仝小林院士辨治新型冠状病毒肺炎

杨映映　李青伟　鲍婷婷　宋斌　雷烨　高泽正　沈仕伟　王强　赵林华　仝小林

摘要 2019年末至2020年初，武漢地区暴发新型冠状病毒肺炎，仝小林院士在一线抗疫60余日。在此期间，他提出和制定了诸多学术观点和实践方案：1）创“三维定性”之法，并依此而将武汉新冠疫情定性为“寒湿疫”。2）针对“寒湿疫”早期，制宣肺化湿之法，并依此开具寒湿疫方，对疫情进行早期截断。3）创“武昌模式”高效有序推行寒湿疫方，将防控重心下沉前移至社区。4）针对“寒湿疫”重症期，发现“瘀热入营”是转重之关键病机，并制定了系列治法。5）针对“寒湿疫”恢复期，提出从“虚、毒、瘀”去辨治的临床策略，并依此制定了恢复期通治方。6）从“分期—分证”的角度，结合“治未病”理论，将“寒湿疫”分为“四期十六证”，建立了相对完善的“寒湿疫”辨治体系。

关键词 新型冠状病毒肺炎;中医药;寒湿疫;三维定性;寒湿疫方;辨治体系;仝小林

Syndrome Differentiation and Treatment of COVID-19 by Academician Tong Xiaolin：Origin，Innovation，and Development of “Cold-Dampness Plague” Theory

YANG Yingying1，2，LI Qingwei，BAO Tingting1，2，SONG Bin，LEI Ye，GAO Zezheng，

SHEN Shiwei，WANG Qiang，ZHAO Linhua，TONG Xiaolin

（1 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Beijing University of Chinese

Medicine，Beijing 100029，China; 3 The Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi 563002，China; 4 The

Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712000，China; 5 Human Phenome

Institute，Fudan University，Shanghai 200433，China; 6 Northeast International Hospital，Shenyang 110623，China）

Abstract From the end of 2019 to the beginning of 2020，Wuhan experienced the epidemic of COVID-19，and Academician Tong Xiaolin fought against the epidemic for more than 60 days.During this period，he put forward many academic viewpoints and practical plans，which are listed below. 1）He identified COVID-19 as “cold-dampness plague” based on the “three-dimensional qualitative” method. 2）For the early-stage patients，he formulated the formulas targeting the “cold-dampness plague”（Hanshiyi Formulas for short） by ventilating lung and resolving dampness to cut off the epidemic at an early stage. 3）He created the “Wuchang Pattern” to efficiently carry out Hanshiyi Formulas，and shifted the focus of prevention and control to the communities. 4）For the patients at the critical stage，he discovered that “stagnant heat entering nutrient-blood” was the key pathogenesis of the exacerbation，and formulated a series of treatment methods. 5）For the patients at the convalescent stage，he proposed a clinical strategy of syndrome differentiation and treatment from “deficiency，toxin，and blood stasis”，and formulated a general formula for the recovery period accordingly. 6）From the perspective of “staging-syndrome differentiation”，he divided the “cold-dampness plague” into four stages and 16 syndromes based on the theory of “treating disease before its onset”，and established a complete system of differentiation and treatment of “cold-dampness plague”.

Keywords COVID-19; Traditional Chinese medicine; Cold-dampness plague; Three-dimensional qualitative method; Hanshiyi Formulas; Syndrome differentiation and treatment system; Tong Xiaolin

中图分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.014

2019年末至2020年初，武汉地区暴发新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）。2020年1月24日，中央指导组专家、国家中医药管理局医疗救治组共同组长仝小林院士，抵达江城武汉。至武汉后，仝院士同专家组成员第一时间前往金银潭医院等一线救治医院指导患者救治。在接下来的60多天里，他反复奔波于发热门诊、留观病房、社区卫生服务中心、隔离点、方舱医院等处了解病情、调研对策。仝小林院士通过对大量新冠肺炎患者的切身诊治和证候分析，在国内率先提出武汉新冠疫情属中医“寒湿疫”，认为新冠肺炎以寒湿戾气为病因，早期病位在“三表”（皮表、呼吸道黏膜、消化道黏膜），中后期在太阴肺脾，甚者波及心肝肾，病机演变以伤阳为主线，兼有化热、化燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。基于早期“寒湿疫”之核心病机，他制定了可以通用于新冠肺炎疑似病例及轻型、普通型确诊病例之“通治方”——寒湿疫方，并将中医抗疫与现代科技相结合，创立“武昌模式”进行社区疫情防控，在武汉及周边疫区取得了突出的抗疫防疫成果。

1 “寒湿疫”之“病-因-机-证”体系

1.1 “寒湿疫”的历史沿革 “寒湿疫”者，即为夹杂“秽湿”的一类特殊“寒疫”。关于“寒疫”的记载可追溯至《黄帝内经》时期（张景岳在《类经》中指出《素问·刺法论》中所言之“水疫”即为“寒疫”），王叔和在《伤寒论·伤寒例》中首次提出“寒疫”之名，《伤寒论》是指导辨治“寒疫”的代表性著作。纵观历代古籍文献，其对瘟疫之记载往往详于温而略于寒，更未对“寒疫”进行分类叙述，将“寒湿疫”“寒疠疫”“阴毒疫”等寒性疫病统称为“寒疫”，非比“温疫”体系下有《温疫论》《温热论》《湿热论》等对“温疫”进行分类论述之专著[1]。

关于“寒湿疫”，古人虽未明言其名，但古籍中不乏有关“寒湿疫”的论述和记载，如明·张三锡在《医学六要》中言道：“天久淫雨，湿令流行，民多寒疫。”《重订通俗伤寒论》中言道：“寒疫多发于四五六七四个月。若天时晴少雨多，湿令大行，每多伤寒兼湿之证。”此处所言之“寒疫”显然即为“寒湿疫”。另外，古代亦有神术散、不换金正气散、圣散子方等抗疫名方，这类处方以辛温芳香之性而具散寒、化湿、辟秽之力，故非常适宜于“寒湿疫”之治。昔苏东坡在宋代之黄州（今湖北省黄冈市地域）时疫中用圣散子方活人无数，从圣散子方的组成，以及黄州时疫发生的时间（冬春之交）及地域特征（多水多湿）来看，黄州时疫即为一次典型的“寒湿疫”[2]。由此可知，“寒湿疫”在历史上多有发生，古人对其虽未有系统之辨治体系，但亦不乏有关“寒湿疫”的论述和处方。

1.2 “三维定性”以立“寒湿疫”之名 仝小林院士认为，疫病定性，要在初期;病至中后期，则寒热同归，本源难判。如伤寒病以恶寒、脉浮、头项强痛、体痛等太阳证候而起病，温热病以发热、微恶风寒、无汗或少汗、咳嗽、咽痛、口微渴、舌边尖红苔薄白、脉浮数等卫分证候而起病，其初病证候迥然有别，然伤寒发展至阳明则与温病气分证相似[3-4]。基于此，仝小林院士指出，疫病患者初期的证候特征是疫病定性之重要依据，同时要充分参考疫病发生时的气候环境特征和病原微生物的理化嗜性。因此，初期患者的证候特征、發病时的气候环境特征、病原微生物的理化嗜性（仝院士将其命名为“戾嗜”）为疫病定性之三要素，仝院士将其称为“三维定性”。其中，初期的证候特征是疫病定性的直接依据，后二者则为关键的参考因素。就武汉新冠肺炎疫情而言，其“三维”分别如下：1）新冠肺炎初期患者多表现为恶寒发热、周身酸痛，胸闷憋气、气短、乏力、干咳少痰，脘痞、呕恶、纳差、腹泻、大便黏腻，舌质淡胖、齿痕，舌苔白厚腻或厚腐（或虽有黄苔，但舌质发暗，呈发绀色），脉滑或濡[5]。综合分析以上症状，可以发现该病初期以寒湿郁肺、碍脾、束表为核心证候。2）武汉新冠疫情暴发于冬季（“一九”前后），此期武汉正值多雨（气象资料显示武汉地区2020年1月的降雨量是过去20年同期平均降雨量的4.6倍），阴雨连绵使得武汉湿冷异常。这种气候条件给武汉地区营造了“寒湿”的外部环境特征[5]。3）新冠病毒相对嗜好低温环境。有研究表明，温度和相对湿度的升高会加速新冠病毒的失活，如在相对湿度固定的条件下，温度从24°C上升至35°C时，病毒的半衰期从6.3～18.6 h减少为1.0～8.9 h[6]。新冠病毒的“冷链传播”亦表明新冠病毒对相对寒冷的环境更具有喜嗜性[7-8]。

综合以上因素，仝小林院士以新冠肺炎初期患者寒湿郁肺、碍脾、束表的证候特征为依据，同时参考武汉当时湿冷的气候以及新冠病毒嗜好低温环境的特性，将武汉新冠疫情从中医角度定性为“寒湿疫”。

1.3 “分期-分证”以立“寒湿疫”之“病-期-证”体系 “寒湿伤阳”是“寒湿疫”病情发展的主线，但由于患者体质、用药、地域、气候等因素的差异，使得“寒湿疫”在进展的过程中有诸多变证、兼证。仝小林院士通过对新冠肺炎的全程观察与诊疗，将“寒湿疫”的自然病程分为“郁-闭-脱-虚”四期，同时结合各期患者的证候特征而将每期又分为多个证型[9]。见图1。

“郁”阶段：此期邪在黏膜“三表”或初入肺中，以有表证为辨识要点，以寒湿束表、郁肺、碍脾为主要证候特征，兼有寒湿郁热之象。此时病位较浅，病势尚轻，为散邪之佳机。因此，运用宣肺运脾、解表化湿、兼清郁热之法，及时祛邪外出、阻断病邪深入，是防控“寒湿疫”之关键。

“闭”阶段：此期病邪入里，盘踞肺脏，波及心、肝、肾等，以喘憋为辨识要点。病邪入里，随体质而从化传变，变证丰繁，诸邪胶着，闭阻肺络。究其要者，有寒化、热化两端。寒化者，寒湿邪气与寒湿体质相合，寒湿闭肺、困脾，治宜宣肺运脾、化湿解毒。热化者，寒湿邪气与湿热、燥热、郁热体质相合，或热搏气分，化燥伤阴，甚者气营两燔，治宜清热解毒、凉营润燥;或热蕴阳明，肺壅腑实，治宜宣肺通腑、清热解毒;或湿热弥漫，蕴阻中上二焦，治宜开达膜原、清热化湿。此外，新冠戾气，易入血分致瘀，故不管是寒化还是热化，皆易内生瘀热，瘀热亦可入营、入血。

“脱”阶段：此期病邪深入，邪盛正衰，病势危重，半死半生矣，以喘脱为辨识要点。寒化者，宗气大伤，阳气衰竭，心肺气脱，治宜扶阳固脱;热化者，或内闭外脱，或阴竭阳脱，治宜内解热毒、开窍通闭、益气固脱。

“虚”阶段：此期病邪已退，正气渐复，然尚有未清之余毒、所伤之气阴、残余之痰瘀、紊乱之心神，宜平和用药，形神同调，以冀彻底康复。

1.4 “寒湿疫”与“湿瘟”的鉴别 “湿瘟”者，又名“湿热瘟疫”“湿温疫”等，因湿热疫毒而为病。湿为阴邪，热为阳邪，但整体以“伤阴”为主线。湿邪黏滞，阻滞气机，郁（湿郁、气郁）热内生。内生之郁热与外来之邪热相合为患，再加黏腻之湿浊，使得热势缠绵、如油入面。热邪致病，浅则伤津耗气，深则伤伐营血，甚则内闭包络、生风动血。最终，湿邪阻闭，热邪伤阴，导致阴亏阳闭或阴竭阳脱。“湿瘟”之治，多遵“三焦辨证”，《温疫论》《湿热论》《温病条辨》《温热经纬》等皆为指导其辨治的经典著作[10]。见图2。

“寒湿疫”者，因寒湿疫毒而為病。寒湿均为阴邪，整体以“伤阳”为主线。寒湿者，伤伐阳气;寒性凝滞，湿性黏滞，故二者亦易阻滞气机。若病家素体阳虚，再逢寒湿为患，则阳气更虚、血运不利，阳虚甚者，阳竭而亡;阳气尚可者，则瘀热内生。若病家素为阳热之质，逢寒湿为患，则寒湿伐阳不为主要矛盾，阻滞之性更为突出。寒湿阻滞阳气，则郁热内生;寒湿凝滞血脉，则瘀热内生。完全化热者，则与“湿瘟”无异;不全化热者，则内生之郁热、瘀热亦会波及营血，进而损伤血脉、脏腑（心肝肾等），甚者亦会阴亏阳闭或阴竭阳脱。治疗时，对于阳虚寒化者，可参《伤寒论》之太阴病、少阴病辨治体系，温阳化湿、扶阳固脱;对于完全化热者，可参“湿瘟”之辨治体系;对于“伤阳”与“化热”并举者，则需慎思审辨，此为“寒湿疫”辨治过程中之特色所在。仝小林院士在诊治新冠肺炎时发现，这一特色体现在“寒湿致瘀，瘀热内生，瘀热入营”。

2 “寒湿疫”之辨治要点

2.1 宣肺化湿是“寒湿疫”早期的核心治法

2.1.1 疫病之治，要在初期 疫病之辨，要在初感，故疫病之治，亦以初期为要：寒疫者，遵六经辨证，初期以辛温散寒为要，可用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤之属;温疫者，遵卫气营血辨证，初期以辛凉轻解为要，可用银翘散、桑菊饮之属;温疫夹湿，则为湿瘟（湿热疫），其遵三焦辨治之法，初期以宣肺、清解、化湿为要，可用三仁汤、甘露消毒丹之属;寒疫夹湿，则为寒湿疫，其虽无成熟辨治体系可参，然结合既往疫情（宋代黄州时疫等[11]）及此次新冠疫情，可知其初期治法以宣肺运脾、散寒化湿为要，可用圣散子方、神术散之属。

2.1.2 寒湿疫方，通治初病 武汉发生的新冠肺炎疫情属“寒湿疫”，其治亦以初期为要。寒湿郁肺、碍脾、束表是其早期的主要证候特征和核心病机。因此，以宣肺运脾、散寒化湿、辟秽化浊、解毒通络为治法，逆“机”调“态”是运用中医药治疗早期“寒湿疫”之抓手。基于此，仝小林院士结合麻杏石甘汤、神术散、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、达原饮等名方，依据“态靶因果”组方策略[12]，制订了可以通用于新冠肺炎疑似及轻型、普通型确诊病例的“通治方”——寒湿疫方（武汉抗疫方，1号方），其组成为生麻黄6 g、生石膏15 g、苦杏仁9 g、羌活15 g、葶苈子15 g、贯众15 g、地龙15 g、徐长卿15 g、藿香15 g、佩兰9 g、苍术15 g、茯苓45 g、白术30 g、焦三仙各9 g、厚朴15 g、焦槟榔9 g、煨草果9 g、生姜15 g。该方从“态、靶、因、果”4个层面发挥作用：治“因”调“态”者，用麻黄、羌活、苍术、生姜、草果等温药以散寒;用羌活、藿香、佩兰、苍术、茯苓、白术、厚朴、草果等药以胜湿、化湿、燥湿、利湿。治“靶”者，用麻黄、羌活、杏仁、生石膏、葶苈子等药宣肺解表，以治疗肺系证候及表证;用藿香、佩兰、苍术、生白术、茯苓、厚朴、煨草果、焦槟榔、焦三仙等药开达膜原、健脾和胃，以治疗脾胃相关证候。治“果”者，用贯众、徐长卿、地龙等解毒通络，以预防肺痹、肺衰、肺闭等病证[5]。

2.1.3 武昌模式，高效运行 在疫情集中暴发、没有特效药物和疫苗、医疗资源严重匮乏的危急情况，仝小林院士参考古代中医“大锅熬药、集中发放”的抗疫经验，针对疫情暴发的重灾区——社区，探索建立了以“中医通治方+社区+互联网”为框架的社区防控模式——“武昌模式”，即用中医四诊摸清新冠肺炎的共性规律，找到核心病机，制定中医“通治方”——寒湿疫方，然后向高风险人群统一发放，使防控重心前移至社区;并通过互联网实时传递患者咨询、专家指导、用药反馈等数据[13]。基于此，2020年2月2日，武汉市新冠肺炎防控指挥部医疗救治组发布了《关于在新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗中推荐使用中药协定方的通知》，推行寒湿疫方[14]。自2月3日开始，截至3月2日，该方在武汉发放了72.3万付，救治5万余人次。据武昌区卫健委统计资料显示，从2月3日发药以来，经过14 d的治疗，武昌区新冠肺炎确诊人数出现“断崖式”下降，并维持在低位水平[15]。另外，一项回顾性队列研究表明[16]，寒湿疫方可有效降低新冠肺炎轻型、普通型患者的转重率。在国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（六至八版）》中亦直接推荐用寒湿疫方治疗新冠肺炎之寒湿郁肺证[17]。总之，寒湿疫方通过“武昌模式”的高效有序推行，在武汉及周边疫区取得了突出的抗疫效果，降低了高危人群的确诊率，阻断了轻型、普通型患者的转重率，为医疗系统恢复运转争取了时间。

2.2 瘀热入营是“寒湿疫”转重的关键病机 在“寒湿疫”进展的过程中，仝小林院士发现，因患者体弱、不食、湿冷、恐惧等原因，使机体正气日衰，任邪独侵;或因治不得法，使疫毒邪气郁留体内，进而使病情转重。在转重的过程中，仝小林院士发现“瘀热”的形成是转重之关键。究“瘀热”之源，或因寒湿疫毒阻滞气机、凝滞血脉，瘀热内生;或因素体湿瘀或湿热偏胜，与寒湿疫毒相合，亦可形成“瘀热”。“瘀热”者，热自内生，热在血脉、血络之内，故“瘀热”很容易侵及营分、血分。然“寒湿疫”之“瘀热”乃一类“郁热”，其热势较低，故“瘀热”侵及营血后所表现出的“营分证”亦不同于温热病所表现之“营分证”。

“瘀热入营”者，其具有成瘀、化热、入营三重病理特征：营行脉中，如环无端，故瘀热入营可导致多脏腑、多经脉的广泛损伤;瘀热相搏，胶结难化，可痹阻络脉（肺络、心络等），使病情缠绵难愈;瘀热入营，伤伐营阴，内灼五脏，甚至伤及肝肾之阴，故可见不发热或低热（夜间为甚）等营分证候。因此，瘀热入营，损伤深重且广泛，故瘀热入营是“寒湿疫”转重之关键病机。治疗上，仝小林院士认为，瘀热入营之早期仍以宣肺化湿、兼以活血通络为主;瘀热入营后则应注重凉营化瘀，需重用赤芍、生地黄、藏红花之类，同时用西洋参、北沙参、麦冬、生牡蛎等药以益气养阴[9]。新冠肺炎并不是单纯的呼吸系统疾病，而是一种以内皮细胞受损为核心的复杂性疾病。现代研究逐渐揭示了新冠病毒通过攻击人类血管内皮细胞而致病的机制，认为大部分新冠肺炎患者，尤其是重症患者，其血管内皮细胞的严重损伤会诱发大量的血栓形成、内皮损伤区继发炎症、套叠性血管新生等病理反应，此皆是全身各种器官受损甚至危及生命的主要导火索[18-20]。

2.3 “虚、毒、瘀”是“寒湿疫”恢復期的主要病理因素 通过对大量新冠肺炎恢复期患者的诊疗与观察，仝小林院士发现，亏损之气阴、残留之毒气、继发之痰瘀是此期患者的主要病理因素。基于此，仝院士拟定了可适用于“寒湿疫”恢复期患者之通治方（由黄芪、党参、炒白术、南北沙参、麦冬、知母、丹参、浙贝母、赤芍、桔梗、防风等药物组成）。该方以补中益气汤、六君子汤、沙参麦冬汤为底方以益气养阴、健脾祛湿，同时用防风、桔梗、甘草、知母等药以疏散、清解余毒，用丹参、赤芍、浙贝母、法半夏等药以活血化瘀、化痰软坚。有研究表明，该通治方联合八段锦、穴位贴敷等中医干预手段，可有效改善恢复期患者的临床症状（咳嗽、胸闷等）并降低复阳率[21]。另外，仝院士还组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》，于2月22日由国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室共同印发[22]，以指导“寒湿疫”恢复期患者的康复与治疗。

2.4 “治未病”是贯穿全程的防治理念 在整个辨治过程中，仝小林院士秉持中医“治未病”理论，坚持落实“未病先防、既病防变、瘥后防复”的防治原则，使中医药全面、全程地介入到了新冠疫情的防控中。在早期注重“未病先防”，在中期注重“既病防变”，在恢复期注重“瘥后防复”。多项临床研究证明了仝小林院士运用中医药防控新冠疫情的有效性和科学性：1）以721例轻型、普通型新冠肺炎确诊患者为研究对象进行了一项回顾性队列研究，结果显示寒湿疫方可有效降低轻型、普通型患者的转重率（寒湿疫方组为0.0%，对照组为6.5%）[16]。2）以283例新冠肺炎确诊患者为研究对象进行了一项随机对照试验，结果显示藿香正气滴丸和连花清瘟颗粒可以改善新冠肺炎患者的临床症状、降低抗感染药物的使用率、改善患者预后[23]。3）以662例新冠肺炎重症患者为对象进行了一项回顾性队列研究，结果显示与不应用中药汤剂组比较，应用中药汤剂组患者的死亡风险下降了82.2%[24]。4）以420例康复驿站的新冠肺炎出院患者为研究对象进行了一项观察性研究，结果显示，中医综合干预（包括仝院士所拟之恢复期通治方颗粒、八段锦、穴位贴敷灸、足浴等）可改善恢复期患者咳嗽、胸闷气短、乏力、心悸、失眠、出汗等症状，并降低恢复期患者的复阳率（中医综合干预组为2.8%，对照组为15.8%）[21]。基于以上因、机、证、治多个层面的探讨与实践，仝小林院士团队在“寒湿疫”之“病-期-证”辨治模型的基础上，结合临床实践，对“寒湿疫”辨治模型中的各个证型推荐了适宜方药。见表1。进而建立了相对完善的“寒湿疫”证治体系[9]。

3 小结

在武汉新冠肺炎疫情的防控中，仝小林院士做到了中医药的全面和全程介入。在这个过程中，他提出和制定了诸多创新性的学术观点和实践方案：1）创“三维定性”之法，并依此而将武汉新冠疫情定性为“寒湿疫”。2）针对早期“寒湿疫”，制宣肺化湿之法，并依此而创寒湿疫方，对疫情进行早期截断。3）创“武昌模式”以高效有序推行寒湿疫方，将防控重心下沉前移至社区。4）针对重症期，他发现瘀热入营是“寒湿疫”转重之关键病机，并制定了系列治法。5）针对恢复期，他发现“虚、毒、瘀”是该期患者的主要病理因素，并依此制定了恢复期通治方。6）从“分期-分证”的角度，结合“治未病”理论，将“寒湿疫”分为“四期十六证”，建立了相对完善的“寒湿疫”辨治体系。

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（2021-03-02收稿 本文编辑：吴珊）

基金项目：国家重点研发计划“公共安全风险防控与应急技术装备”重点专项（2020YFC0845000）——新冠肺炎恢复期中医药干预的临床评价研究

作者简介：杨映映（1992.10—），男，博士研究生，医师，研究方向：中医药防治疫病的临床与基础研究，E-mail：wyhcyyy@126.com

通信作者：赵林华（1979.09—），女，博士，研究员，研究方向：中医药防治疫病的临床与基础研究，E-mail：melonzhao@163.com