告了性别为女性对PCI术后早期再入院有影响。各研究间存在异质性(P<0.000 1，I2=77%)，采用敏感性分析，1项研究[19]是异质性来源，删除这项研究，女性是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.29，95%CI：1.24～1.33，P<0.000 01，I2=16%)。

2.3.3 医疗保险 3项研究[15-17]报告了医疗保险对PCI术后早期再入院的影响。各研究间存在异质性(P<0.04，I2=70%)，敏感性分析得出， Lam等[17]研究是主要异质性来源，排除这项研究，显示医疗保险是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.19，95%CI：1.03～1.37，P=0.02，I2=0%)。

2.3.4 左室射血分数 2项研究[11，13]报告了左室射血分数对PCI术后早期再入院的影响。各研究间存在异质性(P=0.004，I2=74%)，采用敏感性分析，Hannan等[13]研究中左室射血分数<20%的数据结果是异质性来源，排除这项结果。结果显示，左室射血分数是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.27，95%CI：1.17～1.37，P<0.000 01，I2=0%)。

2.3.5 多支血管病变 3项研究[13，21-22]报告了多支血管病变与PCI术后早期再入院的关系。各研究间存在异质性(P<0.000 1，I2=91%)，采用敏感性分析，Hannan等[13]研究是异质性来源，排除这项研究。结果显示，多支血管病变是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=2.97，95%CI：2.00～4.41，P<0.000 01，I2=0%)。

2.3.6 高血压 3项研究[11，17，19]报告了高血压与PCI术后早期再入院的关系。各研究间无异质性(P<0.61，I2=0%)，故采用固定效应模型，结果显示，高血压是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.12，95%CI：1.09～1.15，P<0.000 01)。

2.3.7 心力衰竭 5项研究[11，15-17，20]报告了心力衰竭与PCI术后早期再入院的关系。各研究间存在异质性(P=0.002，I2=77%)，经敏感性分析，2项研究[11，17]是主要异质性来源，排除这2项研究，显示心力衰竭是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.40，95%CI：1.30～1.51，P<0.000 01，I2=0%)。

2.3.8 外周血管疾病 3项研究[13，15，17]报告了外周血管疾病与PCI术后早期再入院的关系。各研究间存在异质性(P<0.07，I2=63%)，采用敏感性分析，Kawsara 2020等[15]研究是主要异质性来源，排除该项研究。结果显示，外周血管疾病是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.44，95%CI：1.30～1.59，P<0.000 01，I2=0%)。

2.3.9 慢性肺部疾病 7项研究[11，13，15-18，20]报告了慢性肺部疾病对PCI术后早期再入院有影响。各研究间存在异质性(P=0.04，I2=55%)，采用敏感性分析，Hannan等[13]研究为异质性来源，排除研究后显示，慢性肺部疾病是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.31，95%CI：1.22～1.40，P<0.000 01，I2=0%)。

2.3.10 糖尿病 8项研究[11-14，17-18，20-21]报告了糖尿病与PCI术后早期再入院的关系。各研究间不存在异质性(P=0.11，I2=40%)。结果显示，糖尿病是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.23，95%CI：1.18～1.28，P<0.000 01)。

2.3.11 肾功能不全 7项研究[11，13，15-18，20]报告了肾功能不全对PCI术后早期再入院的影响。各研究间存在异质性(P<0.000 2，I2=77%)，经敏感性分析，Hannan等[13]和Kawsara等[15]研究为异质性来源，排除这2项研究，显示肾功能不全是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.37，95%CI：1.27～1.48，P<0.000 01)。

2.3.12 贫血 4项研究[14-15，19-20]报告了贫血对PCI术后早期再入院有影响。各研究间存在异质性(P=0.003，I2=79%)，经敏感性分析，Sykes等[19]研究是主要异质性来源，排除后，显示贫血是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.25，95%CI：1.13～1.37，P<0.000 01，I2=0%)。

2.3.13 卒中/短暂性脑缺血发作 5项研究[13，15-17，19]报告了卒中/短暂性脑缺血发作对PCI术后早期再入院有影响。各研究间存在异质性(P<0.000 2，I2=81%)，敏感性分析显示，异质性无显著变化，采用随机效应模型，卒中/短暂性脑缺血发作是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.32，95%CI：1.07～1.62，P=0.006)。

2.3.14 住院时间 5项研究[11，13，16，18，20]报告了住院时间与PCI术后早期再入院的关系。各研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=98%)，敏感性分析显示异质性无明显变化，故采用随机效应模型，显示住院时间是PCI术后早期再入院的危险因素(OR=1.41，95%CI：1.00～1.98，P=0.05)。

2.4 发表偏倚

荟萃分析中研究个数≥10时采用漏斗图进行分析。本研究以 “女性”因素绘制漏斗图，结果显示对应散点图大致对称，发表偏倚较小。

3 讨论

3.1 导致PCI术后早期再入院的社会人口学因素

本研究纳入的因素有年龄、性别、肥胖、医疗保险、家庭收入和受教育程度，分析结果显示年龄>65岁和女性和医疗保险支付对患者PCI术后早期再入院有影响。Bavishi等[11]研究表明，与30 d内未再入院的患者相比，年龄>65岁、女性是30 d再入院的独立预测因素(均为P<0.05)。老年人再入院风险更大，这可能与老年患者记忆力减退、自我管理能力较低、有共病负担和衰弱有关。因此降低早期再入院要根据年龄进行调整[23]。Lam等[17]研究指出女性往往呈现非典型症状，而更易延迟就医，血运重建时间延迟；此外，与男性相比，女性药物依从率更低，导致并发症和再入院率更高。国内尉驰等[21]研究显示男性再入院率更高，因此，国内性别相关因素还需要进一步研究。3项研究[15-17]报告医疗保险支付和其他支付方式相比，有医疗保险的患者再入院风险更大，这可能与有医疗保险的患者经济负担更小，更倾向于选择公立医院就诊有关[24]。

3.2 导致PCI术后早期再入院的心脏因素

纳入的因素有左室射血分数、多支血管病变、陈旧心肌梗死史、高血压、心力衰竭，经分析显示，左室射血分数低、多支血管病变和高血压是患者PCI术后早期再入院的危险因素(均为P<0.05)。多支血管病变于老年患者常见，此类患者合并症控制欠佳，多伴有心脏受损和预后不良[25]。Bavishi等[11]指出再入院患者中心脏原因占60%，最常见的是心力衰竭。Tripathi等[20]研究也证实了这一结果。当左室射血分数小于40%或更低时，易发生再入院[26]。另外，高血压是心力衰竭最常见的合并疾病，高血压进一步造成左心室肥厚和心肌重构。因此，控制高血压对改善临床结局很重要[27]。

3.3 导致PCI术后早期再入院的非心脏疾病因素

包括外周血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全、贫血、卒中/短暂性脑缺血发作和消化道出血。结果表明外周血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全、贫血和卒中/短暂性脑缺血发作是PCI术后早期再入院的危险因素(均为P<0.05)。同时，由于纳入文献数据不足，消化道出血尚无法确定。慢性肺部疾病导致的高风险机制尚不明确，可能与慢性缺氧造成红细胞增多，血液粘稠有关[28]。高血糖介导的非氧化葡萄糖通路，会影响心肌内皮细胞，引起收缩功能障碍，加剧心脏损害，导致更高的再入院率[29]。肾脏疾病由于微血管代谢异常，高凝状态，动脉粥样硬化进展更严重，导致PCI术后再入院风险增加[30]。Kwok等[23]研究也表明，老年人发生消化道出血后早期再入院的概率更高。未来对有合并症的PCI术后患者应进行更好的管理和密切随访，可能会减少非计划早期再入院。

3.4 导致PCI术后早期再入院的其他因素

本研究纳入的因素有住院时间、精神/心理问题、出院后去向机构和吸烟，结果显示PCI术后患者住院时间越长，早期再入院风险越高。研究显示，抑郁症状的患者早期再入院风险大。焦虑抑郁程度高的患者住院时间更长，且患者年龄越大，病情越重[31]。

本研究显示，年龄>65岁、女性、左室射血分数、多支血管病变、外周血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全、卒中/短暂性脑缺血发作、高血压、贫血、医疗保险、住院时间和心力衰竭是PCI术后30 d再入院的危险因素。但本研究存在局限性，语种和数据库检索的限制可能影响结果的全面性；不同国家地域危险因素评判标准不一致，影响研究异质性；研究类型仅有队列研究和病例对照研究，部分危险因素纳入文献较少，无法分析结果，可能产生偏倚；未来建议开展高质量、大样本、多中心的原始研究进一步验证。我们下阶段拟通过回顾性研究筛选预测指标，结合我国人群流行病学特点和临床特征，构建一个PCI术后30 d再入院风险预测模型，以期实现临床医护人员能早期识别高危再入院患者。

利益冲突：无