射频消融结合针刀松解治疗腰椎手术失败综合征

孙长乐，张荣宜

（1.安徽省阜阳市人民医院疼痛科，安徽 阜阳 236000；2.安徽医科大学第一附属医院疼痛科，合肥 230022）

腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等[1]，主要指患者接受一次或多次腰部手术后仍有明显的腰部疼痛，伴或不伴有下肢放射痛[2-4]。国际疼痛研究协会认为FBSS为是一种病因众多且患者之间存在显著异质性的综合征，属于不明原因的腰椎疼痛，疼痛可能源于手术后，或者手术可能加剧或不足以改善现有疼痛[5]。引起FBSS的原因复杂多样，治疗方式包括药物、理疗、微创及骨科再手术等，临床报道疗效也有差异[6-8]。本研究采用射频消融结合针刀松解治疗FBSS患者，取得一定的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月－2020年5月42例FBSS患者，男25例，女17例，年龄23～78岁，按首次入院诊断分为腰椎间盘突出组与腰椎管狭窄组。腰椎间盘突出组24例，男14例，女10例，年龄23～72岁，平均（48.3±9.6）岁，单纯髓核摘除术15例，椎板减压内固定术9例，单次手术18例，2次及以上手术6例，术后症状复发时间3～27个月，中位数时间17.4个月；腰椎管狭窄组18例，男11例，女7例，年龄37～78岁，平均（54.5±8.3）岁，行椎板减压内固定术，单次手术13例，2次及以上手术5例，术后复发时间4～25个月，中位数时间16.8个月。

1.2 诊断标准

因腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症行一次或多次手术史，术后腰腿疼痛减轻甚至加重，本次发病以持续性腰背部疼痛伴有下肢疼痛、麻木、肌肉萎缩为主症入院，腰椎X线片、CT及MRI检查可见腰椎术后改变，原突出节段再次突出或其他节段椎间盘突出、伴有不同程度瘢痕增生及椎管狭窄。

1.3 排除标准

1）马尾神经症状且麻木严重者；2）术后仍有骨性椎管狭窄者；3）钉棒系统断裂者；4）椎间盘感染者；5）其他基础疾病不能耐受手术者。

1.4 治疗方法

根据病因不同采用不同的治疗方式。对于椎间盘再突出者采用椎间盘射频消融术结合黄韧带、横突间韧带针刀松解术（术式1）；对于瘢痕黏连、神经根受卡压引起的疼痛采用选择性脊神经后支脉冲射频结合卡压局部针刀松解术（术式2）。

术式1：患者俯卧于手术床，腹部垫软枕，确定责任间盘及穿刺点，常规消毒铺巾，以患侧Kambin安全三角[9]入路为主，沿穿刺方向以0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺成功后取出针芯，置入射频电极，阻抗值显示在150～250 Ω表示射频针在椎间盘组织内，正位片示针尖位于患侧小关节内侧缘，侧位片示针尖位于椎间隙后1/3。分别予2 Hz运动刺激和50 Hz感觉刺激，电压升高至1.2 V以上患者无明显疼痛和肌肉跳动，证明射频针尖远离神经末梢，可以进行射频消融治疗。在 75℃、80℃、85℃环境下1 min，90℃环境下3 min标准射频治疗，术毕拔出电极。盘内注射40 μg·mL-1臭氧10 mL，盘外注射臭氧30 μg·mL-1臭氧10 mL及消炎镇痛液10 mL（2%利多卡因3 mL，复方倍他米松1 mL，甲钴胺注射液1 mL，生理盐水5 mL）以增强治疗效果，拔出射频穿刺针。随后行针刀松解治疗：对于黄韧带肥厚者，刀刃沿患侧小关节内侧骨面向前滑行，正位示刀头位于小关节内侧缘，侧位见刀头不超过小关节前缘，紧贴骨面松解、切割黄韧带；对于极外侧突出者，定位责任节段横突上缘外1/3处，右手持针刀，沿定位点摆动式逐渐深入，C臂下证实刀口到达横突上缘外1/3，紧贴横突上缘骨面，作横突间韧带剥离松解手法，无明显紧张感即可出针刀。术毕，无菌敷料覆盖，平车推回病房，卧床休息24 h，适当行腰背肌功能锻炼，可予抗生素及脱水剂应用1～3 d。

术式2：患者开放静脉，俯卧于手术床，腹部垫软枕，确定受卡压的脊神经后支节段，常规消毒铺巾，以责任节段横突外1/3处为穿刺点，局麻成功后，穿刺针尖内倾45°沿横突骨面滑行至上关节突根部与横突交界处。C臂下正位片见针尖位于横突与上关节突交界处，侧位片见针尖位于椎间孔后缘。证实针尖位于脊神经后支附近，行42℃脉冲射频治疗3 min，拔出射频电极，可在局部注射消炎镇痛液10 mL。随后右手持3号针刀，左手拇指按压，刀口沿原穿刺路径摆动式逐渐深入，C臂下证实刀口到达横突根部，紧贴骨面，作横突根部附件结构剥离松解；刀头再滑过横突上缘，向内侧45°角，谨慎摆动进刀达椎间孔外口，紧贴骨面，适当剥离松解椎间孔外口纤维隔。

1.5 观察指标

疼痛情况：患者治疗前后静息时采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[10]进行主观疼痛感受评分，总分10分，评分越高表示患者疼痛越剧烈。

1.6 临床疗效

2组治疗后随访12个月，根据改良MacNaba疗效评价标准进行评价。优，无明显疼痛，运动功能无明显受限，恢复正常工作和活动；良，偶有疼痛，运动功能无明显受限，能做轻工作；可，原有疼痛减轻，部分运动功能受限，能做轻工作；差，原有疼痛症状没有减轻，功能受限明显，需进一步治疗。总有效率=（优+良+可）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

应用SPSS 13.0处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，VAS评分采用方差分析，组内及组间行配对t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术前与术后VAS评分比较

见表1。

表1 2组术前与术后VAS评分比较（±s） 分

表1 2组术前与术后VAS评分比较（±s） 分

注：与腰椎间盘突出组比较，# P＜0.05；与术前比较，△P＜0.05；与术后3个月比较，▲P＜0.05；与术后6个月比较，□P＜0.05

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月腰椎间盘突出组 24 6.21±0.37 2.13±0.51△ 1.67±0.24△▲ 2.74±0.35△▲□腰椎管狭窄组 18 6.08±0.22 3.36±0.43#△ 2.35±0.36#△▲ 3.88±0.47#△▲□

2.2 2组单次/2次以上手术病例术后各时间节点临床疗效结果比较

见表2。

表2 2组单次/2次以上手术病例术后各时间节点临床疗效结果比较 例

3 讨论

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症属于中医学的“腰腿痛”“痹病”范畴，与肾的关系密切。患者术后再发生疼痛与腰部受损、气滞血瘀有关[11]。FBSS病因复杂，临床需结合患者病史、体检及影像资料等进行综合分析。原位或相邻节段的椎间盘再次突出是腰椎间盘突出症术后发生FBSS的主要原因[12]，腰椎管狭窄症术后症状难以缓解的原因以手术减压不彻底、术后硬膜外疤痕形成，再次卡压、刺激神经根为主[13]。以往再次手术是治疗FBSS的主要方法，研究[14]认为多次手术不能改善其临床症状，且会降低手术成功率，建议临床应根据不同的病因选择不同的治疗方案。

微创技术因创伤小，术后恢复快，成为FBSS的主要治疗手段。本研究结果显示，多次手术后的FBSS患者经射频消融结合针刀治疗的有效率低于单次手术者。本研究采用射频热凝结合针刀松解治疗腰椎间盘再突出者，疗效较满意。关凯等[15]采用椎间孔镜BEIS技术治疗FBSS，术后6个月优良率达93.75%。对于瘢痕黏连、神经根受卡压引起的疼痛，本研究采用选择性脊神经后支脉冲射频结合卡压局部针刀松解术治疗。对于腰椎间盘突出者，射频热凝可以促使突出髓核胶原蛋白的变性凝聚，使突出物部分回纳，减轻对神经根的压迫刺激，在短时间内提高靶点温度，改善血液循环，减轻神经根周围炎性反应[16-17]。腰椎管狭窄症手术多会对局部的关节及软组织进行干预处理，术后骨质增生、疤痕黏连刺激相应的脊神经后支是引起术后下腰背疼痛的主要原因。脊神经后支射频热凝阻断了脊神经后支的痛觉传导，阻断疼痛的恶性循环，松弛痉挛的肌肉组织，扩张局部的血管，改善周围血供，缓解疼痛[18-19]。射频结束后应用针刀适当剥离松解椎间孔外口纤维隔，减轻瘢痕组织和韧带对脊神经后支的卡压。何玉宝等[20]经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗复杂腰椎间盘突出症，通过解除局部肌纤维的挛缩，恢复生理平衡，改善局部血液循环。

综上所述，射频消融结合针刀松解治疗腰椎术后疼痛综合征需辩因治疗，对术后再突出者临床疗效相对较好，对于椎管狭窄及瘢痕黏连者效果较差，单次术后者效果较好，多次术后者效果较差，短期疗效较好，后期仍需扩大样本量观察其远期疗效。