小胃肠间质瘤的CT 增强扫描表现及漏误诊原因分析

沈 阳，朱庆强

（1.扬州大学附属苏北人民医院影像科，江苏 扬州 225000；2.江苏省盱眙县人民医院影像科，江苏 盱眙 211700）

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，通常认为其起源于胃肠道固有肌层Cajal 细胞或其前体细胞，可发生于胃肠道的任何区域，也可见于网膜、肠系膜、腹膜后、盆腔等［1］。其确诊主要依靠病理学检查、免疫组织化学检查及基因检测。CD117、DOG1 阳性支持诊断；CD117 和/或DOG1 阴 性 的 疑 似GISTs，KIT 或PDGFRA 激活突变的基因分析有助于确诊。小GISTs为直径＜2 cm 的GISTs［1］，术前CT 增强扫描易漏误诊。既往研究大多分析直径＞2 cm 的GISTs［2］，而小GISTs CT 增强扫描表现的相关研究较少。因此，笔者对小GISTs 的CT 增强扫描图像及临床资料进行分析，总结其CT 增强扫描表现及漏误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2021 年3 月在扬州大学附属苏北人民医院行手术治疗且术前行CT 增强扫描的小GISTs 患者56 例，男23 例，女33 例；平均年龄（60.57±8.83）岁，其中男性（62.78±10.38）岁，女性（59.03±7.35）岁。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：术后病理证实为GISTs；术前接受CT 增强扫描；肿瘤长径＜2 cm。②排除标准：GISTs 术后转移或复发；因其他胃肠道肿瘤手术术中偶然发现者。

1.3 仪器与方法 采用GE Optima CT660、Light SpeedVCT、Discovery CT750 HD、宝石能谱CT、联影UCT780 等CT 机，对患者行增强扫描。扫描前常规禁食8 h，扫描前1.5 h 分3 次饮2.0%泛影葡胺溶液1 500 mL 以充盈肠道。扫描参数：120 kV，200 mA，层厚、层距均为5 mm。对动脉期、门静脉期图像分别行1 mm 薄层重建及冠状位、矢状位重建。增强扫描经肘静脉注射对比剂碘海醇（碘浓度350 mg/mL），剂量80～100 mL，流率2.5～3.0 mL/s，于注射对比剂后25～30、60～70 s 行动脉期和门静脉期扫描。

1.4 图像分析 由3 名高年资诊断医师在不知病理的情况下，对CT 图像进行分析，统计胃肠道准备情况及影像表现。胃肠道准备情况包括检查前是否禁食、是否饮入泛影葡胺溶液及胃肠道是否充盈等；影像表现主要包括病灶部位、生长方式（腔内、腔外或腔内外）、大小（最大层面最长径）、形状（类圆形、不规则形）及强化表现等。肿瘤CT 值的测量方法：测量面积3～10 mm2，测量3 次，取平均值，测量时尽量避开肿瘤边缘、囊变区、钙化区及有伪影的区域。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件对数据进行分析。计量资料以表示，2 组间持续变量的比较采用t 检验。2 组计数资料的比较采用χ2检验或费希尔精确概率检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 56 例中，位于胃49 例，其中贲门区12 例（图1）、胃底21 例（图2，3）、胃体15 例（图4，5）、胃窦1 例，小肠4 例（图6），结直肠1 例（图8），肛周1 例（图7），胃肠道外1 例。传统开腹手术6 例，腹腔镜手术9 例，内镜下黏膜剥离术（ESD）26 例，内镜下全层切除术（EFR）15 例。56 例核分裂象均≤5/50 HPF，CD34、DOG-1 均呈阳性；SMA 阳性4 例，阴性52 例。肿瘤危险度（NIH 改良版）：极低危55 例，高危1 例（瘤体破裂出血，图8）。

2.2 小GISTs 的CT 增强扫描表现 56 例中，10 例经3 位诊断医师讨论研究后仍未能明确肿瘤位置，CT 增强扫描明确显示46 例。其中，类圆形36 例，形态不规则10 例；腔内型31 例（67.39%），腔外型7 例，混合型8 例；7 例伴钙化；强化不均匀6 例，出现局部囊变坏死。46 例瘤体实质部分均可见强化，瘤体实质部分动脉期、门静脉期的CT 值分别为（55.70±19.16）、（76.28±19.46）HU，平均值差为（-20.59±13.88）HU，两者比较，差异有统计学意义（t=-10.060，P＜0.001）。

2.3 小GISTs 的漏误诊情况 56 例中，CT 增强扫描漏诊19 例（33.93%），其中9 例（16.07%）经3 位诊断医师讨论研究后明确肿瘤位置。本研究影像表现及误诊分析主要针对能明确显示肿瘤的46 例CT增强扫描图像；漏诊分析则针对56 例CT 增强扫描图像。

46 例中误诊10 例（21.74%），其中误诊为神经鞘瘤2 例、平滑肌瘤2 例、异位胰腺1 例、神经内分泌肿瘤1 例、上皮源肿瘤2 例、钙化灶2 例（图9）。

漏诊19 例中，胃部漏诊17 例，其中贲门区4 例、胃底区8 例、胃体区5 例；小肠部位漏诊2 例。不同肿瘤大小的漏诊率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同胃肠道准备情况的漏诊率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。CT 增强扫描5 mm 层厚图像漏诊25 例，发现病灶31 例，漏诊率44.64%；薄层重建后图像漏诊19 例，发现病灶37 例，漏诊率33.93%，2 种方法漏诊率比较，差异无统计学意义（χ2=1.348，P=0.246）。

表1 不同肿瘤大小、胃肠准备情况的漏误诊情况（n=56）

3 讨论

近年来，无明显症状的小GISTs 检出率明显提高。有报道发现，胃小GISTs 在年龄＞50 岁的人群尸检中检出率高达22.5%［3］。本研究平均年龄（60.57±8.83）岁，女性（58.93%，33/56）多于男性（41.07%，23/56），与以往研究［4］相符。目前对小GISTs 的诊疗尚无统一意见，有学者认为，随访可能是必要的［5］，也有学者认为，小GISTs 有一定的恶性潜能，非胃来源小GISTs 的生物学行为更差，须考虑早期完整切除［6］，手术通常根据肿瘤大小、位置、生长方式和肿瘤学团队进行选择。近年来，内镜下切除在小GISTs 治疗中应用越来越广泛，本研究内镜下治疗（包括ESD、EFR）41 例（73.21%）。内镜下治疗具有创伤小、恢复快等特点，可缩短患者住院时间、减轻经济负担；但存在出血、穿孔风险，能否达到显微镜下切缘无肿瘤组织残留（R0 切除）也是应考虑的问题［7］。

超声内镜能够准确显示肿瘤起源、范围、局部脏器浸润情况等，诊断小GISTs 具有独特优势［8］。近年来超声内镜应用广泛，但其对其他常见黏膜下肿物，如脂肪瘤、异位胰腺、平滑肌瘤和施万细胞瘤等的鉴别诊断有一定困难。而CT 增强扫描可清晰显示肿瘤位置、形态、大小、与周围组织关系、强化表现等，在小GISTs 的术前鉴别诊断及随访中具有重要意义［9］。另外，CT 增强扫描方便、安全，患者依从性较好，适用于体质差、年龄大等不能耐受侵入性、有创性检查的GISTs 患者。

本研究小GISTs 多发生于胃（49 例，87.50%），46 例能在CT 增强扫描明确显示，其中36 例形态规则，呈类圆形，与高芙蓉等［10］的研究相符。7 例伴钙化。瘤体实质部分均可见强化，动脉期平均CT值（55.70±19.16）HU，静脉期平均CT 值（76.28±19.46）HU，平均差值（-20.59±13.88）HU，差异有统计学意义，与杨兴益等［11］研究结果基本一致。43 例（93.48%）门静脉期强化程度高于动脉期，3 例（胃、小肠、肛周各1 例）增强扫描后动脉期及门静脉期均呈明显强化，门静脉期高于动脉期。

小GISTs 的CT 增强扫描表现易与胃肠道神经鞘瘤、神经内分泌肿瘤、异位胰腺及平滑肌瘤等混淆，应注意鉴别诊断。①He 等［12］研究指出，GISTs 与胃肠道神经鞘瘤大小、形状、是否囊变、肿瘤周围淋巴结、肿瘤血管、强化方式及程度的差异均有统计学意义，胃肠道神经鞘瘤通常表现为胃部圆形、均质、低密度病变［13］，强化程度相对较低（图10）。②大部分神经内分泌肿瘤的动脉早期强化更加明显，延迟期强化减低明显，一般低于胃肠间质瘤［14］。③异位胰腺通常表现为壁内椭圆形肿块，直径较小，且往腔内生长。以腺泡组织成分为主的异位胰腺在CT 图像上呈均匀明显强化，其密度和强化模式与正常胰腺相似；而以导管为主的异位胰腺则呈不均匀轻度强化［15］。且异位胰腺多位于胃窦远端，长径与短径比值大，胃的异位胰腺在肿瘤与浆膜层之间可能会有脂肪间隙，而小GISTs 在肿瘤与浆膜层之间存在脂肪间隙的可能性极低［16］。④胃肠道平滑肌瘤通常位于食管胃交界处，密度均匀，呈轻度强化，向管腔内生长［17］。当小GISTs 瘤体大部分钙化时，可误诊为钙化灶。

图1 女，54 岁，贲门下小胃肠间质瘤（GISTs），腔内型（黑箭）图1a CT 增强扫描动脉期病灶CT 值32 HU图1b 门静脉期CT 值55 HU图2 女，55 岁，胃底小GISTs，腔内型（黑箭）图2a CT 增强扫描动脉期病灶CT 值46 HU图2b 门静脉期CT 值约67 HU图3 女，64岁，形态不规则的小胃肠间质瘤，腔内型（黑箭）图3a CT 增强扫描动脉期病灶CT 值44 HU图3b 门静脉期CT 值86 HU图4 女，60 岁，胃体小弯侧小GISTs，混合型（黑箭）图4a CT 增强扫描动脉期病灶CT 值75 HU图4b 门静脉期CT 值90 HU图5 女，51 岁，胃体小GISTs，腔外型（白箭）图5a CT 增强扫描动脉期病灶CT 值50 HU图5b 门静脉期CT 值94 HU图6 男，61 岁，十二指肠降段小GISTs，腔内型（白箭）图6a CT 增强扫描动脉期病灶CT 值132 HU图6b 门静脉期CT 值130 HU图7 男，77 岁，肛管左缘小GISTs，腔外型（白箭）图7a CT 增强扫描动脉期瘤体的CT 值61 HU图7b 门静脉期CT 值96 HU图8 男，50 岁，降结肠小GISTs 破裂、出血，可见局部坏死区（白箭）图8a CT 增强扫描动脉期实质部分CT 值51 HU图8b 门静脉期CT 值81 HU图9 男，77 岁，含有钙化灶的胃体小弯侧小GISTs，腔内型，边缘可见部分肿瘤实质（白箭）图9a CT 增强扫描动脉期瘤体实质区CT 值63 HU图9b 门静脉期CT 值90 HU图10 男，72 岁，胃体部小神经鞘瘤，呈腔内生长（白箭）图10a CT 增强扫描动脉期病灶CT 值15 HU图10b 门静脉期CT 值30 HU

肿瘤大小及胃肠道准备不佳可能是漏诊的主要原因：本组长径＜1 cm 者，漏诊率73.33%（11/15）；长径1～2 cm 者漏诊率19.51%（8/41），两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究56 例小GISTs 中，胃肠道准备不佳者漏诊率40.91%（9/22），明显高于胃肠道准备较好者（29.41%，10/34），表明胃肠道准备在CT 增强扫描中的重要性。

本研究中漏诊的小GISTs 多位于胃底、贲门、胃体及小肠。原因可能是：①肿瘤位于胃与邻近脏器（包括膈肌、脾脏、肝脏）交界区，受呼吸伪影或容积效应的影响；部分可能形态不规则，呈匍匐生长，与胃黏膜层分界不清［18］。②部分腔内生长型的小GISTs，可能会因阳性对比剂的影响，而显示不清［5］。③小肠迂曲细长，不易观察可能会增加漏诊的可能性。本研究薄层重建图像的漏诊率（33.93%）低于5 mm 层厚CT 增强扫描图像的漏诊率（44.64%）；且薄层及三维重建后，CT 增强扫描中小GISTs 的肿瘤形态、边界、密度显示更清晰。

本研究存在的不足：①为单中心研究，样本量较小，统计学结果可能存在偏差，相关结论还需大样本的研究证实。②本研究均为小GISTs 的CT 增强扫描图像，未对其他黏膜下肿瘤进行对比，其影像学差异的科学性需进一步分析。③患者仅行CT 增强扫描，未将CT 增强扫描的CT 值与平扫CT 值进行比较分析。

综上所述，小GISTs 多位于胃及小肠，以腔内型多见；大多形态规则，呈类圆形，可出现局部钙化、囊变坏死；CT 增强扫描后实质区均可见强化，且多呈渐进性强化（门静脉期强化高于动脉期）。长径＜1 cm的小GISTs 较长径为1～2 cm 者在CT 增强扫描中更易漏诊。腹部CT 检查时，应尽量做好胃肠道准备，以降低小GISTs 的漏诊率；薄层及三维重建可能更有利于病灶的检出。应充分掌握小GISTs 的CT 增强扫描征象，减少小GISTs 的误诊、漏诊。