针刺放血联合血府逐瘀汤治疗下肢静脉曲张的临床效果

2022-05-24卢慧敏柳国斌樊炜静李文惠

世界中医药 2022年6期

卢慧敏　柳国斌　樊炜静　李文惠

摘要目的：探究針刺放血联合血府逐瘀汤治疗下肢静脉曲张的临床疗效。方法：选取2019年1月至2019年12月上海中医药大学附属曙光医院诊治的下肢静脉曲张患者65例作为研究对象，随机分为对照组（n=32）和观察组（n=33）。对照组采用治疗型静脉曲张袜加压治疗，观察组采用针刺放血联合血府逐瘀汤治疗。采用静脉临床严重程度评分表、生命质量调查表比较2组患者在治疗前、治疗1个月后、2个月后的下肢静脉情况和生命质量，观察并分析2组患者血液流变学相关指标的变化、血清免疫炎症介质的变化，比较2组患者的临床疗效。结果：与治疗前比较，2组患者治疗1个月、2个月后静脉临床严重程度评分均下降，且治疗后的相同时间点，观察组患者静脉曲张好转程度明显优于对照组（P<0.05）。与治疗前比较，2组患者治疗1个月、2个月后生命质量评分均有所提高，且观察组高于对照组（P<0.05）。治疗后，2组患者血液流变学相关指标均趋正常，且观察组流变学指标低于对照组（P<0.05）。治疗后，2组患者血清免疫炎症反应相关指标均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P<0.05或P<0.01）。治疗后，观察组有效率（93.94%）显著高于对照组（75.00%）（P<0.05）。结论：针刺放血联合血府逐瘀汤治疗下肢静脉曲张疗效可靠，值得推广。

关键词针刺;血府逐瘀汤;下肢静脉曲张;放血疗法;联合疗法;中医药

Clinical Effects of Acupuncture and Bloodletting Combined with Xuefu Zhuyu Decoction on Lower Extremity Varicose Veins

LU Huimin，LIU Guobin，FAN Weijing，LI Wenhui

（1 Department of Vascular Surgery，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai

200000，China; 2 Collaborative Research Center，Shanghai University of Medicine & Health Sciences，Shanghai 200000，China）

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy of acupuncture and bloodletting combined with Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of lower extremity varicose veins.Methods：Sixty-five patients hospitalized for varicose veins of lower extremities in Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to December 2019 were enrolled and divided into a control group（n=32） and an observation group（n=33）.The patients in the control group were treated by compression socks，and those in the observation group were treated by acupuncture and bloodletting combined with Xuefu Zhuyu Decoction.The lower extremity veins and quality of life of patients in the two groups were compared before treatment，one month，and two months after treatment by the venous clinical severity score and quality of life questionnaire.The changes in blood rheology-related indexes and serum immunoinflammatory mediators of patients in the two groups were observed and analyzed.Additionally，clinical efficacies of the two groups were compared.Results：The venous clinical severity scores of patients in both groups decreased after one month and two months of treatment，and the observation group was superior to the control group in the improvement of varicose veins at the same time point after treatment（P<0.05）.The quality of life scores of patients in both groups increased after one month and two months of treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）.After treatment，blood rheology-related indexes in the two groups were prone to be restored，and the indexes in the observation group were lower than those in the control group P<0.05）.After treatment，serum immunoinflammatory response-related indexes in the two groups were lower than those before treatment，and the decrease in the observation group was less significant than the control group（P<0.05 or P<0.01）.After treatment，the effective rate of the observation group was 93.94%，higher than 75% in the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture and bloodletting combined with Xuefu Zhuyu Decoction have a reliable curative effect on varicose veins of lower extremities，which are worthy of promotion.

Keywords Acupuncture; Xuefu Zhuyu Decoction; Varicose veins of lower extremities; Bloodletting therapy; Combined therapy; Traditional Chinese medicine

中图分类号：R245.31+2;R289.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.018

下肢静脉曲张主要发生在大隐静脉，少数在小隐静脉，分为原发性和继发性，其特点是下肢表浅静脉迂曲扩张，局部成团。下肢静脉曲张的病因主要可分为下肢静脉倒流型以及回流障碍型静脉曲张2大类[1]。由于静脉壁和静脉瓣本身的缺陷，加上患者久站、久坐或进行长时间高强度体力劳动抑或是有导致腹内压增高的疾病，如咳嗽、便秘等都会造成原发性下肢静脉曲张，其发生也与遗传因素相关;继发性下肢静脉曲张主要由下肢深静脉血栓（阻塞血液回流引起静脉壁炎症性改变）、髂总静脉压迫综合征（下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病）等引起[2]。西医治疗方法主要是压迫治疗、药物治疗和手术治疗，大多数患者通过保守治疗能够缓解，但是随着时间推移，患者易复发，不能根治。而手术治疗往往恢复缓慢、出血量较大，并发症较多，且费用相对较高，患者很少选用。在早期阶段，下肢静脉血栓仅表现为下肢酸痛和浅静脉迂曲改变，随着疾病进展，会出现下肢肿胀、色素沉着、皮肤溃疡、甚至有致残的风险，严重危害患者健康，降低患者生命质量。为此，本研究从中医药方面入手，为下肢静脉曲张治疗方案的制定提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2019年12月上海中医药大学附属曙光医院诊治的下肢静脉曲张患者65例作为研究对象，随机分为对照组（n=32）和观察组（n=33）。对照组采用弹力袜加压治疗，观察组采用针刺放血联合血府逐瘀汤进行治疗。对照组患者中男19例，女13例;年龄33～68岁，平均年龄（47.36±8.25）岁;平均病程（14.43±6.52）年;下肢静脉曲张分级：C2级12例，C3级9例，C4级10例，C5级1例。观察组患者中男21例，女12例;年龄32～70岁，平均年龄（46.06±9.57）岁;平均病程（13.93±7.13）年;下肢静脉曲张分级：C2级13例，C3级15例，C4级5例，C5级0例。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究經过医院伦理委员会审查批准（伦理审批号：2021-977-52-01），所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准依据第八版《外科学》[3]和《西医外科学》[4]中有关下肢静脉曲张的诊断标准：1）肉眼可见患肢静脉呈迂曲扩张、聚集为团块状隆起的特点，在站立或活动时更为明显;2）患者经常久站、久坐、重体力劳动、下肢活动少，有腹内压增高史，如反复咳嗽、妊娠、便秘等;3）超声多普勒检查示：大隐静脉迂曲扩张，下肢静脉瓣膜功能不全;4）患者在活动后常感下肢酸胀、疼痛、有沉重感，平躺或抬高患侧肢体后可缓解症状;5）可伴有血栓性静脉炎、色素沉着、出血、溃疡等并发症。临床表现分级，采用国际静脉联盟CEAP静脉疾病分类标准分级，即临床（C，Clinical）、病因（E，Etiology）、解剖部位（A，Anatomy）、病理发病机制（P，Pathology）。分级标准[5]：分为0～6级，从无静脉疾病体征到有静脉疾病和其显著的临床病理改变（包括色素沉着、溃疡等）。

1.3 纳入标准 1）符合上述下肢静脉曲张诊断标准的患者;2）年龄在18～80岁的患者;3）根据上述CEAP静脉分类标准分级，评级为C2及以上的患者;4）认知能力良好的患者;5）自愿参加本研究，并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准在妊娠期或哺乳期间的妇女;2）严重血液病或严重的器官功能障碍、内分泌系统等原发性疾病的患者;3）合并多重耐药菌感染、脓毒血症、恶性肿瘤或其他自身免疫疾病的患者;4）凝血功能障碍、有出血倾向或长期使用抗凝药物的患者;5）拒绝配合或服从性低的患者;6）合并有深静脉血栓患者;7）有精神疾病史，认知障碍的患者;8）实验室细菌培养确诊有皮肤感染者。

1.5 脱落与剔除标准 1）未完成完整治疗者，自动脱落;2）擅用其他药物干扰疗效者，予以剔除;3）治疗过程中患者出现特殊生理变化或者严重不良事件者，应立即中止;4）使治疗无法进行者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组对照组采用治疗型静脉曲张袜加压治疗：为每例患者选择合适的治疗型静脉曲张袜（浙江迈兹袜业有限公司，生产批号：浙械注准20162090075），C2、C3级患者选用压力二级的静脉曲张袜，C4、C5级患者选用压力三级的静脉曲张袜[6]。指导患者静脉曲张袜正确的穿法：每天晨起穿静脉曲张袜之前抬高患肢，保持与心脏水平1～2 min，让静脉淤血尽量回流，在夜晚睡前取下，连续使用8周。

1.6.2 观察组观察组采用针刺放血联合血府逐瘀汤治疗。针刺放血疗法：行针前为患者做好宣教，消除患者的紧张情绪。患者取坐位，充分暴露患侧下肢，在瘀络上方约10 cm处扎止血带，在患侧腿部血管充盈或怒张、结聚成团块状部位做好标记，用聚维酮碘消毒，取出备用状态的三棱针（苏州市吴中区东方针灸器械厂，生产批号：苏械注准20152200332）（规格：大号），快速刺破曲张静脉，深2～5 mm，速进速出，勿按压，即有黑色血液顺针孔流出，“血变而止”[7-8]，根据患者情况选取多个针刺点（4～5个）。注意事项：1）注意无痛针刺手法的运用，速刺疾出，减少患者痛苦;2）出血不畅时，可在点刺部位拔火罐以促血外出;3）待血色变红后自然止血，止血后用75%乙醇棉球擦拭针孔，若有必要，可加压包扎针孔;4）嘱咐患者保持局部清洁，避免感染，24 h内不可洗澡。5）每次治疗放血量以20～30 mL为宜。每周2次，共治疗2个月。

同时加用血府逐瘀汤治疗。参考郭宏雅等[9]和李飞翔等[10]药方：川牛膝15 g、药用桃仁12 g、红花、川芎、当归、生地黄各9 g、赤芍、枳壳、甘草各6 g，桔梗5 g，柴胡3 g。水煎服，取汁350～400 mL，每日1剂，分早晚2次，温热送服，连服8周。随症加减：湿热重者，加黄芩、黄连、芡实等;气虚者，加黄芪、白术、生晒参等。每日1剂，分早晚2次温服，经期停服。2组治疗期间不可食辛辣、生冷食物，并禁用镇静、抗抑郁以及激素类药物，均连续2个月。

1.7 观察指标 1）采用静脉临床严重程度评分表（Venous Clinical Severity Score，VCSS）[11]评估疾病严重程度。在2组患者治疗前、治疗1个月、治疗2个月后进行患者下肢静脉严重程度评分。该量表共包括10项，每项含4个等级评分，即0～3分，总分30分。分数与静脉曲张严重程度成正比。2）采用慢性静脉功能不全问卷（20 Item-chronic Venous Disease Quality-of-life Questionnaire，CIVIQ）评分[12]评估2组患者治疗前、治疗1个月后、治疗2个月后的生命质量。CIVIQ调查表主要包括4个维度，共20个条目，每个问题分5个等级，评为1～5分，总分高于80分为生活满意，分数与生命质量成正比。3）观察血液黏度、红细胞比容、纤维蛋白原和红细胞沉降率等4项血液流变学相关指标。采用全自动血液流变仪在所有患者治疗前、治疗后进行检测。4）血清免疫炎症反应相关指标：分别于治疗前、治疗结束后清晨抽取空腹静脉血5 mL，在室温下用离心机分离血清。离心机转速3 000 r/min、离心半径8 cm、离心10 min分离血清。采用ELISA法检测所有患者血清C反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。使用美国伯腾公司ELX800型酶标仪检测，试剂盒生产厂家：深圳晶美生物工程有限公司，所有操作严格按照说明书进行。

1.8 疗效判定标准临床治疗效果判定参照《临床诊疗指南·外科学分册》[13]中下肢静脉诊断标准并结合患者恢复情况和临床表现进行评定。1）治愈：患肢静脉曲张及肿胀、疼痛不适等临床症状消失，站立或行走时无下肢酸胀疼痛等表现;超声检査结果提示血液循环正常;伴有下肢水肿者水肿消失;伴溃疡者，溃疡愈合;有色素沉着者，皮肤色泽恢复正常。2）显效：下肢静脈曲张改善明显，安静休息时隐于皮下，久站、活动时仍会引发;超声检查显示：返流时间<0.5 s或减少>3 s;水肿程度基本复原;伴有溃疡者，溃疡趋于愈合，溃疡面积缩小≥2/3;色素沉着消失，皮肤色泽趋于正常。3）有效：下肢静脉迂曲扩张，站立或行走时有酸胀不适，但较前改善;超声检查显示：返流时间减少>1 s者;水肿减轻;溃疡面积缩小≥1/3。4）无效：患者下肢静脉曲张、水肿、溃疡、色素沉着依旧明显，活动时酸胀疼痛同治疗前或加重;超声检查显示：返流时间基本无变化。治疗总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.9 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件对相关数据进行分析，计量资料用均数±平均差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、治疗1个月、治疗2个月后VCSS评分比较 2组患者治疗前的VCSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，2组患者治疗1个月、2个月后VCSS评分明显下降（P<0.05）;治疗后，2组相同时间点比较，观察组VCSS评分均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前、治疗1个月、治疗2个月后CIVIQ评分比较治疗前2组患者的CIVIQ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者治疗1个月、2个月后CIVIQ评分较治疗前均上升（P<0.05）;在2组患者治疗1、2个月后，观察组均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者治疗前后血液流变学相关指标比较治疗前，2组患者4项血液流变学指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗后，2组患者血液黏度、红细胞比容、纤维蛋白原及红细胞沉降率均较治疗前降低，且观察组4项指标均低于对照组，2组比较差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表3。

2.4 2组患者血清免疫炎症反应相关指标比较治疗前，2组患者血清免疫炎症反应相关指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗后，2组患者各项血清免疫炎症反应指标水平与治疗前比较均降低，差异均有统计学意义（均P<0.01），且观察组低于对照组，2组比较差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表4。

2.5 2组患者临床疗效比较观察组总有效率93.94%，对照组总有效率75.00%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

静脉曲张是由于血液淤滞、红细胞聚集性强，静脉回流不畅导致静脉壁压力增大，从而导致静脉壁代偿性增厚，结缔组织不断增生附着在静脉壁上，静脉壁受压随之扩张变薄或者增生变厚，形成表浅皮下团状淤阻静脉[3]。这些病变导致静脉回流受阻，使血液淤积在下肢静脉中，下肢静脉压随之升高，含氧量降低，毛细血管通透性增加，从而导致物质交换紊乱，使各种营养物质外渗，造成纤维增生和色素沉着，引发溃疡等多种并发症。下肢静脉曲张在中医学属于“筋瘤”“脉痹”等范畴，本病多由湿、瘀致气血运行不畅、脉络瘀阻，从而引起筋脉过度充盈[14-15]。辨证为气滞血瘀证者，治疗当以活血化瘀、理气散结为主;湿热下注者应清热利湿、活血通络为主;气血两虚者应以益气养血、活血利湿为主。针刺放血疗法可祛除脉中瘀血，理通经络、调节气血、化瘀生新，可有效控制下肢静脉曲张症状，具有减轻静脉功能损害的作用[16]。

血府化瘀汤主治“血瘀证”，有活血化瘀，行气止痛之效[17]。血府逐瘀汤中桃仁活血祛瘀、止咳平喘[18];川牛膝逐瘀、通络、利湿;红花活血通经、散瘀止痛;川芎活血、行气、止痛[19];赤芍清热凉血、散瘀止痛;当归养血活血;生地黄清热凉血、养阴生津;枳壳理气宽中、行滞消胀、升压利尿;桔梗宣散肺气、排脓;柴胡疏散退热、疏肝解郁、升举阳气;甘草片益气和中，解毒，调和诸药。全方共奏补气养阴，散瘀利湿，行气止痛之功[20]。

本研究与传统治疗下肢静脉曲张疗法最大的不同之处在于，在汤药的基础上汲取了针刺放血疗法的优点，可调理体质、疏通经络，治疗心血管疾病，直接针对病灶，疗效更为显著，且与血府化瘀汤相辅相成[21]。针刺放血疗法可改善患者的静脉曲张，便于患者参与日常经济和社会活动，提高患者的生命质量，降低下肢静脉曲张带来的活动耐力不足对日常生活的影响。本研究结果显示，针刺放血疗联合血府化瘀汤治疗下肢静脉曲的效果优于弹力袜加压治疗。穿有压力梯度的弹力袜可以促进静脉血液回流，防止返流。梯度递减压力系统配合小腿肌肉收缩对静脉血管加压，促进下肢静脉血回流，从而改善静脉瓣膜和血管壁所承受的压力[6，22]。但弹力袜不适合老年人、肥胖人，而且下肢绷胀不适感明显，多数人不能坚持每天穿弹力袜，疗效不佳。在本研究中，观察组患者经外用针刺放血与内服血府化瘀汤治疗后，患者的血液流变学指标均显著降低，说明此治疗方案对降低下肢静脉血液黏度，改善下肢血液循环有着极大的作用。本研究中，观察组患者血清炎症介质水平降低明显，效果优于治疗型静脉曲张袜加压治疗，证明了针刺放血疗法联合血府化瘀汤可以有效降低炎症介质对血管内皮的损伤，抑制血小板聚集，减轻血液高凝状态，这与相关研究结果相似[23-24]。传统的外科手术治疗，短期疗效较好，但容易复发且往往伴随有并发症，长期疗效有待考究。有研究表明，中医药的治疗方式可减少治疗下肢静脉曲张过程中的并发症，减少复发率，且疗效稳定[25]。

综上所述，针刺放血配合血府逐瘀汤治疗下肢静脉曲张，可降低下肢静脉曲张严重程度，改善患者生命质量，临床疗效明显优于静脉弹力袜加压治疗，可有效改善血液流变学指标，抑制炎症反应，促进血脉畅通，临床价值显著，且操作简单，安全性高，疗效显著，值得临床推广应用。

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